ГОСТРІ БРОНХІТИ У ДІТЕЙ

(Шифр за МКХ-10: J20)

Визначення. Бронхіт — це запальне захворю­вання бронхів вірусної, вірусно-бактеріальної або бактеріальної етіології, що може бути як самостій­ною хворобою (первинний бронхіт), так і складо­вою системного захворювання, або проявом іншої патології дихальних шляхів, або ускладненням ін­шої недуги (вторинний бронхіт).

Епідеміологія. Гострий простий бронхіт рідко бу­ває самостійною хворобою та зазвичай є одним із проявів ГРВІ. Захворюваність дітей на гострий прос­тий бронхіт приблизно 100 випадків на 1000 осіб на рік. Близько 20-25 % випадків бронхітів у дітей перебігають як гострий обструктивний бронхіт. Особливо велика частота гострого обструктивно­го бронхіту як прояву ГРВІ в ранньому віці. Гост­рий бронхіоліт — недуга, що реєструється переваж­но у дітей перших двох років життя (найчастіше страждають діти 5-6-місячного віку), захворюва­ність яких дорівнює 3-4 випадки на 100 осіб на рік, тимчасом як у дошкільному віці — 1-1,5 випадки. Дані про поширеність рецидивного бронхіту коли­ваються у межах 2,3-7,1^θ о залежно від віку дитини.

Захворюваність на гострий бронхіт вища у ве­ликих промислових містах, що пов’язано із забруд­ненням повітря, а також із пасивним палінням у ро­динах. Бронхіт належить до сезонних захворю­вань, його частота збігається з піком захворюва­ності на ГРВІ (за винятком аденовірусної та ри- новірусної інфекцій, що не мають сезонної зако­номірності).

Етіопатогенез. Збудниками ГРВІ, що найчас­тіше призводять до розвитку гострого бронхіту в ранньому віці, є PC-вірус, вірус парагрипу, цито- мегаловірус, риновіруси, вірус грипу; у дошкіль­ному та шкільному віці — віруси грипу, аденові­руси, вірус кору, мікоплазма. У дітей із хронічни­ми осередками запалення у носоглотці збудниками бронхіту можуть бути бактерії (гемофільна палич­ка, пневмококи, стафілококи, стрептококи). Однак частіше бактеріальний компонент запалення буває наявним внаслідок порушення мукоциліарного клі­ренсу при ГРВІ та дисемінації умовно-патогенної автофлори.

При гострому обструктивному бронхіті запаль­ний процес супроводжується синдромом бронхіаль­ної обструкції (порушенням бронхіальної прохіднос­ті) внаслідок набряку слизової оболонки, гіперсек- реції слизу келихоподібними клітинами та спазму м’язового шару бронхів (бронхоспазму). Виник­нення обструктивного бронхіту пов’язане пере­важно з парагрипозною, PC-вірусною, аденовірус­ною та цитомегаловірусною інфекціями. У ґенезі розвитку бронхообструктивного синдрому важли­вою є генетична схильність до гіперреактивності бронхів. Формуванню бронхообструкції сприяють деякі анатомо-фізіологічні особливості бронхіально­го дерева у дітей раннього віку: розвинута васкуля- ризація, достатній розвиток слизового та підслизо­вого шарів, поширеність дрібних бронхів (80 ^θ о усієї поверхні легень; у дітей старшого віку — лише 20 %). У ранньому віці розвиток м’язового шару стінки бронхів значно менший, ніж у дошкільно­му та шкільному віці, тому й бронхоспазм у цих ді­тей відіграє значно меншу роль у ґенезі бронхіаль­ної обструкції. Віруси, з якими пов’язують виник­нення обструктивного бронхіту, можуть виклика­ти різкі катаральні зміни в дихальних шляхах, фор­мувати специфічний морфологічний субстрат у бронхах у вигляді подушкоподібного розростан­ня епітелію або сосочкових виростів у просвіті бронхів. Існує гіпотеза про захисну роль бронхіаль­ної обструкції як перешкоду розповсюдженню ін­фекції у нижні (респіраторні) відділи легень. Таким чином, при обструктивному бронхіті інфекційно­го генезу утруднення видиху зумовлене особливос­тями вікової реактивності та біологічними особ­ливостями збудника.

