5.4 Роль ультразвукового исследования в планировании лечения пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей в условиях дневного хирургического стационара

Совместно с хирургами клиники амбулаторно-поликлинической помощи были определены критерии операбельности пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями в условиях дневного хирургического стационара.

1) доступное по глубине расположение;

2) локализация в возможных для оперативного лечения топографо­анатомических зонах;

3) расположение образований вне зон магистральных сосудисто­нервных пучков;

4) отсутствие связи или прилежания образований к кости и другим органам;

5) ультразвуковые признаки (комплексное исследование)

доброкачественности образований;

6) отсутствие ультразвуковых признаков злокачественности

образований;

7) цитологическое подтверждение доброкачественности образований при исследовании пункционного биоптата;

8) возможность проведения операции без общего наркоза и переливания крови;

9) отсутствие общих противопоказаний к опреративному лечению.

Часть критериев определяли при комплексном УЗИ. К числу этих критериев относили:

- расположение - поверхностное (глубокое, но доступное);

- локализация (доступная для операции в амбулаторных условиях);

- форма, характерная для доброкачественных образований;

- размер образования до 5 см;

- гипер- ан- или гипоэхогенность образований;

- однородность эхоструктуры без дополнительных включений (уплотнения, кальцинаты, петрификаты);

- как правило, четкие ровные; изредка нечеткие неровные контуры (при цитологическом подтверждении доброкачественности);

- кровоснабжение, характерное для доброкачественных образований (чаще всего отсутствие кровоснабжения или кровоток, характерный для нормальных тканей) при допплерографии;

- I, II, III типы цветовых карт, низкие коэффициенты жесткости - при эластографии.

Поверхностные образования мягких тканей до 5 см в диаметре, как правило, удаляли в амбулаторных условиях.

Поверхностные или субфасциальные образования мягких тканей более 5 см в диаметре - удаляли в условиях дневного стационара в клинике, но при этом учитывали их локализацию. Обязательным условием было отсутствие необходимости круглосуточного врачебного наблюдения за больным.

Некоторым пациентам (n=28) для более точной характеристики образований мягких тканей необходимо было проводить дополнительные лучевые исследования. Для оценки костных структур, в области расположения опухоли мягких тканей, 11 больным выполняли рентгенологическое исследование. У больных, после проведения УЗИ, выявляли образования больших размеров (более 5 см); неправильной формы; распространяющихся в глубину мышц или с межмышечным расположением;

сдавливающие жизненно-важные структуры; с участками обызвествлений в структуре. Этих больных направляли на дополнительные исследования: КТ или МРТ.

Компьютерная томография была выполнена 16 пациентам:

- 6-ти пациентам с липомами в области плеча, размер которых был более 5 см в поперечнике (КТ проводили для сравнения результатов с МРТ) (Рисунок 49);

- одному пациенту с фиброматозом десмоидного типа в подреберной области;

- 3-м больным с образованиями в верхних квадрантах ягодичной области (липогранулемы с обызвествленными капсулами (n=2), липома размером более 5 см (n=1));

- 2-м пациентам с образованиями на голени, которые характеризовались выраженным кровоснабжением при ЦДК и близким расположением к кости;

- одной пациентке с образованием вблизи плечевого сустава и возможным прорастанием в капсулу сустава;

- 3-м пациентам с образованиями из жировой ткани в области грудины и межреберных пространств - для исключения их загрудинного прорастания (одной пациентки проводили КТ для сравнения результатов с МРТ) (Рисунок 50).

Рисунок 49. Больной А., 59 лет. Липома правого плеча больших размеров, прилежащая к кости

а) УЗИ, энергетическая допплерография - глубоко распространявшееся образование, больших размеров, изоэхогенной структуры, ограниченная капсулой (стрелка) и слабо выраженными признаками васкуляризации

б) КТ правого плеча после контрастного усиления - образование мягких тканей с четкими контурами, не накапливающее контрастное вещество

в) фотография - макропрепарат (липома, размерами 12х13х10 см).

Рисунок 50. Больная Н., 55 лет. Липома грудной стенки с распространением в глубину мышц.

а) УЗИ, допплерография в энергетическом режиме; образование больших размеров изоэхогенной структуры, ограниченное капсулой (стрелка), признаков кровоснабжения не выявлено

б) КТ-изображение правой половины грудной стенки после внутривенного введения контрастного вещества - образование мягких тканей с четкими контурами, не накапливающее контрастное вещество

в) фотография; макропрепарат (липома, размерами 9х8х7 см).

Магнитно-резонансная томография была выполнена 19 пациентам:

- одной больной липомой ягодичной области (Рисунок 51 )

- одной пациентке с липомой в подкожно-жировой клетчатке брюшной стенки, которая распространялась в забрюшинное пространство и прилежала к сигмовидной кишке и левому крылу подвздошной кости;

- 3-м больным с образованиями в области шеи для уточнения их размеров (при диффузном липоматозе шеи для оценки состояния сосудисто­нервных пучков);

- 5-ти пациентам с липомами в области плеча, которые были более 5 см;

- 6-ти пациентам с опухолями в области бедра, с межмышечным расположением фибром, липом, фибролипом размерами более 5 см;

- 2-м пациентам с образованиями голени;

- одному пациенту с глубокой организовавшейся гематомой голени, размером более 4 см, характеризовавшуюся умеренно выраженными признаками кровоснабжения.

Рисунок 51. Больная С., 59 лет. Липома ягодичной области, с

распространением вглубь большой ягодичной мышцы.

