Пневмонии этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
1. Введение
Заболевания легких являются наиболее распространенными как в терапевтической, так и педиатрической клинике внутренних болезней. Для правильного лечения и профилактики заболеваний легких, проявляющихся синдромом очагового повреждения, к которым относятся пневмония, рак и туберкулез, необходимо знать классификации, критерии диагноза, методы диагностики и дифференциальный диагноз этой патологии.
На предыдущих терапевтических кафедрах Вы знакомились с этими заболеваниями, их симптомами, на 5 курсе необходимо уметь провести дифференциальную диагностику между пневмонией, раком легких и туберкулезом легких, сформулировать правильно диагноз, который поможет правильно провести лечение. Контроль знаний будет осуществляться в виде входящего тестирования, оценки практической работы на занятии (курация и разбор больных и/или клинических задач), итогового тестирования как 1 этапа экзамена и теоретической подготовки на 2 этапе экзамена, а также на экзамене по педиатрической дисциплине на ИГА.2. Подготовка к занятию
Для подготовки к занятию студенту необходимо:
| № п | Содержание
| Форма контроля
|
| 2.1 | Повторить: определение, классификацию пневмонии, диагностические критерии, принципы лечения | Самоконтроль в виде решения тестовых вопросов |
| 2.2 | Изучить материал лекции № 5. Тема: Тема Синдром очаговых поражений легких. Внегоспитальная пневмония. Современная классификация, диагностика, лечение. Особенности классификации, диагностики, антибактериального лечения, терапия сопровождения и успеха и Тема 6. Синдром очаговых поражений легких. Госпитальные пневмонии. Современная классификация, диагностика, лечение. Особенности классификации, диагностики, антибактериального лечения, терапия сопровождения и успеха | Самоконтроль в виде решения тестовых вопросов |
| 2.3 | Прочитать учебник Внутренние болезни. Учебник для студентов медицинских вузов: в 2т. / ред.: Н. А. Мухин, В С. Моисеев, А. И. Мартынов. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009, 2012, Т.1, стр. 433-458 | Самоконтроль в виде решения тестовых вопросов |
| 2.4 | Изучить дополнительную литературу: ж. «Пульмонология», учебное пособие кафедры «Пневмония» ______________ | Самоконтроль в виде решения тестовых вопросов и клинической задачи |
| 2.5 | Решить типовую задачу, предлагаемую преподавателем в качестве домашнего задания. Ведение рабочей тетради по дисциплине, в которой написаны ответы на поставленные в задаче вопросы. | Преподаватель оценивает выполненную домашнюю работу. |
| 2.6 | Составить дифференциально-диагностическую таблицу (или не в виде таблицы) по основным клинико-лабораторным и инструментальным критериям внебольничной и нозокомиальной пневмонии | Ведение рабочей тетради, |
| 2.7 | Выписать рецепты на 5 препаратов для лечения внебольничной пневмонии | Ведение рабочей тетради |
| 2.8. | Решить тестовые задания №№ 1, 3, 8,13, 18-21, 25-32, 38-43, 47, 51, 53-4, 58, 64, 66, 69-71, 73, 74, 76, 77, 79, 87-8, 92, 98, 108-134, 137-146, 160-163 из пульмонологии тестового пособия кафедры | Самоконтроль, входное и итоговое тестирование |
| 2.9. | Быть готовым ответить на следующие вопросы: этиология пневмонии, клинические и рентгенологические симптомы и признаки, критерии диагноза, этиотропная терапия внебольничной пневмонии, выбор места лечения, рекомендации по лечению амбулаторных пациентов, рекомендации по лечению госпитализированных больных, осложнения внебольничной пневмонии, неразрешающаяся пневмония, профилактика, режим дозирования антимикробных препаратов для эмпирической терапии пневмонии у взрослых. | Самоконтроль, входное и итоговое тестирование |
| 2.10. | Изучить основную терминологию пневмонии: внебольничная, атипичные, иммуноскомпромен-тированные, нозокомиальная пневмонии, типичные и атипичные возбудители, инфильтрация легких, бета-лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны, плевральный выпот, абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс-синдром, септический шок. | Самоконтроль, входное и итоговое тестирование |
3. Требования к форме одежды – застегнутый халат, сменная обувь, ухоженная голова у девушек. Занятие проводится в учебной комнате с выходом в отделения для курации больных.