Гострий бронхіоліт — переважно вірусне захво­рювання. У 60-85 % випадків його викликає PC- вірус. Якщо на PC-вірусну інфекцію хворіють діти старшого віку та дорослі, бронхіоліт у них розви­вається значно рідше, ніж у дітей раннього віку. Одна із імовірних причин розвитку недуги у перші 6 міс. життя — надлишок материнських антитіл до PC-вірусу при нестачі секреторного IgA. У виникнен­ні бронхіоліту певну роль відіграють схильність ди­тини до атопічних реакцій, дефектність клітинного імунітету. На початку захворювання у дрібних бро­нхах і бронхіолах буває наявною десквамація епіте­лію та заміщення його клітинами росткового шару, що не мають війок. У результаті набряку стінки бро­нхіол, гіперсекреції слизу периферичні дихальні шля­хи звужуються та обтуруються. Як на вдиху, так і на видиху підвищується опір у дрібних дихальних шляхах, повітря переповнює легені за «клапанним» механізмом, значно порушується механіка дихання та газообмін у легенях, підвищується їх залишковий об’єм. При підвищенні резистентності дихальних шляхів підсилюється робота дихальних м’язів. Якщо частота дихання перевищує 70 за 1 хв, розвивається гіперкапнія, що поєднується з гіпоксемією за раху­нок невідповідності між легеневою вентиляцією та перфузією. Ці зміни у поєднанні з частим розвитком респіраторного ацидозу призводять до маніфестації дихальної недостатності.

При рецидивному бронхіті, коли епізоди гост­рого бронхіту без бронхообструкції виникають 3- 4 рази на рік і тривають 2-3 тиж., зміни в бронхо- легеневій системі оборотні (на відміну від хроніч­ного бронхіту).

Класифікація. Виділяють такі форми гострих брон­хітів: гострий простий бронхіт, гострий обструк­тивний бронхіт, гострий бронхіоліт, а також реци­дивний бронхіт. У MKX-IO гострі бронхіти (шифр J20) поділяються відповідно до етіологічного факто­ра (спричинений Mycoplasma pneumonia, Haemophi­lus influenzae, стрептококом, вірусом Коксакі, віру­сом парагрипу, PC-вірусом, риновірусом, екховіру- сом, іншими уточненими та неуточненими агента­ми). Класифікація гострого бронхіоліту також потре­бує уточнення збудника (спричинений PC-вірусом, іншими уточненими та неуточненими агентами).

Клініка та діагностика. При гострому просто­му бронхіті запалення слизової оболонки бронхів перебігає без клінічних ознак бронхообструкції, має транзиторний характер, проявляється пере­важно кашлем. Часто виявленню бронхіту переду­ють симптоми ГРВІ з боку верхніх дихальних шля­хів: підвищення температури тіла, головний біль, слабкість, утруднення дихання носом, покашлю­вання та дертя у горлі. У перші дні захворювання кашель сухий, через 3-4 дні (частіше на 2-му тиж­ні) стає вологим, продуктивним і поступово зни­кає. У деяких хворих кашель на початку недуги буває нав’язливим, грубим (особливо якщо брон­хіту передує запалення гортані та трахеї). При тра­хеобронхіті діти скаржаться також на дискомфорт або болючість унизу грудної клітки, що посилю­ються при кашлі, біль за грудниною. У дітей стар­шого віку кашель може бути єдиним проявом брон­хіту. Тривалий кашель (до 3 тиж. і більше) харак­терний для мікоплазмової, аденовірусної та PC-вірусної інфекцій, кашлю. Про затяжний пере­біг бронхіту говорять, коли він триває понад 3 тиж.; у даних випадках необхідно шукати фактори, які погіршують стан (виключити пневмонію, стороннє тіло дихальних шляхів, муковісцидоз тощо).

При об’єктивному обстеженні дитини, хворої на гострий простий бронхіт, не виявляється ознак ди­хальної недостатності (задишки, участі допоміжної дихальної мускулатури в акті дихання, ціанозу); симптоми інтоксикації виражені помірно або відсут­ні. При пальпаторному та перкуторному обстежен­нях змін у легенях не виявляється. При аускульта­ції вислуховується жорстке дихання, подовжений видих. У різних відділах легень з обох боків ви­слуховуються хрипи, що змінюються при кашлі. На початку захворювання хрипи сухі, дзижчачі, а зго­дом з’являються незвучні, вологі дрібно-, середньо- та великопухирчасті хрипи відповідно до діаметра уражених бронхів. Характер хрипів може змінюва­тися також протягом дня та при зміні положення тіла, після кашлю хрипи зменшуються або зникають.

