Лечение пневмоний

Больные с пневмонией нетрудоспособны, при этом большая часть слу­чаев внебольничных (распространенных) пневмоний может лечиться ам­булаторно под динамическим наблюдением терапевта поликлиники.

Обязательным является госпитализация в терапевтические отделения стационаров больных с крупозной пневмонией, при долевом объеме по­ражения легочной ткани, при выраженных явлениях интоксикации, крово­харканьи, а также при подозрении на развитие осложнения, а также при вторичном характере развития пневмонии. Подлежат также госпитализа­ции одинокие лица или при отсутствии невозможности проведения полно­ценного ухода и лечения в амбулаторных условиях.

Больные пневмонией с явлениями коллапса или инфекционно­токсического шока, отека легких и острой дыхательной недостаточности госпитализируются непосредственно в отделение интенсивной терапии ц. реанимации.

Направлению в специализированные пульмонологические отделения подлежат больные со стафилококковой деструкцией легких, больные с абсцедирующей пневмонией, а также больные с пневмонией, возникшей на фоне иммуносупрессивного заболевания.

Основными принципами лечения пневмоний являются:

- активное и раннее воздействие на возбудитель (возбудители) путем применения рациональной антибактериальной терапии;

- проведение противовоспалительного лечения, направленного на рас­сасывание воспалительных изменений в легочной ткани путем комплекс­ного применения физиотерапевтического лечения и нестероидных проти­вовоспалительных препаратов;

- ликвидация токсемии;

- коррекция нарушений функции органов и систем, которые привели к развитию пневмонии (в первую очередь при вторичном характере пнев­монии);

- лечение нарушенных функций легких и других систем (реабили­тация).

6.1.

Антибактериальная терапия при пневмонии должна быть ранней и аде­кватной по дозе, при которой достигается минимальная пороговая концен­трация препарата, способу применения и длительности использования, а так же корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя к лекарственному средству.

6.1.1. Общие принципы выбора и проведения антибактериальной те­рапии. Эффективность антибактериальной терапии в первую очередь за­висит от чувствительности инфекционного агента, вызвавшего пневмо­нию, к антимикробному агенту. При этом эффект применения антибакте­риальных препаратов, назначаемых в среднетерапевтических дозах (табл. 4), не возрастает даже при значительном увеличении дозы вводимого антибиотика, кроме одной клинической формы - при наличии у больного стафилококковой пневмонии, сопровождающейся продукцией микробами пенициллиназы, возможно путем значительного увеличения дозы вводи­мого пенициллина (60-100 млн. ед. в сутки) преодолеть пенициллинорези­стентность возбудителя.

При проведении антибактериальной терапии следует учитывать суще­ствующие синергические и антагонистические взаимоотношения между различными антибактериальными препаратами. К настоящему времени достаточно широко используются антибактериальные препараты, пред­ставляющие из себя ряд лекарственных средств, обладающих синергиче­ским взаимоотношением по отношении друг к другу. Примерами этого являются бисептол или бактрим (сульфаметокса-зол + триметоприм), су- лациллин (ампициллин + сульбактам) и аугментин (амоксициллин + ква- лулановая кислота). Вместе с тем, надо учитывать, что одни антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.) обладают бактерицидным действием по отношению к микроорганизмам, находящихся лишь в фазе роста и способных к делению, в то время как другие бактериостатические препараты (сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин, эритромицин и др.) прекращают рост микроорганизмов, тем самым исключают возможность действия на покоящиеся микроорганизмы выше перечисленных бактериоцидных препаратов.

6.1.2. Выбор антибактериального препарата. Эффективность лечения П в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор разнообразных антибактериаль­ных препаратов, высоко эффективных при самой разнообразной этиоло­гии пневмонии (табл. 5). В связи с этим проведение этиотропной терапии у больных с пневмонией при идентификации возбудителя, а тем более при определении антибиотикограммы, не представляет особой сложности. Однако лабораторная идентификация возбудителя, как правило, не воз­можна на ранних фазах развития заболевания, в связи с чем врач вынуж­ден подбирать нужное антибактериальное средство вслепую и эмпириче­ски. В этой связи необходимо:

- учитывать структуру бактериальных агентов, наиболее часто встречающихся в той или иной группе больных пневмонией. Так, если при пневмониях, возникающих во внегоспитальных условиях, основное значе­ние в этиологической структуре принадлежит пневмококкам, стрептокок­кам и палочкам инфлюенции (80-90%), то при "внутригоспитальных” пневмониях, пневмониях у больных с иммунодефицитами - грамотрица- тельным микроорганизмам и стафилококкам, и на этом необходимо стро­ить выбор рациональной начальной антибактериальной терапии;

- анализировать клинико-рентгенологические особенности воз­никновения и развития ОП, исходя из того, что для подавляющего числа ’’непневмококковых" пневмоний, в первую очередь вызываемых условно патогененными микроорганизмами, характерны особенности клиническо-

го течения заболевания, позволяющие уже на основе их учета довольно четко высказаться об этиологической сущности воспаления легких;

- выделять отдельные группы риска, в которых могут развиваться пневмонии определенной этиологии. Так, фридлендеровская пневмония обычно возникает у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, стафи­лококковая пневмония, как правило, развивается после перенесенного гриппа, пневмония, вызванная гемофильной палочкой, у страдающих хроническим бронхитом, а при развитии пневмонии у больного, находя­щегося на лечении в стационаре, вероятным возбудителем является ки­шечная или синегнойная палочка, а также стафилококк.

Важным для ориентации в возможной этиологической характеристике пневмонии являются результаты микроскопии окрашенного по Граму мазка мокроты больного пневмонией, которые позволяют уже в первые часы после поступления в стационар дифференцировать грамположитель- ную и грамотрицательную флору и выбрать рациональную антибактери­альную терапию. Бактериоскопия мокроты дает возможность определить и морфологию ряда возбудителей пневмонии. Так, стафилококки при микроскопии мокроты представляют из себя грамположительные кокки, лежащие в виде грозди винограда.

6.1.3. Лечение внебольничных пневмоний. При развитии пневмонии у здоровых лиц без серьезных сопутствующих заболеваний они , как прави­ло, вызываются пневмококками или стрептококками. Именно в связи с этим препаратом выбора пока еще(это в первую очередь связано с его доступностью для широкого круга стационаров) является пенициллин, который обычно применяется по 300-500 тыс. ед. внутримышечно 6 раз в день. При наличии непереносимости к пенициллину альтернативным пре­паратов является эритромицин, применяемый по 0,3-0,5 г 4 раза в день внутрь или макролиды нового поколения - сумамед (азитромицин), рова- мицин (спирамицин) илй рулид (роксит-ромицин). Практически важным является то, что макролиды, особенно последней генерации, высокоэф­фективны и при пневмониях, вызванных микоплазмами и хламидиями, а также легионеллой. Учитывая то, что макролиды новых генераций могут применяться и парентерально (ровамицин), в настоящее время они стано­вятся препаратами выбора в лечении внегоспитальных (распространен­ных) пневмоний, тем более, что по современным данным до 20-25% пнев­мококков обладают пенициллино-резистентностью. Именно поэтому, при лечении подобных П в условиях стационара, особенно при наличии аллер­гии к пенициллину (у цефалоспоринов и пенициллинов имеются общие антигенные детерминанты и в связи с этим цефалоспорины применять при 32

аллергии к пенициллинам нецелесообразно) оправдано назначение в пер­вые 3-5 дней ровамицин в виде внутривенных введений с последующем переходом на его применение через рот.

При возникновении пневмонии у больного, страдающего хроническим бронхитом, необходимо предполагать наличие палочки инфлюенции как вероятного этиологического агента и в связи с этим использовать ампи­циллин по 0,5 г 4 раза в день внутримышечно, сулациллин (комплекс ам­пициллина с сулбактамом) или амоксициллин (предпочтение необходимо оказывать препарату аугментин, являющимся комплексом амоксициллина с квалулановой кислотой), а при непереносимости пенициллинов - препа­раты из групп макролидов (сумамед, рулид и др.) и фторхинолонов (тари- вид, занозин, цифран и др.). При тяжелых формах П оправдано также назначение лидаприма в виде его внутривенных введений.

