Тема 5. Дифференциальная диагностика и лечение очаговых заболеваний легких. Дифференциальная диагностика пневмоний

2. Значение изучения темы:

Актуальность проблемы заключается в росте заболеваний, сопровождаю­щихся инфильтрацией легочной ткани как специфического, так и неспеци­фического характера.

3. Цели занятия:

Знание клиники и особенностей течения основных очаговых заболеваний легких позволит студентам выделить из них терапевтические, дифференци­ровать по этиологическому признаку и определить тактику лечения.

а) знать:

1. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии.

2. Диагностический алгоритм при очаговых заболеваниях органов дыхания

3. Лечение пневмонии.

б) уметь:

1. Выделить ведущие синдромы у конкретного больного с очаговыми изме­нениями в легких.

2. Оценить характер рентгенологических изменений.

3. Сопоставить клинико-рентгенологические признаки с результатами ла­бораторных и инструментальных исследований.

4. Сформулировать диагноз.

5. Наметить план лечения конкретному больному.

в) иметь представление:

1. Об основных заболеваниях, сопровождающихся очаговыми изменениями в легких.

2. О диагностических возможностях и техники проведения рентгенографии, компьютерной томографии, фибробронхоскопии, черзбронхиальной био­псии легкого.

г) иметь навыки:

1. Сбора анамнеза.

2. Физикального обследования больного.

3. Описания рентгенограмм органов грудной клетки.

4. План изучения темы.

4.1. Самостоятельная работа.

■ Курация больных 40 минут

■ Работа в цитологической лаборатории 20 минут

■ Работа в эндоскопическом кабинете 20 минут

■ Утренние планерки 30 минут

4.2. Исходный контроль знаний (тесты) 20 минут

4.3. Самостоятельная работа по теме:

■ Разбор больных 60 минут

■ Заслушивание рефератов 20 минут

4.4.

■ Тестовый контроль (письменно) 20 минут

■ Решение ситуационных задач 20 минут

■ Подведение итогов 5 минут

5. Основные понятия и положения темы

Очаговые заболевания легких - это группа заболеваний, объединен­ных наличием инфильтрата. По определению Г. Б. Федосеева (1991) ин­фильтрат в легком - это участок легочной ткани, характеризующийся ско­плением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью. Наиболее частой причиной инфильт­рации в легком является пневмония, туберкулез, рак, реже инфаркт легкого, эозинофильный инфильтрат, аномалии развития, очаговый пневмосклероз.

ПНЕВМОНИЯ

Несмотря на достижения медицинской науки, пневмония по заболе­ваемости и смертности сохраняет устойчивые позиции. Более того, по дан­ным префектур Москвы и С.-Петербурга за 1990-95 г пневмония не была диагностирована в стационарах в 27,2% наблюдений в С.-Петербурге и в 35,4% - в Москве, а гипердиагностика составила 45,8% и 54,8% соответст­венно (Черняев А. Л. 1997), причем в каждом четвертом случае это были субъективные причины: неверная трактовка клинической картины, лабора­торных показателей и многообразие возбудителей как этиологических фак­торов пневмонии, определяет различные ее варианты.

Пневмококковая пневмония вызывается Strept. Pneumonie. Заболева­ние начинается остро с озноба, повышения температуры до 39-40 С, голов­ной боли, выраженной общей слабости, одышки, наличия плевральных бо­лей. В первые дни кашель сухой, надсадный, затем с мокротой слизистого или же слизисто-гнойного характера. У некоторых больных мокрота ржаво­го цвета, густая, вязкая. Нередко тяжелое состояние, иногда спутанность сознания. Щеки гиперемированы, глаза блестят. Иногда при верхнедолевой пневмонии бывает «румянец» на одной щеке (на стороне поражения). Кры­лья носа раздуваются в такт дыхания. Цианоз губ и носа, герпетические вы­сыпания чаще на губах и на носу. ЧДД 30-40 в минуту, дыхание поверхност­ное.