У загальному аналізі крові при простому брон­хіті може бути прискореною ШОЕ, визначається нормальний або знижений вміст лейкоцитів. На рентгенограмі органів грудної клітки (проводить­ся за показаннями, переважно для диференційної діагностики) визначається посилення легеневого малюнка, розширення та нечіткість коренів легень.

Гострий обструктивний бронхіт має подібний до гострого простого бронхіту початок у вигляді катаральних змін з боку верхніх дихальних шля­хів. Ознаки бронхіальної обструкції можуть з’яви­тися з перших днів захворювання, а іноді — на 3- 5-й день у міру нагромадження слизу в просвіті бронхів і зміни в’язкості секрету (дегідратація сли­зу внаслідок перспіраційних утрат — задишки та підвищення температури тіла). Однією з головних ознак обструктивного бронхіту є подовжений ви­дих (експіраторний шум — свистячий видих, wheezing), також помітна участь допоміжних м’я­зів у акті дихання. Дихання стає шумним, свистя­чим, вислуховується на відстані, з’являється при­скорення дихання (тахіпное). Кашель при обструк­тивному бронхіті сухий, нападоподібний, триває довго, при адекватному лікуванні переходить у вологий наприкінці 1-го тижня.

При огляді хворого на гострий обструктивний бронхіт нерідко спостерігаються періоральний ціа­ноз і блідість шкіри.

но з надлишковим скупченням повітря в дисталь­них відділах дихальних шляхів (вентиляційна ем­фізема). При аускультації вислуховується жорст­ке дихання з подовженим видихом. З обох боків наявні розсіяні сухі хрипи, переважно свистячі (при­наймні до початку лікування). Такі сухі свистячі хрипи — один із діагностичних маркерів синдрому бронхіальної обструкції. Не виключена поява сухих дзижчачих і вологих середньо- та великопухирчас- тих хрипів (вони, як правило, з’являються у міру за­вершення бронхообструкції). На фоні лікування тривалість захворювання невелика (7-12 днів).

При гострому обструктивному бронхіті зміни в загальному аналізі крові більшою мірою відповіда­ють вірусній інфекції; зміни, характерні для приєд­нання бактеріальних інфекцій, спостерігаються рід­ко. Рентгенологічними ознаками обструктивного бронхіту є: розширення коренів легень (або згущен­ня легеневого малюнка в медіальних відділах), збід­нення легеневого малюнка по периферії, низьке сто­яння сплощених куполів діафрагми, горизонталь­не положення ребер, підвищення прозорості леге­невих полів, тобто ознаки «здуття» легень.

Клінічна картина гострого бронхіоліту, на від­міну від простого та обструктивного бронхіту, ха­рактеризується більш тяжким загальним станом і вираженим ступенем дихальної недостатності. За­хворювання може починатися із помірних симпто­мів риніту або назофарингіту. Раптово або посту­пово (на 2-4-й день) стан хворого погіршується, дитина стає млявою, знижується апетит, можливе блювання. Температура тіла частіше нормальна, іноді субфебрильна, дуже рідко трапляється гіпер­термія. З’являється нав’язливий сухий кашель, що відносно швидко переходить у вологий. Для гост­рого бронхіоліту характерне наростання задишки експіраторного характеру (тахіпное до 60-80 за 1 хв), симптомів дихальної недостатності (участь в акті дихання допоміжної мускулатури, роздування крил носа, втягнення міжреберних проміжків, ціа­ноз носогубного трикутника). При огляді спостері­гаються блідість шкіри, розширений передньозад- ній розмір грудної клітки. Перкуторно над легеня­ми визначається коробковий звук, при перкусії гра­ниць серцевої тупості —їх звуження. При аускуль­тації легень вислуховується жорстке дихання, ви­дих подовжений, визначається багато незвучних дрібнопухирчастих хрипів, що потребують диферен­ціації з крепітацією; на видиху можуть вислухову­ватися сухі свистячі хрипи. Розповсюдженість хри­пів не змінюється після кашлю (на відміну від прос­того бронхіту). Для захворювання типові й дистан­ційні хрипи. При тяжкому стані можуть з’являти­ся періоди апное. При дослідженні серцево-судин­ної системи визначається виражена тахікардія, приглушеність серцевих тонів. Виражена задишка може призводити до дегідратації дитини. При бронхіоліті тяжкість стану визначається не інфек­ційною інтоксикацією, а ступенем дихальної недо­статності.

