ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ В АМБУЛАТОРНО­ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

В настоящее время благодаря появлению высокоэффективных анти­бактериальных препаратов достигнуты значительные успехи в лечении пневмоний (П). При этом особое внимание уделяется разработке подходов в диагностике и лечению П в условиях стационара, когда в распоряжении врача имеется широкий спектр диагностических методов и врачи могут коллегиально решать сложные лечебно-диагностические проблемы, кото­рые ставит перед ними практическая работа.

таны и подходы к тактике лечения больных П в домашних условиях под наблюдением участковых врачей, тем более что многие рекомендации, дающиеся на страницах большого числа руководств, адаптированы лишь к стационарным условиям ведения этих пациентов. Все это и определяет те объективные и субъективные трудности, с которыми сталкивается каждый врач поликлиники при лечении больных П. В рамках настоящей статьи обсуждаются основные подходы к диагностике и лечению П в поликлини­ческих условиях.

В настоящее время оправданным является выделение отдельных кли­нико-патогенетических групп П, в каждой из которых обсуждаются кон­кретные и достаточно лаконичные перечни характерных возбудителей: негоспитальные (распространенные) П, внутригоспитальные П (нозоко­миальные), П у лиц с иммунодефицитными состояниями, П на фоне раз­личных заболеваний внутренних органов (хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет и др.) и аспирационные пневмонии.

При негоспитальных, или распространенных (community-acquird pneu­monia) П, возникающих в здоровых популяциях людей в обычных для них условиях жизни, ведущими возбудителями в этиологии являются Str. pneumonie, Н. influencia, Str. viridans, Мус. pneumoniae, Chi. pneumoniae, Leg. pneumoniae и dp.

Для больных с различными заболеваниями внутренних органов харак­терны П, вызываемые стафилококками (при сахарном диабете) и гемо­фильной палочкой (хронические неспецифические заболевания легких).

При П у лиц с иммунодефицитными состояниями наряду с выше пере­числениями возбудителями, вызывающими воспаления легких при нозо­комиальных пневмониях, могут встречаться воспалительные поражения легких, вызываемые оппортунистическими инфекциями (Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex и др.) и грибами.

При аспирационных П ведущее значений наряду с грамотрицательны- ми бактериями принадлежит и анаэробным микроорганизмам.

В своей практической работе врачам поликлиник и амбулаторий по­стоянно приходится сталкиваться преимущественно с внегоспитальными П и пневмониями, развивающимися у лиц различными заболеваниями, что необходимо учитывать при выработке тактики ведения больного.

Вместе с тем своевременная диагностика П в амбулаторно-поли­клиническом звене все еще в первую очередь строится на обязательном полноценном обследовании врачом-терапевтом лиц, переносящих ОРВИ. В этой связи важнейшее значение принадлежит изучению жалоб, анамнеза и полному физическому обследованию. При анализе жалоб больного и клини­ческого течения особое внимание необходимо уделить наличию симптомов, свидетельствующих о воспалительном поражении респираторных отделов 48

легких и плевры: кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, особенно с примесью крови, болей в грудной клетке, а также наличия второй” лихо­радочной волны или длительной (более 5 дней) лихорадочной реакции. При этом особое значение в диагностике П приобретают физические методы исследования - выявление локального укорочения перкуторного звука или выслушивание над ограниченным участком измененного дыхания, влажных или сухих хрипов, крепитации (безусловно, необходимо во всех случаях проводить сравнительную перкуссию и аускультацию над симметричными участками с обеих сторон над всеми долями и сегментами легких).

При подозрении на наличие П, а также при длительности лихорадки более 5 дней у больного, переносящего ОРВИ, показано обязательное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Последнее и в условиях поликлиники не должно ограничиваться лишь рентгеноскопией, обязательно проведение рентгенографии или крупнокадровой флюоро­графии по крайней мере в двух проекциях (прямой и боковой). Обнаруже­ние пневмонической инфильтрации, а в ряде случаев и локального усиле­ния легочного рисунка свидетельствует о развитии пневмонии (при ло­кальном усилении легочного рисунка и наличии характерной симптомати­ки надо думать о разрешающейся пневмонии). В сложных в диагностиче­ском плане случаях приходится прибегать и к исследованию общего ана­лиза крови - наличие лейкоцитоза, нейтрофильный его характер, ускоре­ние СОЭ - все это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. По современным требованиям, диагностика П подразумевает и проведе­ние обязательной этиологической идентификации природы процесса, что на современном этапе невозможно при лечении больного в условиях го­родских поликлиник.