4. Цели и задачи (результат занятия): научиться дифференциальному диагнозу при синдроме очагового повреждения легких, правильной формулировке диагноза и лечению.
Задачи: овладеть практическими навыками на уровне знать и уметь.
После практического занятия по теме студент должен:
| Код компетенции | обладать следующими компетенциями: способностью и готовностью: | Краткое содержание и структура компетенции. Характеристика обязательного порогового уровня сформированности компетенции у обучаемого по данному занятию | Форма контроля обученности
|
| Профессиональные компетенции (ПК) | |||
| ПК -№ | Осмотр, интерпретация результатов осмотра, обследования больного и постановка диагноза | Иметь навыки самостоятельного сбора анамнезов, осмотра больных, интерпретации результатов обследования при заболеваниях легких. | |
| Правильно проводить осмотр больных | |||
| Пороговый уровень: | |||
| Знать (Зн.): | |||
| ПК-№, Зн.1 – этиологию и патогенез основных форм пневмонии, особенности клиники, варианты течения и осложнения. - методологию постановки клинического диагноза - принципы дифференциальной диагностики; методы обследования (общий анализ крови, биохимические данные, рентгенологическое обследование, высокоразрешающая КТ, анализ мокроты, газовый состав крови) - принципы лечения, фармакотерапию, механизм действия, фармакокинетику и фармакодинамику медикаментов, используемых при лечении пневмонии; - основные деонтологические принципы - основные нормативные документы | Тест контроль | ||
| Уметь (Ум.): | |||
| ПК-№, Ум.1–выделить основные и второстепенные синдромы и диагностировать заболевание; - провести дифференциальный диагноз со схожими заболеваниями; - составить план обследования для подтверждения диагноза; - назначить лечение; - оформить медицинскую документацию стационарного типа (история болезни, эпикризы); - диагностировать неотложные состояния и оказывать основную медицинскую помощь при неотложных состояниях | Контроль решения ситуационной задачи или осмотра больного, собеседование | ||
| Владеть (Вл.): | |||
| ПК-№, Вл.1 - навыками клинического физикального обследования больных с обоснованием клинического диагноза; - интерпретацией лабораторных и инструментальных результатов обследования: - показатели периферической крови, биохимического исследования крови, - общего анализа мочи, - инструментального, рентгенологического обследования (рентгенограмма органов грудной клетки). | Выполнение манипуляции | ||
5.
Хронокарта занятия и аудиторная деятельность студентаРегламенты утверждены на заседании ЦКМС 25.02.2010 г., протокол №2.
| № п/п | Этапы практического занятия | Время |
| 1. | 1-й академический час
| 9.00 - 9.45 |
| 1.1
| Организационная часть. Приветствие Регистрация присутствующих в журнале. Введение. Озвучивание темы и ее актуальности, цели и плана практического занятия.