Пневмония чаще односторонняя с правосторонней нижнедолевой ло­кализацией, но может быть и двухсторонняя. На рентгенограмме интенсив­ное затемнение пораженных участков легких, нередко наблюдается плев­ральный выпот. При бактериоскопии мокроты - грамм (+) флора, пневмо­кокки (диплококки), при цитологии - сегментоядерные нейтрофилы, макро­фаги, могут быть единичные эритроциты. В периферической крови неспе­цифические признаки активности воспалительного процесса.

При адекватно подобранной антибактериальной терапии через 1-2 су­ток уменьшается интоксикация, снижается температура тела.

Стафилококковая пневмония характеризуется наклонностью к раз­витию деструктивных изменений с образованием полостей. Бронхогенная форма чаще всего возникает на фоне вирусной инфекции остро, с высокой температурой, ознобом. Лихорадка ремиттирующего типа, кашель с гнойной или кровянистой мокротой, боли в грудной клетке. Сознание нередко спута­но, гипотензия. Физикальные признаки мало отличаются от признаков при пневмококковой пневмонии. Рентгенологическая картина очень изменчивая.

Выявляются многочисленные очаговые и крупные сливные тени полисег­ментарной локализации. На фоне инфильтрации обнаруживают кольцевид­ные тонкостенные, не содержащие выпота полости - стафилококковые бул­лы. В дальнейшем на их месте формируются некротические полости с уров­нем жидкости, может быть прорыв в плевральную полость с развитием пи- опневмоторакса.

При гематогенной стафилококковой пневмонии (в отличие от бронхо­генной) инфильтративная стадия проявляется множественными различной величины округлыми очагами с четкими границами в обоих легких. Течение осложняется быстрым абсцедированием очагов, появлением новых булл, развитием пиопневмоторакса, эмпиемы плевры.

Стрептококковая пневмония встречается редко и обычно наблюда­ется в период эпидемических вспышек гриппа и ОРЗ, а так же в замкнутых коллективах. Начинается остро с подъема температуры, наблюдаются озно­бы, боли в грудной клетке, выраженная интоксикация, одышка, кашель с выделением жидкой слизисто-гнойной иногда кровянистой мокроты. Объ­ективные признаки инфильтрации выражены незначительно. Рентгенологи­чески выявляются множественные инфильтраты, с нечеткими контурами, часто в обоих легких, инфильтраты склонны к слиянию, распаду с образова­нием полостей и тонкостенных кист. Отмечается плевральный выпот, может быть эмпиема плевры.

Пневмония, вызванная Hemophilus influence,возникает обычно у больных с ХОБЛ, бронхоэктазами, злокачественными опухолями. Она мо­жет развиться внезапно, но чаще постепенно. Возникает лихорадка, кашель с мокротой, одышка, плевральные боли. Физикальные признаки выявляются с трудом. Рентгенологически в начале появляются единичные очаги воспале­ния, затем они сливаются и могут захватывать долю, возможен экссудатив­ный плеврит.

Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиелой, чаще болеют лица, страдающие алкоголизмом, сахарным диабетом, ослабленные, пожи­лого и старческого возраста. Течение болезни может быть острым и затяж­ным. Характерна вязкая мокрота, иногда кровянистая, имеющая запах при­горевшего мяса, по виду и консистенции напоминает желе из черной сморо­дины. Перкуторно - долевое притупление, аускультативно - бронхиальное дыхание, немного хрипов. Тахикардия, гипотония, ослабление звучности то­нов сердца.

Рентгенологически очаг инфильтрации в одной из верхних долей (чаще правой). Он часто осложняется абсцедированием и плевральным вы­потом.

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, встречается у боль­ных раком легкого, получающих ГКС или иммунодепрессанты, а так же по­сле тяжелых операций. По клинико-рентгенологической картине мало отли­чается от течения бактериальной пневмонии другой этиологии. Однако в си­

лу устойчивости ко многим антибиотикам, процесс выздоровления затяги­вается.