У загальному аналізі крові зміни неспецифіч­ні: кількість лейкоцитів варіює від зменшеної до збільшеної, ШОЕ прискорена. Рентгенологічне до­слідження виявляє посилення судинного малюнка в легенях, підвищення їх прозорості за рахунок «обтураційної» емфіземи, що особливо помітно на периферії, низьке стояння діафрагми. Можлива наявність перибронхіальних інфільтратів або не­великих ділянок ущільнення легеневої тканини (за рахунок дрібних субсегментарних ателектазів), але зливні інфільтративні тіні відсутні (що дозволяє проводити диференційний діагноз із пневмонією). Загалом, рентгенологічні знахідки не корелюють із тяжкістю захворювання. Додатковим методом діагностики PC-вірусної інфекції, що найчастіше спричинює розвиток гострого бронхіоліту, є іден­тифікація вірусу в назальному секреті методом імунофлюоресценції.

Діагностичні критерії рецидивного бронхіту складаються із симптомів гострого (простого) брон­хіту, що повторюються три і більше разів на рік. Загострення має тривалий перебіг (3-4 тиж. і дов­ше). У першу чергу діагностичний алгоритм на­правляють на пошук причини рецидивування. Клі­нічна картина — помірна гарячка (іноді може спо­стерігатися тривалий субфебрилітет), тривалий ка­шель різноманітного характеру (сухий, частіше во­логий, грубий, більш виражений у ранкові годи­ни) з виділенням слизового або слизисто-гнійно­го мокротиння. У період рецидиву загальний стан дитини порушений мало, немає ознак дихальної недостатності. При фізикальному дослідженні пе- ркуторний звук над легенями, як правило, не змі­нений; аускультативно вислуховується жорстке ди­хання, сухі та вологі малозвучні середньо- та ве- ликопухирчасті хрипи. Хрипи розсіяні, змінюють­ся за характером та локалізацією, тривалість їх мен­ша, ніж тривалість кашлю.

При рецидивному бронхіті в аналізі периферич­ної крові в момент загострення суттєвих відхилень від норми немає (за винятком типових для ГРВІ, що часто передує рецидиву бронхіту). Може виявля­тись анемія внаслідок частих інфекційних процесів. Рентгенологічні зміни включають посилення леге­невого малюнка, розширення коренів легень, яке зберігається навіть у період ремісії. Якщо з дифе- ренційно-діагностичною метою проводять бронхо­скопію, то виявляють гіперемію слизової оболон­ки бронхів, наявність слизового або, рідше, гній­ного секрету; під час ремісії бронхоскопічна кар­тина нормалізується. Для уточнення діагнозу про­водять мікроскопію та бактеріологічне досліджен­ня мокротиння, спірометрію.

Диференційна діагностика. Гострий простий брон­хіт диференціюють із пневмонією. Ознаки інтокси­кації та дихальної недостатності більш характерні для пневмонічного процесу. Аускультативні дані при пневмонії мають локальний характер і відзна­чаються стійкістю, бронхіту притаманні дифуз- ність і змінність ознак протягом дня.

Гострий обструктивний бронхіт потребує дифе­ренціації з гострим ларинготрахеїтом. Розвиток ла­ринготрахеїту, як і бронхіту, частіше пов’язаний із ГРВІ, але початок його більш гострий, найважли­віший симптом — інспіраторна задишка, дитина виглядає переляканою, неспокійною. Аускультатив­но визначається утруднений подовжений вдих, а не видих, як при бронхіті. Бронхообструктивний синдром може спостерігатися і при внутрішньогруд- них об’ємних утвореннях, де він наростає посту-

пово, у міру стиснення дихальних шляхів. Кашель і задишка не зменшуються при рутинному лікуван­ні. Симптоми бронхообструкції спостерігаються також при аспірації стороннього тіла. При дано­му стані відсутні ознаки ГРВІ. Уточнення діагно­зу спрощується за наявності відповідного анамне­зу (часто відомий точний час погіршення стану у вигляді порушень дихання, кашлю), за його відсут­ності ключовими є прямі (рентгеноконтрастне сто­роннє тіло) та непрямі рентгенологічні ознаки ас­пірації (асиметрія в повітряності легень, наявність ателектазу або локальної емфіземи). При рецидив­ному бронхообструктивному синдромі потрібно виключати муковісцидоз, дефіцит альфа 1-анти- трипсину. При диференціації між рецидивами брон­хообструкції та дебютом бронхіальної астми слід мати на увазі, що для останньої притаманний нападоподібний характер і зв’язок із неінфекцій- ними алергенами. За наявності трьох епізодів бронхообструктивного синдрому в анамнезі діа­гноз бронхіальної астми стає ймовірним.