В случаях, если пневмония развивается у больного сахарным диабетом или после перенесенного гриппа, врач должен предполагать возможность стафилококковой ее природы и в связи с этим лечение с первого дня должно проводиться препаратами, воздействующими на данный возбуди­тель - оксациллин (метициллин) по 1,0 г 4-6 в сутки внутримышечно в сочетании с гентамицином по 80 мг 2 раза в день или с любым другим аминогликозидом (амикацин, тобрамицин и др.). При возможности вместо полусинтетических пенициллинов целесообразно назначать цефалоспори­ны 1 или 2 генераций. При подтверждении стафилококковой природы П необходимо вносить соответствующие коррекции в антибактериальную терапию.

При развитии пневмонии у человека, злоупотребляющего алкоголем, ввиду опасности развития фридлендеровской терапии обязательно вклю­чение в план антибактериальной терапии аминогликозидов (амикацин, исепацин, нетромицин и др.) или цефалоспоринов 2-3 поколения (цефтри­аксон, цефотаксим, цефоперазон, цефлакор или др.).

В отдельных случаях изначально осложненного легочного воспаления при массивности инфильтрации и наличии выраженных явлений интоксика­ции (это не относится к крупозной пневмонии, которая во всех случаях яв­ляется пневмококковой!), а так же при развитии пневмонии на фоне тяжело­го заболевания (гемобластозы, сахарный диабет, опухоли, при терапии им- муносупрессантами или глюкокортикоидами), и когда врач не может опре­деленно высказаться об этиологии процесса, должна применяться комбини­рованная терапия различными антибактериальными препаратами с целью одновременного воздействия на различные возбудители патологического процесса.

нов 3 поколения (цефтриаксон и др.). Оправданным является назначение в этих ситуациях следующих комбинаций антибиотиков:

- ампиокс (6-8-12 г в сутки) + гентамицин (160-240 мг в сутки);

- цефалоспорины 2 и 3 генерации (роцефин цефокситин, цефуроксим, цефоперазон, цефотаксин и др.) + аминогликозиды (амикацин, тобрами­цин, исепацин, нетромицин, гентамицин);

- карбоксипенициллин + амикацин.

6.1.4. Лечение внутрибольничных (внутригоспиталъных) пневмоний. Выбор антибактериального препарата при развитии пневмонии у больного, находящегося в стационаре, в первую очередь основывается на том, что главенствующее место в структуре возбудителей у этой категории больных принадлежит грамотрицательным микроорганизмам (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) или стафилококкам. Именно в связи с этим препаратами выбора являются антибактериальные средства, обладающими достаточным антибактериальным эффектом против этих микроорганизмов. К числу таких препаратов, обычно используемых при начале антибактериальной терапии, относятся полусинтетические пеницил­лины (оксациллин, метициллин) или цефалоспорины 1 поколения (цефазо- лин, цефадроксил, цефалексин, цефалотин, цефапирин и др.) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и др.). В случае недостаточной эффективности проводимого лечения до выделения возбудителя и получе­ния результатов антибиотикограммы целесообразно назначение фторхино- лонов (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), а также примене­ние цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксин, цефодизим и др.) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетромицин и др.). Практика показывает, что в ряде случаев при тяжелом течении П и резистентности возбудителя к широкому кругу антибиотиков эффективным оказывается назначение внутривенных вливаний до 3-х раз в сутки комби­нированного препарата лидаприма.

6.1.5. Коррекция антибактериального іечения и его продолжитель­ность. В процессе лечения антибактериальными препаратами осуществля­ется клинико-рентгенологическое наблюдение за состоянием больного и течением заболевания в целях оценки адекватности проводимой терапии. В случае снижения температуры тела на 3-й день лечения и отсутствия клини­ко-рентгенологических признаков прогрессирования легочного процесса в виде распространения легочной инфильтрации изначально назначенная антибактериальная терапия продолжается. В противном случае, это в пер­вую очередь касается внебольничных пневмоний, правомочен вопрос о смене применяемого антибиотика. При этом врачу необходимо вновь про­анализировать течение заболевания, провести повторную микроскопию мокроты с целью установления предполагаемого этиологического агента и в

соответствии с этим осуществить коррекцию антибактериального лечения, путем применения препаратов более широкого спектра действия, в первую очередь воздействующих на стафилококки и грамотрицательные микроор­ганизмы, а также на легионеллу. При верификации микроорганизма и опре­делении чувствительности его к антибактериальным препаратам вносятся соответствующие коррективы в лечение.