| 9.00 – 9.10 |
| 1.2. | Ответы на вопросы студентов, возникшие при подготовке к занятию. | 9.10 – 9.20
|
| 1.3 | Теоретическая часть: входящий контроль в виде индивидуального тестирования 10 вопросов с последующим их разбором. Разбор теоретического материала. | 9.20 –9.45 |
| 1.4 | Перерыв | 9.45- 9.55 |
| 2 | 2-ой академический час | 9.55 -10.40 |
| 2.1. | Представление реферата по теме занятия | 9.55-10.10 |
| 2.2 | Самостоятельная курация больных или решение дополнительных клинических задач при консультативном присутствии преподавателя (каждый студент имеет своего больного или клиническую задачу) | 10.10-10.40 |
| 2.3.. | Перерыв | 10.40 – 10.50 |
| 3 | 3-ий академический час | 10.50-11.40 |
| 3.1 | Контроль успешности выполнения практических заданий с выставлением оценки в журнал. | 10.50-11.05 |
| 3.2. | Разбор одного – двух курируемых больных | 11.05-11.40 |
| 3.3 | Перерыв | 11.40-11.55 |
| 4. | 4-ый академический час | 11.55 – 12.40 |
| 4.1. | Разбор больного или клинических задач | 11.55- |
| 5. | Заключительная часть. | 12.25-12.30 |
| 6. | Подведение итогов занятия. Анализ результатов. Ответы на вопросы. | 12.30-12.32 |
| 6.1. | Информация для студентов, получивших неудовлетворительные оценки. | 12.32-12.36 |
| 6.2 | Сообщение темы следующего занятия, вопросов для самостоятельной готовки, рекомендуемой литературы. | 12.36-12.40 |
| 6.3 | Завершение занятия, оформление учебного журнала. | После занятия |
6. Внеаудиторная самостоятельная работа студента по теме «Очаговые поражения легких. Дифференциальный диагноз. Пневмонии: современная классификация, этиология, особенности клиники, течение пневмонии. Острая дыхательная недостаточность. Классификация антибактериальных препаратов. Схема лечения пневмонии в зависимости от их вариантов. Вопросы профилактики, диспансеризации.» - 3 часа
7. Критерии оценок деятельности студента при освоении учебного материала представлены на сайте университета – страницы кафедры и на стенде кафедры (утверждены на заседании кафедры). Уровень обученности оценивается по результатам тестового контроля, умения оценить клиническую ситуацию, составить план обследования, сформулировать диагноз, провести дифференциальный диагноз, наметить план реабилитационных мероприятий и диспансеризации.
8. Рекомендации для студентов, пропустивших практическое занятие , утверждены деканатом НГМУ, доведены до студентов и имеются на стенде кафедры.
9. Приложения для самостоятельной работы студентов
9.1. Информационные и справочные материалы представлены в учебно-методическом пособии «Пневмония», размещенном на сайте университета – страницы кафедры.
9.2. Материалы для самоконтроля по теме:
9.2.1. Контрольные вопросы по теме (представлены выше а разделе 2)
9.2.2. Тестовые задания по теме
Выберите один правильный ответ
1. Наиболее частые возбудители госпитальной пневмонии
а) Рseudomonas aeruginosa
б) Staphylococcus aureus
в) Klebsiella pneumoniae
г) Streptococcus pneumoniae
д) Haemophilus influenzae
2.
Вызывают раннюю нозокомиальную пневмонию (в первые 5 дней после госпитализации)а) S. Pneumoniaе
б) H. Influenzae
в) M. Catarrhalis
г) все описанные выше
3. Вызывают позднюю нозокомиальную пневмонию (в сроки свыше 5 дней после госпитализации)
а) Klebsiella spp.
б) Рseudomonas aeruginosa
в) S. aureus
г) все описанные выше
д) ничего из описанного
4. Факторы риска развития пневмонии, вызываемой Haemofhilus Influenzae
а) курение
б) ХОБЛ
в) без предшествующей антибактериальной терапии
г) все описанные выше
д) ничего из описанного
5. Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии
а) полиорганная недостаточность
б) То тела свыше 39,5 оС или ниже 36,5 оС
в) нарушение сознания
г) мультилобарное, билатеральное поражение легочной ткани
д) любой вышеописанный признак
6. Факторы риска летального исхода при госпитальной пневмонии
а) пожилой возраст
б) гипотензия или шок
в) нейтропения
г) билатеральное поражение
д) любой вышеописанный признак
7. Возбудители атипичных пневмоний
а) Mycoplasma pneumoniae
б) Legionella pneumophila
в) Chlamidia psittaci
г) Coxiella burnete
д) все описанные возбудители
8. Начальная терапия больных с госпитальной пневмонией в реанимационных отделениях начинается с
а) цефтазидим (+ аминогликозиды)
б) ципрофлоксацин
в) пиперациллин/тазобактам
г) описанное выше
9. Оценка степени тяжести пневмонии определяется
а) характером температуры тела
б) количеством лейкоцитов, 109/л
в) количеством бронхиального секрета
г) характером и обьемом инфильтратов легких
д) показателем респираторного индекса
е) все перечисленное
10. При каком возбудителе пневмонии наиболее часто наблюдается деструкция легких:
а) пневмококк
б) стрептококк
в) стафилококк
г) легионелла
д) вирус
9.2.3. Ситуационные задачи по теме
Клиническая задача 1. Больной С., 72 лет. Находится в отделении гнойной хирургии, куда был госпитализирован по поводу острого гнойного аппендицита, осложненного перитонитом. Спустя 4 дня после хирургического вмешательства повысилась температура тела до 39оС, появились кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера и боли неопределенного характера в грудной клетке, усилилась одышка. Вызван на консультацию терапевт.