Легионеллезная пневмония возникает у лиц, находящихся в помеще­нии с кондиционерами, увлажнителями или участвующих в земельных ра­ботах. Характерны ограниченные эпидемиологические вспышки. Имеется продрома, затем лихорадка, озноб, частые плевральные боли. Кашель внача­ле сухой, затем с отделением гнойной мокроты, нередко кровохарканье. На­блюдаются головные боли, сонливость, иногда диарея. Клинико­рентгенологически протекает как долевая пневмония, в большинстве случа­ев с тяжелой интоксикацией, дыхательной недостаточностью, абсцедирова­нием.

Микоплазменная пневмония развивается после предшествующей ОРВИ. Температура чаще субфебрильная, ознобы редки, кашель сухой, ино­гда пароксизмальный. Характерны головные боли, миалгии, артралгии, сла­бость, потливость, желудочно-кишечный дискомфорт, бессонница. У части больных развивается конъюнктивит, появляется везикулезная или папулез­ная сыпь на коже и слизистых, нередко выражены симптомы ринита, фарин­гита, тонзиллита. Физикальные данные скудные. Рентгенологически интер­стициальная инфильтрация, однородные затемнения с нечеткими контурами. Диагноз устанавливается по результатам специфических серологических ре­акций.

Хламидийная пневмония четких патогномоничных клинических и рентгенологических признаков нет, но заболеванию часто предшествует недомогание, ОРВИ, фарингит. Кашель со слизисто-гнойной мокротой, реже сухой, иногда коклюшеподобный, может быть одышка.

Вирусные пневмонии,, вызываемые непосредственно вирусами (грип­позная, аденовирусная, орнитозная и др.) возникают обычно в первые 1-3 дня, тогда как вирусно-бактериальные - не ранее 3-5 дня и позже. Особенно­сти течения и тяжесть пневмонии определяются характером и вирулентно­стью вируса. Вместе с тем, наиболее типичным для вирусной пневмонии можно считать наличие эпидемиологического анамнеза, острых катаральных явлений верхних дыхательных путей, вовлечение в патологический процесс лимфоузлов, скудные физикальные данные, отсутствие значительного лей­коцитоза в периферической крови, очаговая инфильтрация на рентгенограм­ме, чаще одиночная (реже до 2-3 очагов) с локализацией в нижних отделах правого легкого. Тяжесть течения пневмонии определяется вирулентностью возбудителя и состоянием макроорганизма.

ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

1. Возраст 60 лет и старше.

2. Наличие сопутствующих заболеваний.

- Сахарный диабет

- ХПН

- СН

- Хронические заболевания печени

- Повторная пневмония в течение последнего года

- Подозрение на аспирацию

- Психическая патология

- Состояние после спленэктомии

- Хронический алкоголизм

- Сниженное питание

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ

Общее тяжелое состояние

- цианоз

- спутанное сознание

- лихорадка >39 С

Дыхательная недостаточность

- одышка более 30 в мин

- парциальное давление кислорода менее 60 мм рт ст, при спонтан­ном дыхании (насыщение менее 90%)

Сердечно-сосудистая недостаточность

- тахикардия не соответствует степени лихорадки.

- артериальная гипотензия, АД систолическое 100 мм рт ст, диасто­лическое менее 60 мм рт ст

Инструментальные и лабораторные данные

- гиперлейкоцитоз (более 25,0*10⁹/л) или лейкопения (менее 4.0*10⁹/л)

- рентгенологически двусторонняя или многодолевая пневмония, быстрое увеличение зоны инфильтрации, плевральный выпот, абсцедирова­ние

- повышение азота, мочевины более 7,0 мкг/мл, олигурия.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ

Основу лечения составляет антибактериальная терапия. От ее эффек­тивности зависит исход заболевания. Этиологически тяжелая пневмония редко обусловлена монокультурой, чаще это микробные ассоциации. В лю­бом случае необходимо использовать парентеральный путь введения (в/в) и максимальные суточные дозы антибиотиков. При наиболее вероятном или известном этиологическом агенте допускается монотерапия бактерицидным антибиотиком согласно его спектру действия. Так, при пневмококковой пневмонии у больного без отягощающих факторов риска можно использо­вать пенициллин до 20 млн в/в капельно или ампициллин до 6-8 млн в/м в сутки. Альтернативой является назначение макролидов 2 поколения и цефа­лоспоринов 2 поколения. В случае предполагаемой микробной ассоциации назначаются «защищенные» аминопенициллины (аугментин, амоксиклав), цефалоспорины 3 поколения. Для усиления воздействия на грамм (-) флору их комбинируют с аминогликозидами (гентамицин, амикацин); с внутрикле­точной флорой - с макролидами (ровамицин, сумамед), с анаэробами - мет- ронидозолом, клиндамицином. Новая генерация фторхинолонов (левофлок­сацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) с высокой эффективностью подав­

ляет грамм (+) и грамм (-) флору, а также внутриклеточные агенты (мико­плазма, хламидия, легионелла). Широкий спектр действия левофлоксацина, удобный режим дозирования (1 раз в сутки в/в) позволяет использовать его в качестве антибиотика первого ряда при внебольничной пневмонии как сред­ство монотерапии или в сочетании с антибиотиками других групп.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПНЕВМОНИЙ

1. Иммунозаместительная терапия

- нативная или свежезамороженная плазма 1000-2000мл за трое суток.

- Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в.

2. Коррекция микроциркуляторных нарушений

- гепарин 20000 ед/сут

- реополиглюкин 400 мл/сут

3. Дезинтоксикационная терапия

- солевые растворы (физиологический раствор, Рингера, диссоль и тд)

- глюкоза 5% - 400 мл/сут

4. Коррекция диспротеинемии

- альбумин 100 мл/сут в зависимости от показателей крови.

- ретаболил 1.0 в 3 суток в/м №3

5. Кислородотерапия

- кислород через носовой катетер, маску, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

6. Кортикостероидная терапия

- преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препара­тов; ситуационно кратность и длительность введения определяется тяжестью состояния (ИТШ, эндотоксическое поражение почек, печени, бронхообст­рукция и т.д.)

7. Антиоксидантная терапия

- аскорбиновая кислота 2 г/сут внутрь.

- рутин 2 г/сут внутрь

8. Антиферментные препараты

- контрикал и др 100000 ед в сут в течение 1-3 суток при угрозе абс­цедирования.

9. Бронхолитики

- эуфиллин 2,4% - 5-10 мл 2-3раза капельно.

- беродуал 2 мг 4 раза ингаляционно.

10. Муколитики(лазолван - 100 мг/сут; ацетилцистеин 600 мг/сут) и отхаркивающие.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация больных, перенесших пневмонию, осуществляется в 2, 3 или 4 этапа:

• стационар -> поликлиника;

• стационар -> реабилитационное отделение -> поликлиника;

• стационар -> реабилитационное отделение -> санаторий -> поликлиника.

При нетяжелой мелкоочаговой пневмонии реабилитация больных ог­раничивается лечением в стационаре и наблюдением в поликлинике. В реа­

билитационный центр (отделение) направляются больные, у которых в ост­ром периоде было установлено распространенное поражение (долевое, по­лисегментарное, двустороннее) с выраженной интоксикацией, гипоксемией, а также лица с вялым течением пневмонии и с осложнением.

Основная задача реабилитации больных — устранение морфологиче­ских нарушений, восстановление функции органов дыхания и кровообра­щения. В реабилитационном отделении (поликлинике) медикаментозная те­рапия (антибактериальная и противовоспалительная) назначается только по индивидуальным показаниям. Основой реабилитационных мероприятий яв­ляются немедикаментозные методы воздействия: ЛФК, дыхательная гимна­стика, массаж, физиотерапия, климатолечение, аэротерапия, гидротерапия. Реабилитация считается эффективной, если нормализуются функциональ­ные и иммунологические показатели, отсутствует временная нетрудоспо­собность по основному заболеванию в течение года, снижается число дней временной нетрудоспособности по ОРЗ.

