Лечение внебольничной пневмонии

должно начинаться, прежде всего, с решения вопроса о

правильной организационной тактике. Основная часть пациентов может и должна лечиться дома при

условии ежедневного наблюдения участкового или семейного врача.

Показаниями для госпитализации служат тяжелое течение пневмонии, критерии которого

приведены выше возраст старше 60 лет, хронические сопутствующие заболевания с нарушением функции

(хронические обструктивные болезни легких с явлениями дыхательной, хроническая сердечная

недостаточность, болезни печёнки почек в стадии декомпенсации). Кроме того, возможна госпитализация

пациентов по социальным показаниям, в том случае если у врача нет уверенности в соблюдении пациентом

правильного режима лечения в домашних условиях по материальным и иным соображениям.

Прогноз в лечении больного пневмонией определяется, прежде всего, успешным выбором

антибактериальных препаратов. В большинстве случаев лечение приходится начинать без определения

вида возбудителя, которое требует определенного времени, тогда как терапия должна проводиться уже с

первых дней установки диагноза. Какие же наиболее распространенные ошибки в лечении вне больничной

пневмонии допускаются докторами? Прежде всего, это назначение гентамицина и Ко-тримоксазола

(бисептол). Данные препараты практически неэффективны в отношении пневмококка и гемофильной

палочки, а именно эти микроорганизмы и вызывают пневмонию в большинстве случаев. Кроме того,

проводится необоснованно частая смена антибиотиков.

Как уже отмечалось, исходно здоровые или молодые пациенты могут лечиться на дому. Как

правило, возбудителем пневмонии в этих случаях служит пневмококк, поэтому препаратом выбора служат

акролиды или амоксициллин (0,5-1,0 г 3 раза в сутки). Среди первых следует выделить мидекамицин 0,4 г

трижды в день, азитромицин назначаемый по 0,25 г/сутки в течение 3 дней, кларитромицин (Фромилид,

«KRKA») 0,5 г 2 раза в сутки.

тетрациклинового ряда (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки). Если возбудителем служит гемофильная

палочка, то более эффективны респираторные фтор-хинолоны. Это такие препараты, как левофлоксацин

0,5 г в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки. При этом все препараты назначаются в пероральной форме.

При нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями лечение

лучше начинать с пенициллиновых препаратов с добавлением ингибиторов лактамаз, так как к обычным

пешшиллинам современная флора в значительной степени резистентна. Наиболее распространен

40

амоксициллин/клавунат (0,625 г 3 раза в сутки). Применяются также цефалоспорины второго поколения

(цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки) или уже упоминавшиеся респираторные фторхинолоны (при наличии

грамотрица-тельной флоры).

В любом случае, нетяжелая пневмония лечиться только одним антибактериальным препаратом,

подключение второго антибиотика целесообразно лишь при наличии осложнений.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии проводится в терапевтическом или

пульмонологическом отделении, независимо от возраста больного. В этих случаях целесообразна

комбинированная антибактериальная терапия. Больным назначают цефалоспорины II или III поколения

парентерально. Это цефтриаксон в дозе 1-2 г в сутки, цефотаксим (1-2 г 2-3 раза в сутки). Вторая группа

базисных препаратов это респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки,

моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки). Дополнительно назначают макролиды перорально или парентерально

(эритромицин 0,5-1,0 г 4 раза в сутки; кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки; спирамицин 1,5 млн. ед. 3 раза в

сутки).

Вопрос о замене антибиотика возникает при отсутствии клинического эффекта в течение 2-3

суток, что свидетельствует о резистентной флоре, а также развитии побочных реакций, в том числе и

аллергических.

Антибактериальная терапия должна проводиться длительное время, однако нет необходимости

добиваться полного исчезновения всех симптомов, а особенно восстановления лабораторных показателей.

Отменить антибиотик можно при нормализации температуры, уменьшения кашля и количества мокроты, а

также исчезновении объективных и рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани. Такие

остаточные явления, как усиление легочного рисунка, сохранение ускоренного СОЭ, не превышающего 30

мм/час, незначительный лейкоцитоз не являются показаниями для продолжения антибиотикотерапии.

Средний срок длительности антибактериального лечения составляет 7-10 дней, хотя в ряде случаев он

может достигать двух недель.

Все другие лечебные мероприятия, которые до сих пор еще иногда применяются во врачебной

практике, не имеют серьезной доказательной базы. Вместе с тем, следует отметить, что в ряде

исследований было показано, что антибактериальная терапия может приводить к снижению витаминной

обеспеченности организма. Поэтому пероральный прием витаминов реконвалесцентами может быть

оправдан. Несмотря на отсутствие доказательной базы в ряде случаев, субъективное состояние пациентов

улучшается при физиотерапевтических пособиях. Отхаркивающие средства также существенно не влияют

на прогноз заболевания и показаны лишь при трудноотделяемой мокроте.