При осмотре: состояние пациента тяжелое. Температура тела 39,0оС, Одышка в покое, ЧДД 28 в минуту. Кожные покровы повышенной влажности. В легких перкуторно - ясный легочный звук, справа в подлопаточной области - участок притупления. Здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 98 в минуту, пульс 96 в минуту, ДП 2. АД 105/75 мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом, сухой. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перистальтика сохранена. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней.
В анамнезе: ИБС, стенокардия напряжения, экстрасистолия, артериальная гипертензия 3 степени. Патологии со стороны респираторной системы не было.
Вопросы: Выделить клинические синдромы Клинический диагноз Дифференциальный диагноз Лечение
Ответ: Нозокомиальная нижнедолевая пневмония справа средней степени тяжести. ДН 1 степени. Лечение: ципрофлоксацин в течение 5-6 дней, (альтернативные антибиотики - карбапенемы).
Клиническая задача 2. Больной М., 34 лет. В связи с полученной автодорожной политравмой в течение 5 дней находится в ОРИТ на аппарате ИВЛ. С вечера зарегистрированы подьем температуры тела до 38,8оС и нестабильность гемодинамических показателей (АД 105-90/70-80 мм рт.ст ., ЧСС до 100 в минуту).
При осмотре: Состояние тяжелое. Положение вынужденное. Кожные покровы повышенной влажности, бледные. В легких - дыхание равномерно ослаблено, множественные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю подреберья, край ровный, мягко-эластической консистенции. Периферических отеков нет.
Общий анализ крови - эритроц. 2,6 х 1012/л, Нв 76 г/л, лейкоциты - 13,6 х 10 9/л, п/я 34%, СОЭ 55 мм/час.
Общий анализ мочи - удельный вес 1012, протеинурия до 1,65 г/л.
Респираторный индекс, раО2/Fio2 < 150
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - в нижних отделах легких выявлены двухсторонние инфильтративные изменения.
Вопросы: Выделить клинические синдромы Клинический диагноз Указать вероятных возбудителей Лечение Прогноз больного
Ответ: Вентилятор-ассоциированная пневмония, тяжелой степени, ДН 2 степени. Наиболее вероятные возбудители: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter spp. Лечение: цефтазидим +амикацин
9.2.4. Дополнительный материал для освоения
Пневмония - это группа различных по этиологии, патогенезу, патоморфологии и клинике локализованных острых инфекционно-воспалительных процессов в легких с преимущественным поражением альвеол и развитием в них воспалительного экссудата
Пневмония - острое респираторное заболевание с фокальными признаками и рентгенологически выявленным затемнением, которое ранее отсутствовало и нет других известных причин его возникновения
Классификация пневмоний
В зависимости от условий и обстоятельств возникновения заболевания, особенностей инфицирования легочной ткани, состояния иммунологической реактивности больного различают:
1. Внебольничные (распространенные, амбулаторные) пневмонии
2. Госпитальные (нозокомиальные, внутрибольничные) пневмонии
3. Аспирационные пневмонии
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
Патогенетические механизмы развития госпитальной пневмонии
Аспирация секрета ротоглотки
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы
Гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза)
Распространение инфекции из соседних пораженных тканей или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония - пневмония, развившаяся у больного спустя 48 часов пребывания в стационаре или в течение 2-х суток после выписки из него. В общей структуре внутрибольничных инфекций пневмонии составляют 15-20%, в отделении реанимации и интенсивной терапии - до 46,9%. Летальность больных - 30-50%. Частота нозокомиальных пневмоний (по данным хирургической клиники после плановых операций - 6%, после экстренных и срочных вмешательств на органах брюшной полости - до 34,5%, на фоне острого респираторного дистресс-синдрома - 55%.
