МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ

Метаболический алкалоз вызывают рост содержания во внеклеточной жидкости и в жидкой части плазмы крови бикарбонатных анионов и его следствие, одновременное падение в них концентрации протонов.

♦ усиленное образование бикарбонатного аниона в организме;

♦ снижение объема внеклеточной жидкости без уменьшения общего со­держания в организме бикарбонатного аниона.

Необходимое условие сохранения общего содержания бикарбонатного аниона на неизменном уровне - это ненарушенное образование бикарбо­натных анионов почками.

Клинико-патофизиологическая классификация метаболического алка­лоза выделяет два его вида:

♦ метаболический алкалоз, который устраняет внутривенное вливание растворов, содержащих хлорид натрия и хлорид калия;

♦ метаболический алкалоз, не устраняемый такой инфузией.

Метаболический алкалоз первого вида чаще всего выступает следстви­ем обильной рвоты, потерь желудочного содержимого по гастральному зонду или побочного эффекта диуретиков (рис. 6.3). Его характеризует низкая эк­скреция хлоридного аниона, если только на почки не действуют мочегон­ные средства.

Метаболический алкалоз второго вида встречается реже. К нему ведут:

♦ высокая активность минералокортикоидов в циркулирующей крови;

♦ синдром Бартера;

♦ почечная недостаточность при повышенном эндо- или экзогенном поступлении бикарбонатных анионов во внеклеточную жидкость.

При первом виде метаболического алкалоза у больных развивается дефицит ОВнЖ. Одновременно в моче падает содержание С1‘ до уровня более низкого, чем 20 ммоль/л.

Потеря с содержимым желудка одного протона ведет к высвобождению одного бикарбонатного аниона в париетальных клетках желудочного эпи­телия. Для поддержания электронейтральности внутри эпителиоцита би- карбонатный анион уходит из него во внеклеточную жидкость и в жидкую

Рис. 6.3. Ведущее звено патогенеза метаболического алкалоза первого вида

часть плазмы крови, что повышает [НС0₃]. Для поддержания электронейт­ральности внеклеточной жидкости «в обмен» на гидрокарбонатный анион в просвет желудка уходит один анион С1\ Это снижает содержание С1' во внеклеточной жидкости и плазме крови (гипохлоремический алкалоз).

Потери содержимого желудка при частой рвоте и по гастральному зон­ду ведут к снижению содержания во внеклеточной жидкости хлоридного аниона, который в ней замещает бикарбонатный анион. Если при этом не падают объем внеклеточной жидкости и скорость клубочковой фильтрации, то рост [НС0₃ ] обуславливает повышение содержания бикарбонатного ани­она в ультрафильтрате почечных клубочков. При этом секреция протонов в просвет канальцев проксимальных сегментов нефрона не возрастает, так как еще не действуют ее стимулы - дефицит ОВнЖ и снижение во внекле­точной жидкости содержания калия и хлоридного аниона. В результате низ­кой относительно содержания НС0₃' в ультрафильтрате секреции протонов в проксимальных сегментах нефрона часть бикарбонатных анионов остает­ся в просвете канальцев и увлекает за собой в состав конечной мочи катио­ны натрия. Поэтому у больных с потерями содержимого желудка еще до появления признаков дефицита ОВнЖ и гиповолемии фиксируют высокое содержание натрия в конечной моче.

По мере увеличения потерь кислого содержимого из желудка растут [НС0₃ ] и ренальная экскреция натрия. К потерям натрия присоединяются потери калия как следствие роста секреции альдостерона в ответ уже на развившиеся дефицит ОВнЖ (следствие снижения содержания в организме натрия) и падение объемной скорости кровотока в почках.

При таком происхождении метаболического алкалоза общее содержа­ние натрия в организме снижают как повышенная ренальная экскреция Ыа⁺, так и потери натрия вместе с содержимым желудка. Возрастающие потери натрия постепенно приводят к значительному дефициту ОВнЖ, который ограничивает выделение бикарбонатного аниона с мочой.