Гострий бронхіоліт насамперед диференціюють із пневмонією. При пневмонії найчастіше визнача­ється асиметрія перкуторних і аускультативних да­них, у загальному аналізі крові виявляється лейко­цитоз із нейтрофільозом, на рентгенограмі — вог­нищеві та зливні тіні.

При рецидивному бронхіті диференційний діа­гноз спрямований на послідовне виключення захво­рювань, що супроводжуються повторними епізода­ми бронхолегеневих інфекційних процесів. Реци­дивним може бути аспіраційний бронхіт, якщо не усунута причина його виникнення (дефекти підне­біння, грижа стравохідного отвору діафрагми, аха- лазія кардії, стравохідно-трахеальна фістула, гас- троезофагеальний рефлюкс). До рецидивування бронхіту може призводити хронічна патологія ЛОР-органів (аденоїдні вегетації, синусит, алергіч­на риносинусопатія), захворювання центральної та периферичної нервових систем (краніоспіналь- на травма, дитячий церебральний параліч, міопа­тії), вроджені та набуті імунодефіцитні стани.

Лікування. При гострому простому бронхіті лі­кування проводиться вдома, госпіталізація здійс­нюється при підозрі на ускладнення. Дієта має бути повноцінною, відповідно до віку дитини, збагаче­ною вітамінами, висококалорійною. Симптоматич­не лікування включає відхаркувальні та муколітич- ні препарати синтетичного та рослинного похо­дження (проспан, флюдитек, гербіон, геделікс, Ν-ацетилцистеїн, бромгексин, лазолван, мукалтин, амброгексал, пертусин, корінь солодки, корінь ал­теї, лист подорожника, калію йодид та ін.). Пре­парати застосовуються ентерально та в інгаляціях. Протикашльові ненаркотичні засоби призначають­ся дітям украй рідко, тільки при нав’язливому, ма­лопродуктивному, сухому кашлі з метою його при­гнічення. Застосовують глауцин, лібексин, тусуп- рекс, бутамірат, бронхолітин. Антигістамінні пре­парати (лоратадин, цетиризин) показані дітям з алергічними проявами. Полівітаміни призначають у дозах, що перевищують фізіологічні потреби. При гіпертермії застосовують жарознижувальні засоби (парацетамол, ібупрофен). При продуктивному каш­лі ефективний вібраційний масаж разом із посту- ральним дренажем. В умовах стаціонару можуть використовуватися фізіотерапевтичні процедури: УВЧ-терапія, мікрохвильова терапія, діадинаміч- ні та синусоїдальні моделювальні токи, різнома­нітні варіанти електрофорезу (з калію йодидом, кальцію хлоридом, магнію сульфатом).

Враховуючи, що в 90-92 % випадків причиною гострого бронхіту є вірусна інфекція, можна призна­чати противірусну терапію та мінімізувати вико­ристання антибіотиків. Противірусні препарати ефективні в перші 2-3 доби захворювання. Засто­совують ремантадин, арбідол-ленс, аміксин, інтер­ферони. Показаннями до призначення антибіотиків при гострому бронхіті можуть бути: вік дитини (пер­ші 6 міс. життя), тяжкий перебіг захворювання, на­явність обтяженого преморбідного фону (органіч­не ураження ЦНС, недоношеність тощо), наявність хронічних вогнищ інфекцій (тонзиліт, отит), підоз­ра на приєднання бактеріальної інфекції (гарячка вище 39 °С, млявість, відмова від їжі, задишка, аси­метрія хрипів, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ). За­стосовують препарати цефалоспоринового ряду (цефалексин, цефадроксил, цефазолін, цефаклор, цефотаксим, цефтріаксон), «захищені» пеніциліни (аугментин, амоксиклав), макроліди (азитромі- цин). На етапі реабілітаційних заходів показані дихальна гімнастика, масаж, фітотерапія (мати-й- мачуха, подорожник, солодка, алтея лікарська, аїр, термопсис, чебрець та ін.).