Частота возбудителей госпитальной пневмонии
Pseudomonas auruginosa - 25-35% Семейство Enterobacteriaceae - 25-35%
Staphylococcus aureus - 15-35% (60% из них - устойчивы к метициллину, MRSA)
Анаэробы (чаще в сочетании с грам (-) бактериями) - 10-30%
Haemophilus influenzae - 10-20% Streptococcus pneumoniae - 10-20%
Кlebsiella pneumoniae - 11,6%
Наиболее часто встречающиеся возбудителей нозокомиальной пневмонии: Рseudomonas aeruginosa (25-35%), Klebsiella spp., Escherichia coli (15%), Proteus spp. (15%), Streptococcus pneumoniae (10-20%), Haemophilus influenzae (10-20%). Вызывают раннюю пневмонию (в первые 5 дней после госпитализации): Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus.
Вызывают позднюю пневмонию (свыше 5 дней после госпитализации):
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp.,
Рseudomonas aeruginosa.
Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии
Больной: возраст, иммуносупрессия, нарушение функций органов и систем, нарушение сознания, травма, сопутствующие заболевания (патология легких),
аспирация, перитонит, торакоабдоминальные ранения, алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, цирроз печени, ХПН, хроническая сердечная недостаточность, опухоли, ВИЧ-инфекция, поддерживающая терапия кортикостероидами, цитостатиками, нейромышечные заболевания
Оперативное вмешательство: обширные и длительные торакальные, абдоминальные или торако-абдоминальные операции, экстренные и срочные показания
Дополнительные факторы: состояние после оперативных вмешательств, фактор аспирации содержимого ЖКТ, длительный прием кортикостероидов, нейтропения, бронхоэктазы, муковисцидоз, предшествующая антибактериальная терапия
Стационар: ОРИТ, хирургические отделения, длительный период до операции, общий уход за больным, назогастральная интубация
ИВЛ: длительность, реинтубация, периодичность аспирации мокроты, тип контура, трахеостомия
Пути распространения госпитальной инфекции. Экзогенный: руки медперсонала, аппараты ИВЛ, прочее оборудование и расходные материалы, аэрогенная и экзогенная контаминация.Прямой эндогенный: содержимое ЖКТ, ротоглотки
Вторичный эндогенный: бактериемия, метастатическое поражение нижних дыхательных путей
Диагностические критерии госпитальной пневмонии:
Клинические признаки: Появление хрипов, укорочение легочного звука при перкуссии, рентгенологически выявляемый инфильтрат, гнойная мокрота, влажные мелкопузырчатые хрипы, ослабление дыхания и/или крепитация, выражены интоксикация, ДН, нарушение сознания, лейкоцитоз > 12 *10 9/л, или Л-пения < 4,0 *10 9/л, п/я сдвиг влево > 6% и/или абсолютный нейтрофилез, выделение типичного возбудителя из мокроты, положительная гемокультура
В механизмах развития пневмонии большую роль играют аспирация в дыхательные пути колонизирующего патогена в орофарингеальной области или в желудке. В ранние сроки поступления больного в стационар нозокомиальная пневмония чаще пневмококковой этиологии, в более поздние - стафилококковая с появлением некротических процессов, позднее - возбудителями заболевания являются Рseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. Заболевание осложняется пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, экссудативным плевритом, ателектазом легкого.