Мочегонные средства вызывают метаболический алкалоз прежде всего через сужение внеклеточного жидкостного сектора. Дело в том, что диурети­ки вызывают потери катиона натрия и хлоридного аниона, не увеличивая эк­скрецию НС0₃'. Потери натрия снижают ОВнЖ при неизменном общем со­держании в нём бикарбонатного аниона. В результате растет [НС0₃] и развивается метаболический алкалоз. Кроме того, дефицит ОВнЖ через сни­жение объема плазмы крови уменьшает скорость клубочковой фильтрации. Падение скорости клубочковой фильтрации обуславливает неэффективность защитной реакции выделения НС0₃' с мочой в ответ на рост [НС0₃ ].

Гипокалиемия как побочный эффект диуретиков усиливает образова­ние бикарбонатного аниона почками.

Повышенный диурез как побочный эффект диуретиков вызывает дефи­цит объемов внеклеточной жидкости и плазмы крови. Это служит причи­ной усиленной секреции минералкортикоидов. Рост содержания минерал­кортикоидов в крови увеличивает секрецию протонов в просвет канальцев нефрона. Это способствует росту во внутренней среде бикарбонатных ани­онов, образованных почками.

Если концентрации в моче Иа⁺ и С1* определяют во время продолжаю­щегося действия диуретиков, то они больше, чем 20 ммоль/л. В другой мо­мент они ниже этого уровня, как и при гипохлоремическом алкалозе вслед­ствие потерь содержимого желудка.

У некоторых больных внеклеточная жидкость может содержать экзо­генные анионы (в результате приема или введения антибиотиков и т.д.), которые попадают в состав ультрафильтрата, но не реабсорбируются из просвета канальцев.

При хронической дыхательной недостаточности задержка во внутренней среде бикарбонатного аниона почками компенсирует респираторный ацидоз. При этом бикарбонатный анион в составе конечной мочи замещается на хло- ридный. Представим, что у пациента после устранения гипокапнии есть де­фицит ОВнЖ. Мы уже знаем, что дефицит ОВнЖ сам по себе служит причи­ной метаболического алкалоза. Кроме того, в данной ситуации он препятствует выведению из внеклеточной жидкости с мочой бикарбонатных анионов, ко­торые были задержаны во внутренней среде во время гиперкапнии. Все это приводит к постгиперкапническому метаболическому алкалозу. Следует за­метить, что длительной гиперкапнии часто сопутствуют критические состоя­ния, вызывающие обезвоживание и дефицит ОВнЖ.

Метаболический алкалоз, который не устраняет внутривенная инфу- зия изоосмолялъных относительно внеклеточной жидкости растворов, характеризуют:

♦ снижение концентрации хлоридного аниона в моче до уровня мень­шего, чем 20 ммоль/л;

♦ повышенный или нормальный ОВнЖ у большинства больных;

♦ обычно сопутствующая метаболическому алкалозу данного генеза артериальная гипертензия.

Необходимое условие развития метаболического алкалоза второго вида при любой его этиологии - это поступление катиона натрия и хлоридного аниона по канальцам в собирательные протоки коркового слоя почки при действии на эти сегменты нефрона повышенной концентрации минерал- кортикоидов в циркулирующей крови.

Рост активности минералкортикоидов в циркулирующей крови обуслав­ливают:

♦ активация ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма в ответ на дефицит ОВнЖ;

♦ избыточная секреция альдостерона при гиперплазии или аденоме над­почечников;

♦ опухоль гипофиза как причина патологически интенсивной секреции адренокортикотропного гормона, которая увеличивает содержание в

циркулирующей крови кортизола, обладающего свойствами минерал- кортикоида.

При реноваскулярной артериальной гипертензии и ренинпродуцирую- щих опухолях почек рост концентрации альдостерона в крови вторичен по отношению к высокой активности в ней ренина.