При гострому обструктивному бронхіті необхід­на госпіталізація хворої дитини. Дієта має бути гі- поалергенною. Для позбавлення від бронхообструк­тивного синдрому застосовують спазмолітики (но- шпа, папаверин) та бронхолітики (адреномімети- ки: алупент, сальбутамол, фенотерол; теофіліни: еуфілін). При використанні еуфіліну середня добова доза дорівнює 10-12 мг/кг при прийомі per os. При внутрішньовенному крапельному введенні 2,4%-го розчину стартова доза становить 4—6 мг/кг (довільно в 100-150 мл фізіологічного розчину). Призначен­ня інгаляційних форм адреноміметиків у ранньо­му віці потребує застосування небулайзеру або спейсеру. Як і при простому бронхіті, можуть ви­користовуватися муколітики та відхаркувальні препарати рослинного та синтетичного походжен­ня, вібраційний масаж, фізіотерапевтичні процеду­ри (електрофорез з еуфіліном, сульфатом магнію).

При вираженій бронхообструкції, що супрово­джується збільшенням частоти дихання до 70 за 1 хв і вище, неспокоєм дитини, утрудненим види­хом із втягненням м’язів грудної клітки, централь­ним ціанозом, зниженням PaO₂ та підвищенням PaCO₂, показана оксигенотерапія через носові ка­тетери, введення адреноміметиків в аерозолі. Мож­ливе парентеральне використання глюкокортико- стероїдів (ГКС; дексаметазон 1-1,2 мг/кг на добу або преднізолон 10-12 мг/кг на добу). Зменшення PaO₂ нижче 60 мм рт. ст. та/або збільшення Paco₂ вище 55 мм рт. ст. є показаннями для переведення дитини на швл.

Захворювання на гострий бронхіоліт також по­требує госпіталізації. У стаціонарі проводиться са­нація верхніх дихальних шляхів за допомогою елект- ровідсмоктувача, оксигенотерапія зволоженим 40%-м киснем кожні 2 год або двічі-тричі на добу.

Якщо дозволяє стан дитини, їй призначають му- колітичні та відхаркувальні засоби ентерально й інгаляційно (натрію бікарбонат, ацетилцистеїн, ев- кабал). З метою нормалізації водно-електролітно­го та кислотно-лужного балансу крові застосову­ють інфузійну терапію з використанням колоїдних і кристалоїдних розчинів. У більшості випадків ви­правдане лікування антибактеріальними препа­ратами (цефалоспоринами: цефазоліном, цефтріа- ксоном; напівсинтетичними пеніцилінами: амокси- циліном, аугментином, амоксиклавом). Противіру­сні засоби вводяться на початку хвороби (арбідол, інтерферони, рибавірин). Для профілактики розвит­ку або при появі ознак гострої серцевої недостат­ності призначають кардіотонічні ліки. При вираже­ній дихальній недостатності показані глюкокорти­костероїди для парентерального вживання (предні­золон, гідрокортизон). При поліпшенні загально­го стану дитини призначають вібраційний масаж грудної клітки та фізіотерапевтичні процедури.

Лікування рецидивного бронхіту здійснюється переважно в умовах поліклініки та санаторію. При загостренні застосовують муколітичні та відхарку­вальні препарати, антиоксиданти (вітаміни групи В, C, Е, А), імунокоректори (імунал, гропринозин, ри- бомуніл, бронхомунал, IRS-19), пробіотики. Пока­зана респіраторна фізіотерапія (інгаляції з додаван­ням лікарських засобів), вібраційний масаж і посту- ральний дренаж. У деяких випадках виправданою є оральна дезінтоксикаційна терапія (ентеросорбен- ти, вітаміни, пектини). За відсутності загострення доцільно проводити спелеотерапію у шахтах штучного мікроклімату з сухими хлоридно-натріє- вими сумішами, лазерну акупунктуру на біологіч­но активні точки, пов’язані з системою дихання й імунітету, а також гідролазерний душ. На етапі реабілітації використовують також методи загар­товування, призначають мембраностабілізатори, антиоксиданти, лікувальну дихальну гімнастику, кінезитерапію. Лікування проводиться в місцевих пульмонологічних санаторіях і на південному уз­бережжі Криму.

Диспансерне спостереження і реабілітація стосуються переважно рецидивного бронхіту. Після загострення доцільно щороку лікуватися в умовах санаторію. Улітку поза загостренням мож­ливе і курортне лікування. Дільничний педіатр оглядає дитину 1 раз у 2-3 міс., ЛОР і стомато­лог — двічі-тричі на рік. Змістом диспансерної роботи є роз’яснення батькам інформації про не­обхідність дотримання гіпоалергенної обстанов­ки вдома, проведення курсів лікувальної гімнас­тики та масажу, санація вогнищ хронічної інфек­ції, курси фітотерапії.