Шкала диагностики и оценки степени тяжести госпитальной пневмонии
| Показатели | Значения | Баллы | ||||||||||||||
| Температура тела | 36,0-37,9 38,0-39,0 39,00 | 0 1 2 | ||||||||||||||
| Количество лейкоцитов, 109/л | 4,0-10,9 11,0-17,0 или >20 % п/я форм >17,0 или присутствие юных форм | 0 1 2 | ||||||||||||||
| Бронхиальная секреция | + / - + ++ | 0 1 2 | ||||||||||||||
| Респираторный индекс РаО2 | >300 300-226 225-151 4 ч., диурез < 20 мл/ч или < 80 мл за 4 ч., гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт. ст.), лактатдегидрогеназа более 260 ЕД/л, ОПН. Симптомы, требующие интенсивной терапии госпитальной пневмонии: Прогрессирующее ухудшение состояния, ЧДД > 30 в мин., ДАД < 60 мм. рт. ст., мочевина крови > 7 ммоль/л, гипоксия РаО2 < 8 кРа, гиперлейкоцитоз > 30.000 мм3, альбумины крови < 30 г/л, появление эпизодов фибрилляции предсердий, прогрессирующие сливные лобарные очаги в легких Факторы риска летального исхода при госпитальной пневмонии Пожилой возраст, гипотензия или шок, нейтропения, сахарный диабет, билатеральное поражение, бактериемия, предшествующее применение антибиотиков, неадекватная антибактериальная терапия, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Нозокомиальные пневмонии, связанные с ИВЛ (Вентилятор-ассоциированные пневмонии, ВАП) В первые 2-е суток ИВЛ риск пневмонии составляет 0,5%, после 72 час. - 50%, к 8-10 суткам - 80%, в течение 2-х недель - 100%. ВАП в отделении реанимации развиваются в 15-65% случаев. Летальность больных соответствует 50-70%. Этиология: У больных с бактериологически подтвержденной нозокомиальной пневмонией в 73% выявляются бактерии, 4% - грибы и редко - анаэробы. Полимикробный характер имеют 17-40% ВАП. При одинаковой этиологии ВАП летальность выше у тех пациентов, у которых возбудителями являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (Рseudomonas Aeruginosa, Acinetobacter spp.). Факторы риска ВАП и условия их развития Снижение резистентности организма (дети, пожилые, тяжелое течение заболевания иммуносупрессия), Колонизация ротоглотки и желудка (антибактериальная терапия, госпитализация в ОРИТ, заболевания респираторной системы, кома), Состояния, облегчающие аспирацию или рефлюкс из желудка (эндотрахеальная интубация, назогастральный зонд, горизонтальное положение на спине), Необходимость продленной ИВЛ с возможной контаминацией аппаратуры и предметов ухода (контаминация или колонизация рук персонала, последующая контаминация оборудования и предметов ухода), Затруднение нормальной санации трахеи (операции на голове, шее, органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, иммобилизация) Диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии Гнойный характер мокроты, Т > 38 оС или гипотермия < 36о, Лейкоцитоз > 11*103/мл, Л-пения < 4*103/мл, > 20% п/я или любое количество юных форм, респираторный индекс < 300 Аспирационная пневмония Легочные поражения, возникающие вследствие аспирации контаминированного содержимого носоглотки, полости рта или желудка и развитие за этим инфекционного процесса. Развитие пневмонии определяется количеством аспирированного содержимого и его характером. 11-14% летальных исходов, связанных с наркозом, обусловлено развитием аспирационного синдрома. Причины: нарушение сознания, наличие патогенных микроорганизмов в носоглотке, заболевания полости рта, дисфагии, ГЭРБ, заболевания центральной и периферической нервной системы, механические и ятрогенные факторы, повреждающие верхние отделы дыхательных путей и ЖКТ (назогастральное зондирование), травмы лица и шеи, опухоли пищевода, трахеи, рвота любого генеза, бронхиальная обструкция опухолью. Этиология: в 62-100% случаев - анаэробные микроорганизмы: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. Среди больных, находящихся в условиях стационара выявляется грамотрицательная кишечная флора в сочетании с анаэробами. Клиника: инфекционный процесс в легких характеризуется тяжелым течением с формированием некроза легочной ткани, абсцессов, бронхоплевральных свищей и эмпиемы. У больных с массивной аспирацией нарастает гипоксемия, рентгенологически - сливные легочные инфильтраты, формируется дистресс-синдром (лихорадка, дыхательная недостаточность, продуктивный кашель). Пневмония на фоне иммунодефицита Пневмония составляют 30-60 % всех бактериальных осложнений у больных с иммунодефицитом. Клинически