Больные с П нетрудоспособны, при этом большая часть их в случае внебольничных (распространенных) П может лечиться амбулаторно под динамическим наблюдением терапевта поликлиники. Последний должен регулярно наблюдать больного, а в течение первой недели болезни осуще­ствлять ежедневные осмотры. Обязательным является госпитализация в терапевтические отделения стационаров больных с крупозной П, при до­левом объеме поражения легочной ткани, при выраженных явлениях ин­токсикации, кровохарканье, а также при подозрении на развитие осложне­ния, а также при вторичном характере развития П у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Подлежат также госпитализации одинокие лица при отсутствии проведения полноценного ухода и лечения в амбула­торных условиях (проживающие в общежитиях и т.п.).

Основным направлением лечения П является ранняя и адекватная предполагаемому возбудителю антибактериальная терапия как по самому препарату, так и по дозе, при которой достигается минимальная пороговая его концентрация, способу применения и длительности использования.

Таблица 8

Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков при лечении пневмоний в амбулаторно-поликлинических условиях

При проведении антибактериальной терапии следует учитывать суще­ствующие синергические и антагонистические взаимоотношения между различными антибактериальными препаратами. К настоящему времени достаточно широко используются антибактериальные препараты, пред­ставляющие собой ряд лекарственных сре-ѵів, обладающих синергиче­ским взаимоотношением по отношению друг к другу.

Эффективность лечения П в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии забо­левания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор 51

антибактериальных препаратов, высоко эффективных при самой разнооб­разной этиологии П. В связи с отсутствием возможности идентификации возбудителя в поликлинических условиях врач вынужден подбирать нуж­ное антибактериальное средство вслепую и эмпирически.

В этой связи необходимо:

1) учитывать структуру бактериальных агентов, наиболее часто встре­чающихся в той или иной группе больных П. Так, если при П, возникаю­щих у практически здоровых лиц во внегоспитальных условиях, основное значение в этиологической структуре принадлежит пневмококкам, стреп­тококкам и палочкам инфлюэнции (80-90%), то при пневмониях у боль­ных с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, у больных с иммунодефицитами этиология процесса иная - основное значение при­надлежит грамотрицательным микроорганизмам и стафилококкам, и на этом необходимо строить выбор рациональной начальной антибактери­альной терапии;

2) анализировать клинико-рентгенологические особенности возникно­вения и развития П исходя из того, что для подавляющего числа “непневмококковых” пневмоний, в первую очередь вызываемых условно- патогенными микроорганизмами, характерны особенности клинического течения заболевания, позволяющие уже на основе их учета довольно четко сказать об этиологической сущности воспаления легких;

3) выделять отдельные группы риска, в которых могут развиваться П определенной этиологии.

Предпочтение при амбулаторной терапии П оказывается антибиоти­кам, применяемым перорально. В ряде случаев оправданным является альтернативное (по крайней мере в первые 3-5 дней лечения) применение и парентерально вводимых антибактериальных препаратов (не чаще 2 раз в день). При развитии П у до того здоровых лиц наиболее эффективным является использование макролидов, особенно современных их генераций (сумамед, ровамицин). Ценным преимуществом сумамеда, что было пока­зано практической работой, является эффективность 3-дневного курса применения данного препарата: 500 мг в первый день и по 250 мг на вто-

рой и третий дни. Особенностью фармакодинамики сумамеда является то, что он на длительное время, существенно превышающее дни приема, коммулируется в легочной ткани. Макролиды при лечении амбулаторных пневмоний имеют преимущество, поскольку наряду с возможностью их перорального применения они высокоэффективны по отношению к возбу­дителям (пневмококк, микоплазма, хламидия и др.), которые наиболее часто и вызывают внебольничные пневмонии. Оправданным также в слу­чаях “домашних” пневмоний считается применение цефалоспоринов (зин­нат, цедекс, верцеф, цеклор, кефлекс и др.), а также клиндамицина (дала- цин Д). Применение же тетрациклиновых препаратов, аминогликозидов и сульфаниламидных препаратов в лечении распространенных пневмоний неоправданно.