Больные, перенесшие пневмонию, направляются в местные санатории, а также на климатические курорты с сухим и теплым климатом (Ялта, Гур­зуф, Симеиз, юг Украины — Киевская, Винницкая области). Лица, перенес­шие пневмонию, но страдающие астенизацией, направляются на курорты с горным климатом (Кавказ, Киргизия, Алтай).

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Как известно, выделяют пять групп лиц, подлежащих диспансерному наблюдению:

1. практически здоровые;

2. "угрожаемые контингенты" (подверженные риску заболевания);

3. подверженные частым заболеваниям;

4. страдающие хроническими заболеваниями (стадия компенсации);

5. страдающие хроническими заболеваниями (стадия декомпенсации), инвалиды.

Больные, перенесшие пневмонию и выписанные с клиническим вы­здоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных), должны наблюдаться по 2-й группе диспансерного учета в течение 6 меся­цев. Первое обследование назначают через 1 месяц, второе — через 3 меся­ца, третье — через 6 месяцев после выписки из стационара. Диспансерное обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследо­вание крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген, серо- мукоид, гаптоглобин.

При отсутствии патологических изменений переболевший пневмони­ей переводится в 1-ю группу, при наличии отклонений от нормы он остается во 2-й группе диспансерного учета в течение года для проведения дальней­ших оздоровительных мероприятий.

Больные, перенесшие пневмонию с затяжным течением, а также боль­ные, выписанные из стационара с остаточными изменениями в легких, уве­личенной СОЭ и биохимическими изменениями в крови, наблюдаются по 3­й группе диспансерного учета в течение года с посещением врача через 1, 3,

6 и 12 месяцев после выписки из стационара (с полным клиническим и лабо­раторным обследованием). По показаниям назначаются консультации фти­зиатра, онколога. Полностью выздоровевший переводится в 1-ю диспансер­ную группу, а при сохранении рентгенологических изменений в легких (тя- жистость, усиление легочного рисунка) — во 2-ю.

Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебно­профилактических мероприятий (ежедневная утренняя гимнастика, дыха­тельные упражнения, массаж, сауна, при необходимости — физиотерапия, рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повы­шающих иммунную и общебиологическую реактивность).

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

В настоящее время с целью специфической профилактики ВП исполь­зуются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S.pneumoniaeостается ведущим возбудите­лем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактери­альную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфек­ций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией, приме­няют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.pneumoniae.

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа.

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов ин­фекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти.

Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

• лица старше 50 лет;

• лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;

• пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную ас­тму) и сердечнососудистыми заболеваниями;

• взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и нахо­дившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);

• женщины во II и III триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск ле­тального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показа­

ния к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов, как:

• врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреж­дений;

• сотрудники отделений длительного ухода;

• члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;

• медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, вхо­дящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации - это октябрь - первая половина ноября. Вакцинация проводится ежегодно, так как уровень защит­ных антител снижается в течение года.

ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

Принимая во внимание факторы риска и патогенез НП, очевидно, что профилактика должна включать в себя комплекс взаимосвязанных меро­приятий организационного, технического и медицинского характера, усили­вающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероят­ность контаминации и инфицирования.

При этом относительно простые подходы и манипуляции способны су­щественно уменьшить риск развития НП.

Некоторые основные мероприятия, направленные на предупреждение модифицируемых факторов риска с целью профилактики возникновения НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности, приведены ниже.

1. Общие рекомендации

• Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю, обучение персонала и соблюдение правил дезинфекции рук с использованием спир­тосодержащих антисептиков для уменьшения риска перекрестного инфи­цирования.

• Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРИТ для выявления и оценки распространенности полирезистентных возбудителей, а также своевременное и регулярное информирование клиницистов о полученных данных.

• Обеспечение адекватного количества персонала в ОРИТ для повышения качества инфекционного контроля, снижения риска развития нозокоми­альных инфекций и уменьшения продолжительности госпитализации.

• Придание приподнятого положения (30-45°) головному концу кровати па­циента, особенно при проведении энтерального питания.

• Энтеральное питание является более предпочтительным, чем па­рентеральное, так как позволяет уменьшить риск развития осложнений, связанных с центральным венозным катетером, и предупредить атрофию слизистой оболочки кишечника, которая может повышать риск инфекции.

• Тщательное наблюдение, ограниченное использование и своевременное удаление всех инвазивных устройств.

• Эффективная программа контроля за применением антимикробных пре­паратов, основанная на локальных микробиологических и эпидемиологи­

ческих данных, направленная на уменьшение селективного давления ан­тибактериальной терапии и снижение риска колонизации и инфекции по­лирезистентными микроорганизмами.

2. Рекомендации по проведению интубации и ИВЛ

• Исключение случаев необоснованной интубации.

• Неинвазивная вентиляция с положительным давлением с использованием лицевой маски или шлема может с успехом использоваться у некоторых пациентов с ХОБЛ и застойной сердечной недостаточностью.

• Уменьшение длительности интубации и механической вентиляции, ис­пользуя протоколы по оптимизации использования седативных средств и быстрому отказу от ИВЛ.

• Постоянная аспирация секрета из подсвязочного пространства.

3. Рекомендации по оборудованию для респираторной терапии

• Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для проведения респираторной терапии и бронхоскопов для уменьшения перекрестного инфицирования.

• Удаление контаминированного конденсата из дыхательного контура.

• Использование пассивных увлажнителей для снижения колонизации ды­хательного контура.

4. Применение антимикробных препаратов (АМП) и других лекарственных средств

• Профилактика НП путем перорального назначения неабсорбируемых АМП (в целях селективной деконтаминации кишечника), а также их ком­бинации с системным введением должна использоваться только у некото­рых категорий пациентов (например, с травмой) и не рекомендуется для рутинного использования.

• Применение хлоргексидина для уменьшения степени орофарингеальной колонизации.

• Рациональное назначение седативных препаратов, наркотических анальге­тиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает частоту развития НП за счет ограничения процесса транслокации микрофлоры в дыхатель­ные пути.

5. Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия

При обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушен­ным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респи­раторную поддержку, небулайзерную терапию, энтеральное питание, обяза­тельно должны рассматриваться такие важные практические моменты про­филактики НП, как: необходимость соблюдения угла наклона головного конца кровати; периодический контроль положения желудочного зонда, пе­ристальтики кишечника и усвоения вводимой смеси; контроль за давлением в манжете эндотрахеальной или трахеотомической трубки; обработка кож­ного покрова.

Предупреждению переноса бактерий персоналом способствует пра­вильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисеп­тиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытье рук перед надеванием

и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позво­ляет предотвратить перекрестную контаминацию.

Проведение респираторной терапии или ИВЛ должно предусматри­вать неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики ме­дицинским персоналом, а именно: использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента; ежедневная стерилизация небулайзеров; смена увлажнителей при контами­нации; своевременное удаление конденсата из дыхательного контура; ис­пользование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.; стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента (частая замена контура у одного пациен­та не рекомендуется); тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами; смена емкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациен­та.

Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргу­ментированных доказательств эффективности. Назначение цефалоспоринов I-Ш поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грам (-) бактериями и MRSA. Рекомендации экспертов по обязательному на­значению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исход­ного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют. В осно­ву принятия индивидуального решения должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях созна­ния.

Риск развития НП может быть снижен посредством проведения де­контаминации ротоглотки с использованием антисептиков (в частности, ге­ля, содержащего 2% хлоргексидин).