значимость заболевания обусловлена не только ее распространенностью, но и тяжестью. Бактериальная пневмония является 2-й по частоте (после сепсиса) причиной летальных исходов у данной категории пациентов. Наиболее распространенные возбудители: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus viridans, грамотрицательные бактерии (Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и др.). Сочетание нескольких возбудителей наблюдается в 10-20 % случаев. Клиника бактериальной пневмонии при иммунодефиците отличается выраженным своеобразием. Единственным признаком пневмонии на фоне агранулоцитоза может быть повышение То тела. Кроме лихорадки, пневмония может проявляться непродуктивным кашлем, одышкой и болями в грудной клетке. Выраженность признаков заболевания, выявляемых при перкуссии и аускультации (притупление перкуторного звука, хрипы и пр.), определяется степенью нейтропении и может быть минимальной. Всем пациентам с агранулоцитозом при повышении температуры тела свыше 38,5 оС должна быть проведена рентгенография легких. Однако в периоде агранулоцитоза рентгенологическое обследование больного также может быть малоинформативным. Идентификация возбудителя пневмонии у пациента может быть затруднена в связи с непродуктивным кашлем. Получение мокроты возможно после начала антибактериальной терапии, поэтому интерпретация результатов ее микробиологического исследования нередко затруднена. Стратификация терапии госпитальной пневмоний Госпитальные пневмонии в реанимационных отделениях. Вероятные возбудители - Pseudomonas aeruginosa, Escherichia colli, Staphylococcus aureus. Первоначальные антибиотики - цефтазидим (+аминогликозиды), ципрофлоксацин, пиперациллин/ тазобактам. Альтернативные антибиотики - карбапенемы. Госпитальные пневмонии в травматологических и других отделениях хирургического профиля. Вероятные возбудители - Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus протей, Serratia, Klebsiella pneumoniae. Первоначальные антибиотики - цефуроксим, цефтазидим, пиперациллин/ тазобактам. Альтернативные антибиотики - ванкомицин. Пневмонии у больных, получающих антибиотики, стероидные гормоны, цитостатики. Вероятные возбудители - Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грибы. Первоначальные антибиотики - цефтазидим, ципрофлоксацин. Альтернативные антибиотики - макролиды 1, 2 поколения, амфотеррицин В, флуконазол. Пневмонии у проживающих в интернатах. Вероятные возбудители - Staphylococcus аureus, Наеmophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Первоначальные антибиотики - цефуроксим, оксациллин, амоксициллин/клавулановая кислота. Эмпиирическая терапия вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП) Раннее начало адекватной антибактериальной терапии, до получения результатов посева (немедленная антибактериальная терапия препаратами, обеспечивающими максимально широкий спектр антибактериального действия; выделение возбудителя из нижних дыхательных путей подтверждает диагноз ВАП, способствует переходу к этиотропной антибактериальной терапии). Эмпирический выбор антибиотиков должен адекватно охватывать всех вероятных возбудителей (особенно после результатов посева). Терапия инфекции, вызванной грамотрицательными и грамположительными возбудителями, включая метициллинрезистентный S. aureus, должна проводиться до тех пор, пока инфекция этими возбудителями не будет исключена микробиологически.Антибактериальная терапия должна применяться обязательно у тяжелых пациентов с клиническими признаками ВАП. Выбор препаратов должен учитывать высокую вероятность резистентной флоры. Комбинированная терапия должна включать препараты, активные в отношении грамотрицательных возбудителей. При положительной динамике процесса, нормализации дыхательного коэффициента и при инфекциях, не вызванных синегнойной палочкой, достаточен 7-8 дневный курс антибактериальной терапии. Отсутствие положительной динамики в течение 48 часов от начала лечения требует пересмотра тактики ведения пациента и, самое главное, схемы антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия госпитальных пневмонии (ГП) ГП, развившаяся в общесоматическом отделении: Монотерапия: ингибитор-защищенные пенициллины: цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, левофлоксацин, моксифлоксацин. Комбинированная терапия: цефуроксим+аминогликозид; цефоперазон + аминогликозид. ГП, развившаяся