Профілактика. Враховуючи високу захворю­ваність і летальність, пов’язану переважно з PC- вірусною інфекцією, виправдане проведення пасив­ної імунізації, особливо для дітей з високим ри­зиком її розвитку (недоношені, діти з бронхоле- геневою дисплазією). Терапевтичний ефект досяга­ється при внутрішньовенному введенні гамма-гло- буліну. Для зменшення ризику нозокоміального ін­фікування доцільні ізоляція хворих і масковий ре­жим для персоналу. Для профілактики гострих простого й обструктивного бронхітів застосову­ються загальноприйняті заходи профілактики

ГРВІ.

Прогноз при гострому простому бронхіті спри­ятливий. Як правило, повне одужання та ліквіда­ція симптомів бувають не пізніше 20-го дня хво­роби. Гострий обструктивний бронхіт може бути як поодиноким проявом вірусного захворювання, так і служити предиктором та фактором ризику роз­витку бронхіальної астми. При гострому брон- хіоліті у деяких хворих спостерігається незначне по­рушення функціональних показників легень протя­гом кількох місяців після клінічного одужання. Ле­тальність при бронхіоліті дорівнює 1-2 %. При ре­цидивному бронхіті раціональне комплексне лі­кування сприяє зменшенню кількості загострень і навіть повній ліквідації симптомів. Іноді даний стан може бути передвісником розвитку хроніч­ного бронхіту.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення гострого бронхіту.

2. Етіопатогенез гострих бронхітів.

3. Класифікація гострих бронхітів.

4. Клінічні прояви гострих бронхітів.

5. Диференційний діагноз гострих бронхітів.

6. Лікування гострих бронхітів.

7. Диспансерне спостереження та реабілітація при гострих бронхітах.

8. Профілактика гострих бронхітів.

9. Прогноз при гострих бронхітах.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1, 2. Дільничний педіатр оглядає вдо­ма дитину 3 років, яка хворіє протягом чотирьох днів. Мати дитини повідомила, що захворювання почалося раптово з підвищення температури тіла до 38 °С, загальної слабкості, зниження апетиту, нежиті з виділенням прозорого секрету. Відомо, що дитина відвідує дитячий садок, у групі у кіль­кох дітей протягом тижня були подібні симпто­ми. Дитина отримувала жарознижувальні засоби, судинозвужувальні краплі до носа, гарячі напої (чай, молоко), температура тіла незначно знизи­лася. Напередодні у дитини з’явився сухий ка­шель, тому мати викликала лікаря. При обсте­женні: загальний стан середньої тяжкості, темпе­ратура тіла — 37,6 °С, дитина відносно активна. Шкіра бліда, волога, без висипань; слизові обо­лонки ротоглотки гіперемовані, визначається зер­нистість зіва. Периферичні лімфовузли не збіль­шені. Дихання носом утруднене, з обох носових ходів — мізерний транссудат. Частота дихання — 25 за 1 хв, перкуторний звук над легенями не змі­нений, аускультативно — жорстке дихання, дво­бічні симетричні сухі дзижчачі хрипи; ЧСС - 110 за 1 хв, тони серця ясні, шумів немає. Живіт безболісний при пальпації, печінка та селезінка не збільшені. Випорожнення 1 раз на добу, сечо­випускання не порушене.

1. Який діагноз може встановити дільничний лі­кар?

1. Позалікарняна пневмонія, гострий перебіг

2. ГРВІ: гострий риніт, гострий простий бронхіт

3. ГРВІ: гострий риніт, гострий обструктивний бронхіт

4. ГРВІ: гострий риніт, гострий бронхіоліт

2. Яке лікування потрібно призначити в дано­му випадку?