При пневмококковых и стрептококковых пневмониях антибактериаль­ная терапия обычно продолжается до 3 дня нормальной температуры (в среднем 7-10 дней), при других формах пневмонии продолжительность ее значительно больше - до 3-8 и более недель.

6.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия пневмоний

Наряду с антибактериальной терапией больному с пневмонией обяза­тельно проводятся и другие направления лечения. Обязательным является применение отхаркив: ющих препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов. При этом предпочтение следует оказывать препаратам с муколити­ческим действием - амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др. При наличии клинических и инструментальных признаков бронхообструктивно­го синдрома целесообразно назначать бронхолитические препараты с холи­ноблокирующим действием - атровент или беродуал.

При снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики как можно раньше назначается лечебная дыхательная гимна­стика с акцентом на использование методов постурального дренажа в зави­симости от локализации воспалительного очага. В это же время при отсут­ствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной пато­логии и др.) начинается физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на об­ласть пневмонического очага) с целью скорейшего разрешения воспали­тельной инфильтрации легочной ткани.

В целях скорейшего разрешения пневмонической инфильтрации оп­равдано также (при наличии противопоказаний со стороны органов желу­дочно-кишечного тракта) применение нестероидных противовоспалитель­ных препаратов, которые целесообразно назначать по окончанию курса антибактериальной терапии.

6.3. Особенности лечения некоторых форм пневмонии

и патологических состояний

6.3.1. Лечение пневмоний в амбулаторных условиях приходится прово­дить при развитии внегоспигальных пневмоний у лиц без наличия сопут­ствующих серьезных заболеваний, в первую очередь со стороны органов

дыхания и сердечно-сосудистой системы, при несложненном течении П, а также при отказе больного и его родственников от госпитализации. В этих довольно нередких ситуациях предпочтение оказывается антибиотикам, применяемым перорально или вводимым парентерально не чаще 2-х раз в день. В этой связи наиболее эффективно использование современных генераций макролидов (сумамед, ровамицин), цефалоспоринов, приме­няемых внутрь (зиннат, цедекс, верцеф, цеклор, кефлекс и др.) или фтор­хинолонов (таривид, заноцин, цифран и др.). Оправдано начинать терапию цефуроксимом с парентеральной формы (зинацеф) с переходом через 2-3 дня на пероральную форму (зиннат). Хорошо зарекомендовал себя в этих ситуациях цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф) в виде одно­кратных внутримышечных инъекций по 1,0 в сутки.

Важным является обеспечение динамического клинико-рентгено­логического и лабораторного наблюдения за больным П, леченным в ам­булаторных условиях. Диагноз воспаления легких должен быть верифици­рован рентгенологически, в первые пять дней врач поликлиники обязан ежедневно осматривать больного на дому. При отсутствии эффекта от лечения в первые 3 суток необходима госпитализация в стационар.

6.3.2. Лечение крупозной пневмонии возможно лишь в условиях тера­певтического отделения, ни в коей мере нельзя оставлять этих больных для лечения в домашних условиях, так как они нуждаются в связи с воз­можностью развития эпизодов острой сосудистой недостаточности в со­блюдении постельного режима и постоянном наблюдении медицинским персоналом с обязательным на протяжении первых 2-3 дней лечения кон­тролем за показателями гемодинамики. Следует отметить, что до поступ­ления больного в стационар начинать антибактериальную терапию и на­значать жаропонижающие препараты нецелесообразно, так как может это привести к падению АД, что особенно опасно в процессе транспортировки пациента.