а) УЗИ, эластография; II тип цветового картирования, низкий коэффициент жесткости

б) УЗИ, В-режим - глубокое образование изоэхогенной структуры, ограниченная капсулой (стрелка), размерами до 6х4х4,5 см

в) МР-томограмма правой ягодичной области после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества - образование мягких тканей, не накапливающее контрастное вещество, плохо различимое от окружающих тканей

г) фотография; гистологический образец образования, окрашенный гематоксилин-эозином; липоциты без признаков атипии клеток (стрелка)

По результатам дополнительных лучевых исследований, оперативное лечение 5 больных (с глубокими липомами плеча - у 3 пациентов, липогранулемами больших ягодичных мышц - у 2) проводили в условиях дневного хирургического стационара. Для предупреждения рецидивов опухолей, их хирургическое удаление было максимально полным с использованием внутривенного наркоза.

По данным МРТ, границы поверхностных липом мягких тканей не всегда удавалось точно визуализировать. Форму, размеры, локализацию опухолей других тканей или опухолей с сочетанием разных типов тканей более четко выявляли при проведении МРТ (Рисунок 52).

Рисунок 52. Больная И., 67 лет. Синовиальная саркома плеча

а) УЗИ, допплерография в энергетическом режиме - образование больших размеров неоднородной эхоструктуры, с признаками патологического кровоснабжения (стрелка)

б) МР-томограмма правого плеча после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества - образование мягких тканей с четкими контурами, неоднородной структуры, накапливающее контрастное вещество, имеющее связь с капсулой сустава и компримирующее мышцы плеча.

Для планирования оперативных вмешательств у пациентов с образованиями мягких тканей в условиях дневного хирургического стационара, необходимо учитывать данные анамнеза, клинической и лучевой диагностики.

При наличии ультразвуковых признаков злокачественного образования мягких тканей, подтвержденных, как правило, цитологически, дальнейшее обследование и лечение таких пациентов проводили в онкологических стационарах.

УЗ-признаки инкапсулированного паразита мягких тканей обусловливали необходимость полного иссечения подкожно-жировой клетчатки с капсулой паразита (для предупреждения повреждения капсулы паразита). Больной был прооперирован в условиях стационара (n=1).

Кроме того, в условиях специализированных клиник были прооперированы:

- пациент с «хронической» гематомой в стадии рубцевания (n=1);

- женщины детородного возраста с эндометриоидными гетеротопиями в послеоперационных рубцах (n=3);

- 22 пациента с кистами Бейкера;

- 2 больных с фасциальными (мышечными) грыжами;

- 17 больных доброкачественными опухолями больших размеров, трудно доступной локализации, с прилежанием к костным структурам и сосудисто-нервным пучкам.

Больные злокачественными опухолями (n=11) были направлены в онкологические центры для определения метода лечения. Признаки злокачественности опухолей были подтверждены пункционной биопсией и при обследовании и лечении в онкологических стационарах.

На основе полученных результатов научного исследования был выработан алгоритм лучевого обследования пациентов с мягкотканными образованиями для планирования и выбора тактики лечения (Рисунок 53).

Рисунок 53. Алгоритм предоперационного лучевого обследования пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей, для планирования и выбора тактики лечения.

Для планирования и выбора условий оперативных вмешательств пациентам с опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей после общеклинического обследования необходимо выполнить УЗИ с комплексным применением методик (В-режим, допплерография, эластография). По данным УЗИ определяют расположение образований, их локализацию, форму, размеры, структуру, кровоснабжение, эластографические признаки. Пункционную биопсию целесообразно

проводить под контролем УЗИ. Больным опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей с признаками доброкачественности, небольших размеров и доступным расположением проводят хирургическое лечение амбулаторно или в условиях дневного хирургического стационара. Пациентам с глубоко расположенными доброкачественными опухолями мягких тканей размерами более 5 см, для уточнения размеров образований, их тканевой однородности, прилегания к анатомически важным структурам - после проведения комплексного УЗИ необходимо выполнять КТ или МРТ. По результатам лучевых исследований, лечащие врачи планируют лечение таких больных в амбулаторных условиях или в условиях стационара. При выявлении признаков злокачественности опухолей мягких тканей по данным комплексного УЗИ и подтверждении их цитологически, лечение таких пациентов следует проводить в онкологических центрах.

Таким образом, результаты УЗИ больных «опухолями» мягких тканей позволили получить основные их характеристики необходимые в планировании и в выборе условий оперативного лечения.

Наличие характерных УЗ-признаков доброкачественных образований и благоприятных результатов цитологических исследований позволяли проводить хирургическое лечение больных в условиях дневного хирургического стационара.

При определении УЗ-признаков опухолей больших размеров, с прилежанием их к костным структурам или к сосудисто-нервным пучкам - необходимо проводить МР- или КТ-исследования для определения тактики лечения больных опухолями мягких тканей.

87% больных (n=376) было пролечено в условиях дневного хирургического стационара. 10,5% больных (n=46) направлено на лечение в специализированные клиники. В онкологические центры для проведения радикальных операций и комплексного лечения, направлено 2,5% (n=11) больных.

Таким образом, комплексное УЗИ с применением допплерографии и эластографии, в совокупности с клинической и цитологической диагностикой, позволяет уточнить топику опухолей мягких тканей, определить объем и возможность оперативного лечения больных в условиях дневного хирургического стационара.