При развитии П у больного, страдающего хроническим неспецифиче­ским заболеванием легких, а в структуре этиологических агентов в этих случаях превалирует гемофильная палочка, препаратами выбора являются ампициллин и содержащие его препараты (амоксициллин, аугментин), макролиды новых генераций (сумамед, ровамицин) или клиндамицин.

В тех же случаях, когда П развивается у больного, страдающего сахар­ным диабетом, у больного на фоне эпидемии гриппа, а в этих случаях достаточно часта возможность стафилококковой природы П, препаратами выбора являются цефалоспорины или фторхинолоновые препараты.

При развитии пневмонии у человека, злоупотребляющего алкоголем, ввиду опасности развития П, вызванной клебсиеллой, обязательно вклю­чение в план антибактериальной терапии цефалоспоринов 2-3-го поколе­ния (зиннат, цедекс) или фторхинолонов (таривид, занозин, цифран, пеф- лоцин и др.).

В ряде случаев участковым терапевтам приходится лечить на дому П у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе и опухолевыми. В этих сложных ситуациях показанным является начало терапии с цефалоспоринов, в том числе и в виде парентерально вводимых форм. Практика показывает, что оправданным является начи­нать терапию цефуроксимом с парентеральной формы (зинацеф) с пере­ходом через 2-3 дня на пероральную форму (зиннат). Хорошо зарекомен­довал себя в этих ситуациях цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф) в виде однократных внутримышечных инъекций по 1,0 г в сутки.

В процессе лечения антибактериальными препаратами осуществляется клинико-рентгенологическое наблюдение за состоянием больного и тече­нием заболевания в целях оценки адекватности проводимой терапии. В случае снижения температуры тела на 3-й день лечения и отсутствия кли­нико-рентгенологических признаков прогрессирования легочного процес­са в виде распространения легочной инфильтрации изначально назначен- 53

ная антибактериальная терапия продолжается. В противном случае в пер­вую очередь правомочен вопрос о смене применяемого антибиотика. При этом врачу необходимо вновь проанализировать течение заболевания и в соответствии с этим осуществить коррекцию антибактериального лечения путем применения препаратов более широкого спектра действия, в первую очередь воздействующих на стафилококки и грамотрицательные микроор­ганизмы (провести замену препарата из группы пенициллина на цефалос­порины или фторхинолоны). В этих же случаях необходимо поставить вопрос о целесообразности госпитализации больного в стационар. В сред­нем антибактериальная терапия обычно продолжается до 3-го дня нор­мальной температуры (в среднем 7-10 дней).

Наряду с антибактериальной терапией больному пневмонией обяза­тельно проводятся и другие направления лечения. Обязательным является применение отхаркивающих препаратов, улучшающих дренажную функ­цию бронхов. При этом предпочтение следует оказывать препаратам с муколитическим действием - амброксол, мукодин, бромгексин, бронхи- кум и др. При наличии клинических и инструментальных признаков брон­хообструктивного синдрома целесообразно назначать бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием - атровент или беродуал.

При снижении температуры до субфебрильной и отсутствии наруше­ний гемодинамики как можно раньше назначается лечебная дыхательная гимнастика с акцентом на использование методов постурального дренажа в зависимости от локализации воспалительного очага.

В целях скорейшего разрешения пневмонической инфильтрации оп­равдано также (при наличии противопоказаний со стороны органов желу­дочно-кишечного тракта) применение нестероидных противовоспалитель­ных препаратов, которые целесообразно назначать по окончании курса антибактериальной терапии.

По окончании лечения П обязательно клинико-рентгенологическое подтверждение полного рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани. В последующем в установленном порядке проводится динамическое наблюдение за переболевшими.

1.4.