6. Задания для уяснения темы занятия

Тестовые задания по теме

1. Какое заболевание сопровождается синдромом локального затемнения лег­ких?

а) хронический бронхит

б) бронхиальная астма

в) киста легкого

г) туберкулезная каверна

д) пневмония

2. При каком возбудителе пневмонии наиболее часто наблюдается деструкция легких?

а) пневмококк

б) стрептококк

в) стафилококк

г) легионелла

д) вирус

3. У больного в течение недели повы­шение температуры тела до 38. Рентге­нологически выявлен инфильтрат об­лаковидного характера в нижней доле слева, исчезнувший через три дня на фоне лечения преднизолоном. В крови- лейкоциты 16,0 эозинофилы 25 %. Ваш диагноз?

а) долевая пневмония

б) инфильтративный туберкулез

в) эозинофильный инфильтрат

г) пневмомикоз

д) экссудативный плеврит

4. У больных раком легкого паране­опластический синдром чаще проявля­ется:

а) гирсутизмом, гинекомастией

б) дерматозом Базена

в) синдромом Мари-Бамбергера (пальцы в виде барабанных палочек, периостит, боли в суставах)

5. Опухоль, обнаруженная на рентгено­грамме легких в виде шаровидного за­темнения, относится:

а) к периферическому раку легкого

б) к центральному раку легкого

в) к атипичной форме рака легкого

6. При обследовании больных с затяж­ным течением пневмонии следует:

а) определить содержание кислот в сыво­ротке крови

б) определить содержание фибриногена в сыворотке крови

в) провести повторное цитологическое ис­следование мокроты для выявления опу­холевых клеток и бронхоскопию

7. У мужчины, практически здорового, при рентгенографии грудной клетки обнаружено плотное округлое затемне­ние диаметром около 1,5см в нижней трети правого легкого. Какой диагноз наименее вероятен?

а) гамартома

б) туберкулез

в) пневмосклероз очаговый

г) бронхогенный рак

8. Выявление в легких затемнения с бугристыми контурами и просветлени­ем в центре, отсутствие очагов и мико­бактерий в мокроте характерно для:

а) туберкулезной каверны

б) опухоли с распадом

в) абсцесса

г) кисты

д) аспергиллемы

9. Для верификации опухоли легкого показано:

а) наблюдение за больными в поликлини­ке

б) повторное обследование через шесть месяцев

в) диагностическая торакотомия

г) повторное обследование через месяц

д) наблюдение и лечение больного в тера­певтическом стационаре

10. Методом, позволяющим верифици­ровать диагноз при среднедолевом син­дроме, является:

а) боковая томография

б) бронхография

в) динамическое наблюдение

г) фибробронхоскопия с биопсией

д) компьютерная томография

11. Рентгенологическим признаком пе­риферического рака легкого с распадом является:

а) сегментарный ателектаз

б) бугристый узел с дорожкой к корню легкого

в) узурация ребер

г) экссудативный плеврит

д) тонкостенная многокамерная полость

12. У больного, 65 лет, на рентгенограм­ме легких выявлена округлая перифе­рическая тень. Что необходимо для ве­рификации диагноза?

а) чрезкожная игловая пункция легких с биопсией

б) УЗИ

в) томография

г) бронхоскопия с биопсией

д) динамическое наблюдение с контролем через два месяца

13. Рак легкого следует дифференциро­вать:

а) с затянувшейся пневмонией

б) с туберкулезом легких

в) с доброкачественной опухолью

г) с метастазами других опухолей в легкие

д) со всеми перечисленными

14. Какое исследование имеет наиболь­шее значение для диагноза ТЭЛА?

а) ангиография легких

б) вентиляционное сканирование легких

в) перфузионное сканирование легких

г) анализ газов крови

д) рентгенография грудной клетки

15. При ТЭЛА наблюдаются все при­знаки, кроме:

а) гипоксии

б) шума трения перикарда

в) гиперкапнии

г) правожелудочковой недостаточности

д) тромбоза глубоких вен

16. Какое начальное лечение требуется при субмассивной ТЭЛА?