в общесоматическом отделении (у лиц с множественными факторами риска): Монотерапия: цефепим, меропенем, левофлоксацин, моксифлоксацин. Комбинированая терапия: цефтазидим+ аминогликозид (амикацин); цефепим+ аминогликозид. ГП на фоне длительного приема кортикостероидов: при применении базисных препаратов для лечения пневмонии (цефалоспорины Ш-1У поколения) используются комбинации с макролидами (кларитромицин, спирамицин). Ранняя вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП): Монотерапия: ингибитор-защищенные пенициллины цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, левофлоксацин, моксифлоксацин Комбинированная терапия: цефотаксим (цефабол)+ цефтриаксон,+аминогликозид; цефоперазон+аминогликозид Ранняя (ВАП), у пациентов с множественными факторами риска: Монотерапия: цефепим, меропенем, левофлоксацин, моксифлоксацин Комбинированная терапия: цефтазидим +амикацин; цефепим+ аминогликозид. Поздняя ВАП: Монотерапия: цефепим, меропенем, пиперациллин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Комбинированная терапия: цефтазидим+ аминогликозид, цефепим+ аминогликозид, меропенем+левофлоксацин или аминогликозид, цефепим +ванкомицин, меропенем+ванкомицин Аспирационная пневмония Монотерапия: цефоперазон, ингибитор-защищенные пенициллины пиперациллин, левофлоксацин, моксифлоксацин Комбинированная терапия: цефтазидим+клиндамицин, цефепим +клиндамицин или метранидазол, клиндамицин+азтреонам, цефепим +ванкомицин, меропенем+ванкомицин. Пневмонии у лиц на фоне сахарного диабета (ОРИТ), комы различной этиологии: сочетание базисных препаратов (цефалоспорины Ш-1У поколения, меропенем в комбинации с ванкомицином. 9.3.Основная и дополнительная литература 9.3.1. Основная литература 1. Внутренние болезни. Учебник для студентов медицинских вузов: в 2т. / ред.: Н. А. Мухин, В С. Моисеев, А. И. Мартынов. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009, 2012, Т.1, стр. 433-458 2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. М.:Атмосфера, 2006. 9.3.2. Дополнительная литература 3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2006. 4. Журнал пульмонологии 5. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. – Смоленск: МАКМАХ, 2010г. 80с. 6. 5. Чучалин А. Г. Клинические формы пневмоний // Пульмонология. Приложение. - 2003. - С. 15-18. 7. 6. Яковлев С. В., Яковлев В.П. Современная антимикробная 8. химиотерапия в таблицах // Consilium Medicum. - 2003. - Т.5. - № 1. 9. 7. Яковлев С. В. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология. Приложение. - 2007. - С. 49-57. 9.3.3.Периодические издания
9.3.4. Электронно-образовательные ресурсы Интернет ресурсы, отвечающие тематике дисциплины:
Темы рефератов могут касаться любых вопросов по данному практическому занятию: этиологии, критериев диагностики, классификации, клиники, лечения, профилактики и диспансеризации. Темы УИРС предлагаются каждым преподавателем. Формы отработки практического занятия: тестовый входящий контроль, курация больного или решение клинической задачи по теме, собеседование.
|
Еще по теме Пневмонии этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение:
-
Акушерство и гинекология -
Анатомия -
Андрология -
Биология -
Болезни уха, горла и носа -
Валеология -
Ветеринария -
Внутренние болезни -
Военно-полевая медицина -
Восстановительная медицина -
Гастроэнтерология и гепатология -
Гематология -
Геронтология, гериатрия -
Гигиена и санэпидконтроль -
Дерматология -
Диетология -
Здравоохранение -
Иммунология и аллергология -
Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация -
Инфекционные заболевания -
Информационные технологии в медицине -
История медицины -
Кардиология -
Клинические методы диагностики -
Кожные и венерические болезни -
Комплементарная медицина -
Лучевая диагностика, лучевая терапия -
Маммология -
Медицина катастроф -
Медицинская паразитология -
Медицинская этика -
Медицинские приборы -
Медицинское право -
Наследственные болезни -
Неврология и нейрохирургия -
Нефрология -
Онкология -
Организация системы здравоохранения -
Оториноларингология -
Офтальмология -
Патофизиология -
Педиатрия -
Приборы медицинского назначения -
Психиатрия -
Психология -
Пульмонология -
Стоматология -
Судебная медицина -
Токсикология -
Травматология -
Фармакология и фармацевтика -
Физиология -
Фтизиатрия -
Хирургия -
Эмбриология и гистология -
Эпидемиология -
|