Особенностью антибактериальной терапии при крупозной пневмонии является то, что наличие сенсибилизации организма к пневмококковым антигенам вынуждает для профилактики возникновения выраженной ан- тигенемии, провоцирующей возникновение острой сосудистой недоста­точности, применять антибиотики в меньших дозах, чем при бронхопнев­монии пневмококковой этиологии. Так, лечение обычно начинают с пени­циллина в суточной дозе 1,8-2,4 млн. ед. в виде внутримышечных введе­ний 6 раз в сутки или при его непереносимости - макролидов (ровамицин по 1,5 млн. М. Е. каждые 8 часов или эритромицина в суточной дозе 1,2 г). В целях профилактики острой сосудистой недостаточности в пер­вые 2-3 дня превентивно следует использовать водорастворимую камфару. При снижении АД ниже 100 мм рт. ст. каждые 4-6 часов подкожно вводят

по 0,5-0,75 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона. При снижении АД ниже 80 мм рт. ст. данные препараты вводят внутри­венно капельно. Можно также вводить в дозе 3-4 мг/кг. До повышения АД выше 80 мм рт. ст. целесообразно в течение непродолжительного вре­мени применять глюкокортикоиды внутривенно струйно по 60-90 мг каж­дые 3-4 часа.

6.3.3. Особенностью лечения стафилококковой пневмонии является не­обходимость наряду с активной антибактериальной терапией (оксациллин и метициллин, цефалоспорины, фторхинолоны, ванкомицйн, меронем, линко- мицин и др.) и применения гипериммунных препаратов и ингибиторов про­теаз. В этой связи с установлением диагноза стафилококковой пневмонии назначается гипериммунная антистафилококковая плазма по 100-200 мл каждый день или через день (антистафилококковый гаммаглобулин не дол­жен рассматриваться как альтернатива антистафилококковой плазме, он может лишь дополнять ее применение), на курс 3-5 инъекций. Одновремен­но наряду с активной детоксикационной терапией используют повторные введения контрикала или гордокса в обычных дозах.

6.3.4. При развитии острой пневмонии на фоне иммунодефицита ан­тибактериальная терапия проводится с учетом высокой вероятности нали­чия синегнойной палочки, как наиболее опасного возбудителя. В этой связи применяются бета-лактамовые антибиотики (цефтазидим и др.) с одновременным назначением аминогликозидов (исепацин, нетромицин, амикацин). Оправданным является назначение, особенно при наличии лейкопении, монотерапии меронемом. При подтверждении данный при­роды процесса одновременно проводят и введение гипериммунной анти­синегнойной плазмы. При рефрактерном к антибактериальной терапии течении пневмонии необходимо обсудить вопрос о возможности грибко­вой природы воспалительного процесса в легких с назначением дифлюка- на или иного противогрибкового препарата (анкотил, низарал, амфотери­цин В).

При развитии пневмонии у больных с гемобластозами с выраженными нарушениями гуморального иммунитета (хронический лимфолейкоз, мие­ломная болезнь и др.) обязательно сочетание активной антибактериальной терапии с введением гаммаглобулинов, имммуноглобулинов, нативной плазмы или сантаглобулина.

6.3.5. Особенностью лечения послеоперационных пневмоний, а также пневмоний при церебральной патологии является применение методов восстановления нарушенной дренажной функции бронхов, начиная от ранней активизации больного с занятиями дыхательной гимнастикой, применением муколитических препаратов как местно в виде ингаляций и

внутрь, парентерально или ректально, массажа грудной клетки и кончая повторными санационными бронхоскопиями.

6.3.6. При развитии П, вызванной анаэробной микрофлорой, обычно протекающей по типу острого абсцесса легкого, наряду с использованием антибактериальных препаратов (пенициллин до 100 млн. ед. в сутки, кар- бенициллин, метронидазол, меронем и др.) проводится активная детокси­кационная терапия с применением методов внеорганной детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез) и введение больших доз ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), а так же дренирование полостей распада путем трансторокальной пункции.

6.3.7. Лечение токсического отека легких включает в себя применение глюкокортикоидов в виде повторных внутривенных введений (по 60-90 мг каждые 3-4 часа) в сочетании с их ингаляционным использованием (аук- силозон или бекотид по 3-4 ингаляции каждые 10-15 минут), применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), небольших доз гепарина (по 20 тыс. ед. в сутки), кислородотерапия и проведение активной детоксика­ционной терапии с применением альбумина по 100-200 мл 10-20% раство­ра в сутки.

Таблица 4.

Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении пневмоний

Таблица 5

Этиотропная терапия пневмоний

1.2.