Принципы лечения пневмоний.

Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Рекомендуется как можно более раннее назначение АТ, в ходе проспективных исследований по мнению экспертов АОИБ не следует откладывать введение 1 дозы антибиотиков в ожидании перевода пациентов в лечебное отделение или его госпитализации (уровень доказательности 3, рекомендации умеренной силы).

Длительность терапии АБ в большинстве случаев не менее 5-10 суток (уровень доказательности 1, рекомендации умеренной силы). Исключением является азитромицин, который в силу особенностей своей фармокинетики может назначаться на 1 -5 суток.

Прекращение лечения АБ должно быть достаточно ранним, основным условием является наличие нормальной температуры в течение 48-72 часов и не более 1 симптома клинической нестабильности, (уровень доказательности 2, рекомендации умеренной силы). Даже при хламидийной и легионелезной пневмониях увеличение срока АБ-терапии показано при осложнениях легочных и внелегочных, а также при выделении микроорганизма, устойчивого к назначенному АБ (уровень доказательности 3, рекомендации слабой силы).

Неантибактериальная терапия. Единственным показанием к назначению активированного активированного дротрекогина-альфа является септический шок особенно пневмококковой этиологии, особенно в первые 24 часа гипотонии, (уровень доказательности 2, рекомендации слабой силы).

Применение глюкокортикостероидов в дозе 200-300 мг в сутки показано при развитии септического шока (уровень доказательности 2, рекомендации слабой силы).

Пневмония, «не отвечающая» на терапию - этот термин включает слнбдующее состояние- отсутствие раннего (в течение 3 суток) улучшения или ухудшение, сопровождающееся развитием острой дыхательной недостаточности или септического шока в эти же сроки, а также при сохранении инфильтрации более 1 месяца.

В представленных обсуждениях ведущими специалистами рекомендаций предлагается использование следующих определений: прогрессирующая пневмония - острый процесс, характеризующийся увеличением инфильтрации более 50% в первые 24 часа после назначения АБ, а также развитие острой дыхательной недостаточности и септического шока в течение 72 часов после начала лечения;

- медленно разрешающаяся (затяжная) пневмония - отсутствие полного рентгенологического разрешения на 28 сутки на фоне клинической эффективности антибиотикотерапии.

- неразрешающаяся пневмония - клинический синдром, при котором проведение адекватной АТ в течение 10 суток и более, не приводит не только к улучшению состояния, н6о возможно его ухудшение; или сохраняется в течение 12-14 недель инфильтративные изменения.

Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии. Несмотря на то, что эффективные средства экспрессной этиологической диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической, рассмотрение средств выбора для лечения пневмоний известной этиологии с методической точки зрения представляется целесообразным.

Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии.

0 Предпочтение следует отдавать антибиотикам направленного спектра действия, избегая по возможности препаратов широкого спектра действия,

Стартовая антимикробная терапия у амбулаторных пациентов

Среди амбулаторных больных для решения этой задачи выделяют две группы. В первую входят пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора у них являются амоксициллин или макролидные антибиотики с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, спирамицин). Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамов или при подозрении на атипичную (микоплазменную, хламидийную) пневмонию. Альтернативными препаратами у больных этой группы являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Во вторую группу включены больные в возрасте 60 лет и старше и пациенты с наличием сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени, алкоголизм, наркомания).

Парентеральное введение антибиотиков амбулаторным пациентам используется в редких случаях, в основном при отсутствии комплаентности (приверженности к лечению), а также при отказе или невозможности своевременной госпитализации. В таких случаях рекомендуется цефтриаксон внутримышечно.

Эффективность терапии должна оцениваться через 48 - 72 часа после начала терапии. При отсутствии улучшения необходимо пересмотреть тактику АМТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. При лечении на I этапе амоксициллином на II этапе назначают макролиды или доксициклин, при назначении на I этапе макролидов на II этапе рекомендуются амоксициллин, амоксициллин / клавуланат, бензилпенициллин или респираторные фторхинолоны. Если на I этапе применяли амоксициллин / клавуланат

или амоксициллин / сульбактам, то на II этапе лечение проводят макролидами, респираторными фторхинолонами или доксициклином.

АМТ проводится до стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3 - 4 дней (в среднем 7 - 10 дней). При микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность лечения должна составлять 14 дней.