Ятрогенный метаболический алкалоз второго вида обусловлен действи­ем лекарств, обладающих свойствами минералкортикоидов.

До сих пор неясным остается патогенез метаболического алкалоза вто­рого вида, связанного с дефицитом в организме магния.

При синдроме Бартера, этиология и патогенез которого также остаются неясными, артериальной гипертензии нет, а ОВнЖ снижен, что проявляет себя ортостатической артериальной гипотензией и другими признаками гиповолемии. Кроме того, у больных с этим синдромом выявляют рост экс­креции натрия с мочой, метаболический алкалоз и гипокалиемию.

Исторический интерес представляет метаболический алкалоз, вызван­ный обильным употреблением в пищу молочных продуктов как причина роста содержания во внеклеточной жидкости бикарбонатного аниона у па­циентов с низкой скоростью клубочковой фильтрации.

У больных с метаболическим алкалозом первого вида его устраняет вос­становление объема внеклеточной жидкости внутривенным вливанием изо- осмоляльных растворов. Во-первых, такая инфузия восстанавливает массу внеклеточной жидкости, дефицит которой служит стимулом для активации ренин-ангиотензин-альдостероновош механизма как причины метаболичес­кого алкалоза. Устранение дефицита ОВнЖ увеличивает скорость клубоч­ковой фильтрации, что усиливает бикарбонатурию, компенсирующую ме­таболический алкалоз. Коррекция дефицита в организме калия нормализует кислотно-основное состояние только в тех редких случаях, когда гипокалие- мия представляет собой ведущую причину метаболического алкалоза. При такой гипокалиемии содержание К⁺ в плазме крови меньше чем 2,4 ммоль/л.

Если причиной вторичного альдостеронизма и низкой скорости клубоч­ковой фильтрации, вызывающих метаболический алкалоз, является застой­ная сердечная недостаточность, инфузию изоосмоляльных растворов нельзя признать патогенетически обоснованным способом коррекции метаболичес­кого алкалоза. У таких больных, кроме кардиотропной фармакотерапии и других лечебных воздействий, направленных на усиление насосной функции сердца, при гипокалиемии метаболический алкалоз может устранить внут­ривенное вливание растворов калия хлорида. Инфузия растворов калия хло­рида устраняет гипокалиемию, которая снижает скорость клубочковой филь­трации и увеличивает образование почками бикарбонатных анионов.

Если метаболический алкалоз второго вида развивается у больных с почечной недостаточностью, как это бывает при реноваскулярной артери­альной гипертензии, то концентрация протонов во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы крови падает до уровня более низкого чем 20 нмоль/л при pH больше 7,7. Такое значительное возрастание pH связано с неэффек­тивностью при низкой скорости клубочковой фильтрации бикарбонатурии как компенсаторной реакции в ответ на метаболический алкалоз. Метабо­лический алкалоз такой степени служит показанием к внутривенному вли­ванию растворов соляной кислоты или хлорида аммония. Если таким боль­ным проводят гемодиализ, то в растворе для гемодиализа снижают содержание бикарбонатных и ацетатных анионов для уменьшения [НС0₃‘]. Если у больного выявляют избыточную секрецию альдостерона как причи­ну метаболического алкалоза второго вида, то применение лекарственных средств, блокирующих реабсорбцию натрия в собирательных канальцах (амилорид и др.) или антагонистов альдостерона выступает патогенетичес­ким средством коррекции нарушений кислотно-основного состояния.

Следует заметить, что все перечисленные способы коррекции метабо­лического алкалоза не ориентированы на этиологический фактор болезней и патологических состояний, вызывающих метаболический алкалоз. Так, при внутрибрюшном абсцессе как причине высокой кишечной непроходи­мости, частой рвоты и метаболического алкалоза, нормального кислотно­основного состояния часто не восстановить без лапаротомии с целью ради­кальной санации очага гнойной инфекции.