а) гепарин

б) фенилин

в) стрептаза

г) эмболэктомия

в) симпатомиметики

17. Возможные источники эмболий ле­гочной артерии следующие, кроме:

а) флеботромбоз нижних конечностей

б) тромбоз вен малого таза

в) тромбозы в левых отделах сердца

г) тромбозы в правых отделах сердца

18. Для массивной тромбоэмболии ле­гочной артерии в первые часы заболе­вания характерны:

а) одышка

б) боли в грудной клетке

в) артериальная гипотензия

г) цианоз

д) все ответы правильны

19. Из перечисленных ниже ЭКГ- признаков для тромбоэмболии легоч­ной артерии характерны все, кроме:

а) синдром S₁-Q₃

б) отклонение электрической оси сердца вправо

в) появление легочного зубца Р

г) преходящая блокада левой ножки пучка Гисса

д) инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях

20. Наиболее частыми состояниями, при которых возникает тромбоэмболия легочной артерии, являются все пере­численные, кроме:

а) травмы костей таза и нижних конечно­стей

б) злокачественных новообразований

в) заболеваний венозной системы

г) оперативных вмешательств

д) острых вирусных инфекций

Ситуационные задачи по теме

Задача № 1.Больной, 35 лет, поступил с жалобами на кашель со слизисто­гнойной мокротой отдельными плевками, температуру 37,5-38 С в течение пяти дней. Начало болезни постепенное после переохлаждения. На седьмой день болезни появилась резкая боль в правой половине грудной клетки, свя­занная с дыханием. Через два дня боль уменьшилась, но стала нарастать одышка. Объективно: состояние средней тяжести, одышка до 28 в минуту, легкий цианоз. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, вы­бухает, реберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание справа не проводится. Перкуторный звук тупой, дыхание резко ослаблено. Левая гра­ница сердца смещена влево. Пульс 115 уд/мин., слабого наполнения. АД 100/50 мм.рт.ст.

1. Как оценить данное состояние (диагноз)?

2. Какой возбудитель наиболее вероятен?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза?

4. Неотложные мероприятия.

Задача № 2. Больной, 25 лет, находился на амбулаторном приеме с жалоба­ми на высокую температуру до 38,5-39 С в течение трех дней, затем появил­ся кашель со “ржавой“ мокротой, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. Объективно: состояние средней тяжести, час­тота дыханий 30 в минуту. В легких голосовое дрожание усилено слева над нижней долей, там же укорочен перкуторный звук, дыхание бронхиальное, крепитация. Тахикардия. АД 90/50 мм.рт.ст.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза?

3. Развитие какого осложнения можно предполагать у больного?

4. Какова Ваша лечебная тактика?

Задача № 3. Больная, 35 лет, поступила в тяжелом состоянии с температу­рой 40-41 С и утренним падением температуры больше, чем на один градус; ознобами, потами, резкой слабостью. Больна две недели после криминально­го аборта. Через неделю от начала болезни появился кашель с гнойной мок­ротой и запахом до 200 мл в сутки, возникло кровохарканье. Стала нарастать одышка, больная похудела. Объективно: состояние тяжелое, бледный циа­ноз, пониженное питание, тахипноэ. В легких голосовое дрожание усилено над обеими нижними полями, перкуторный звук укорочен, дыхание жест­кое, звучные разнокалиберные влажные хрипы. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 110уд/мин., ритмичен. Пальпируются увеличенные печень и селезенка.

1. Предварительный диагноз?

2. Какой возбудитель наиболее вероятен?

3. Ваш план лечения.

4. Какие методы введения антибактериальных препаратов показаны в дан­ном случае?

7. Список тем по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой:

1. Особенности течения пневмонии в зависимости от этиологического фактора.

2. Лечение пневмонии тяжелого течения

1.