Клинический пример 2. (КАФС)

Пациентка З., 24 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: Беременность 27-28 недель. Головное предлежание. Преэклампсия. Отягощенный акушерский анамнез.

Из анамнеза - данная беременность – 2-я.

УЗИ - преждевременное созревание плаценты. В связи с нарастанием отечного синдрома и появления белка в моче 20.03 врачом женской консультации больная была направлена в родильный дом для проведения терапии в условиях стационара.

25.03 в 16ч в родильный дом больная пришла самостоятельно. При поступлении – состояние средней степени тяжести. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 88 уд/мин. Голова не болит. Зрение ясное. Носовое дыхание не затруднено, шевеление плода ощущает. Имелись выраженные отеки передней брюшной стенки, верхних конечностей, нижних конечностей, анасарка. Воды не подтекают. Был выставлен диагноз: Беременность 27 недель. Головное предлежание. Преэклампсия средней степени тяжести. Анасарка. Фетоплацентарная недостаточность, компенсированная форма. Отягощенный акушерский анамнез. Была переведена в отделение патологии беременных для обследования и проведения терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови и маточно-плацентарного кровотока в течение 24ч и решения вопроса об экстренном родоразрешении. В анализах при поступлении – Нв – 136 г/л, гематокрит – 40, общий белок – 78,7 г/л, белок в моче – 19,7 г/л.

25.03 в 18ч произошел приступ эклампсии. АД 190/110 мм рт.ст., пульс

– 110 уд/мин, ЧДД – 24/мин. Беременная переведена в палату интенсивной терапии (ПИТ) родильного блока, где была начата подготовка к экстренному родоразрешению. Проведена инфузинная терапия в объеме – 900,0 мл, из которых – 500,0 мл – свежезамороженная плазма (СЗП).

Учитывая тяжесть состояния, продолжена ИВЛ в режиме

гипервентиляции. Была проведена инфузионная терапия, включая СЗП, антиагрегантная, противотромботическая терапия низкомолекулярным гепаринам (НМГ), гипотензивная, седативная, диуретическая, утеротоническая, антибактериальная терапия. Был назначен дексаметазон. За 1 сутки введено 3600,0, из них белков 1200,0. Мочи получено 2270,0.

Осмотрена выездной бригадой реанимации и, учитывая положительную динамику, переведена на самостоятельное дыхание 26.03 в 22ч00. За 2 сутки введено в/в 1944,0 мл, из них белков – 1140,0, мочи выделено – 3100,0. Протеинурия – 0,66 г/л. Почасовой диурез – 50-70 мл/ч. АД – 130/80 мм рт.ст.

С 20ч00 27.03 отмечено нарастание дыхательной недостаточности – одышка, ЧДД -26-28 в мин, в легких – влажные хрипы. Глазное дно - отека сетчатки нет, артерии сужены. В связи с начинающимся альвеолярным отеком легких больная вновь переведена на ИВЛ. Продолжена интенсивная комплексная терапия гестоза, направленная на устранение метаболических нарушений, вводно-электролитных изменений, коррекцию кислотно-щелочного баланса.

28.03 - АД – 130/80 мм рт.ст., пульс – 80-100 уд/мин, ЦВД – 200-250 мм вод. ст., отеки уменьшились, в легких хрипов нет. Проводилась стимуляция кишечника – без эффекта. Подключено лечение ингибиторами протеиназ – гордокс по 100 тыс. ЕД 4 р/сут в течение 4 дней. Заключение ЭКГ: неполная блокада левой ножки пучка Гисса, изменения миокарда. 29.03 в связи с крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой формой гестоза, полиорганной недостаточностью осмотрена выездной бригадой экстренной детоксикации НИИ им. Склифосовского. В связи с развитием дыхательной недостаточности, периферических отеков решено провести ультрафильтрацию с дефицитом жидкости 1,5-2л.

100,0 мл.

31.03 (на 5 сутки) учитывая адекватное самостоятельное дыхание, наличие сознания, стабильных показателей гемодинамики, удовлетворительный диурез, произведена экстубация трахеи. Состояние тяжелое, стабильное, с положительной динамикой. Больная в сознании, контактна, адекватна. Очаговой неврологической симптоматики нет. АД – 120/80 мм рт.ст. ЧСС - 100 в мин, ЧДД – 18 в мин. 1.04 - состояние стабильное, средней степени тяжести. АД 130/80 мм рт.ст., пульс – 84-90, перистальтика отчетливая, диурез адекватный.

В моче – белок – 1,65 г/л, лейкоциты – 5-6, глюкозы нет. О/а крови – Нв - 68 г/л, Нт – 20, лейкоциты – 13,8, тромбоциты – 156 тыс., СОЭ – 60. Биохимия крови – о/белок – 73 г/л, мочевина – 7,4, глюкоза – 4,4, альбумины – 37,0. Гемостазиограмма – АЧТВ – 27 сек, ПИ 75 %, фибриноген – 2,44г/л.

Был проведен скрининг на антифосфолипидные антитела: 1) антитела к кардиолипину Ig M – положительные, Ig G – отрицательные, 2) антитела к фосфатидилсерину - Ig M – слабоположительные, Ig G – отрицательные, 3) антитела к фосфатидилэтаноламину - Ig M – положительные, Ig G – отрицательные, 4) антитела к фосфатидилхолину - Ig M – резкоположительные, Ig G – отрицательные. Циркуляция ВА резко положительная. Обследование на антитела к белкам-кофакторам антифосфолипидных антител показало следующие результаты:

1) антитела к протромбину Ig G – 56,01 Ед/мл (N