1. Продовжити симптоматичне лікування, при­значити протикашльові засоби (глауцин)

2. Припинити симптоматичне лікування, призна­чити еуфілін per OS

3. Припинити симптоматичне лікування, призна­чити аугментин внутрішньом’язово

4. Продовжити симптоматичне лікування, при­значити амброксол (лазолван)per os

Завдання З, 4. Дитина 5 років хворіє протягом трьох днів. Захворювання почалося з підвищення температури тіла до 37,7 °С, нежиті, зниження апе­титу. На 2-й день захворювання з’явився сухий на- падоподібний нав’язливий кашель, дитина скар­житься на відчуття «нестачі повітря». Отримала лі­кування арбідолом, лазолваном, однак краще хво­рому не стало. З анамнезу відомо, що подібний епі­зод утрудненого дихання з сухим кашлем стався півроку тому. Дитина знаходилася на штучному вигодовуванні з народження, на 1-му році життя мала прояви атопічного дерматиту. При обстежен­ні стан дитини середньої тяжкості, у ліжку хоче при­йняти «примусове» напівсидяче положення. Вислу­ховується дистанційне шумне свистяче дихання. Конституція дитини гіперстенічна, маса тіла — 24 кг. Шкіра бліда, помітний періоральний ціаноз. Сли­зова оболонка порожнини рота суха, слизова обо­лонка ротоглотки незначно гіперемована, мигда­лики не збільшені. Периферичні лімфовузли — у межах вікової норми. Частота дихання — 36 за 1 хв. При огляді грудна клітка «здута», помітна участь допоміжних дихальних м’язів у диханні. При перкусії над легенями визначається коробко­вий звук. Аускультативно — у легенях дихання з подовженим видихом, вислуховуються двобічні симетричні сухі свистячі хрипи; ЧСС — 120 за 1 хв, тони серця незначно приглушені, шумів не­має. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Пе­чінка та селезінка не пальпуються. Випорожнен­ня 1 раз на добу, сечовипускання не порушене.

3. Який діагноз може встановити дільничний лі­кар?

1. ГРВІ: гострий простий бронхіт

2. ГРВІ: гострий бронхіоліт

3. ГРВІ: гострий обструктивний бронхіт

4. ГРВІ: гострий ларинготрахеїт

4. Яке лікування потрібно призначити в дано­му випадку?

1. Інгаляції сальбутамолу з використанням не- булайзера, еуфілін per os дозою 10 мг/кг на добу

2. Інгаляції сальбутамолу з використанням не- булайзера, преднізолон внутрішньовенно 10 мг/кг на добу

3. Термінова госпіталізація з призначенням ок­сигенотерапії, інгаляції сальбутамолу з використан­ням небулайзера

4. Змінити лазолван на протикашльові засоби (бронхолітин)

Завдання 5, 6. До лікарні надійшла тримісячна дитина зі скаргами батьків на значне утруднення дихання (часте та шумне) у неї, синюшність шкіри, відмову від їжі, незначне підвищення температури тіла. Відомо, що у родині старша дитина 5 років тиждень тому хворіла на ГРВІ, лікувалася вдома. Дитина народжена доношеною, на грудному ви­годовуванні дотепер, однак в останні дні їй важко смоктати груди. При обстеженні: стан дитини тяж­кий, що зумовлено дихальними порушеннями. Маса тіла — 5,1 кг. Температура тіла — 37,5 °С. Шкіра бліда, сухувата, еластичність знижена, пе­ріоральний і акроціаноз. Підшкірний жировий шар розвинутий задовільно, тургор м’яких тканин знижений. Периферичні лімфовузли не збільшені. Дихання шумне, іноді є дистанційний «свист». Час­тота дихання — 65 за 1 хв, помітне роздування крил носа та втягнення міжреберних проміжків під час дихання. При перкусії — над легенями короб­ковий звук. При аускультації — жорстке дихання, видих подовжений, двобічні дрібнопухирчасті хрипи на вдиху та видиху, іноді — сухі свистячі хрипи; ЧСС — 150 за 1 хв, тони серця приглуше­ні, шумів немає. Живіт незначно здутий, гепато- спленомегалії немає. Випорожнення протягом доби відсутні, сечовипускання не порушене. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 110 г/л, еритроцити —

3.5 Т/л, лейкоцити — 10 Г/л, еозинофіли — 1 %, па- личкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 6 %, сег- ментоядерні нейтрофільні гранулоцити — ЗО %, лімфоцити — 50 %, моноцити — 13 %, ШОЕ — 12 мм/год.

5. Який діагноз може встановити лікар?

1. Позалікарняна пневмонія, гострий перебіг

2. ГРВІ: гострий обструктивний бронхіт

3. ГРВІ: гострий простий бронхіт

4. ГРВІ: гострий бронхіоліт

6. Яке лікування потрібно призначити в даному випадку?

1. Цефазолін внутрішньом’язово, еуфілін 10 мг/кг на добу внутрішньовенно

2. Інгаляції з лазолваном із використанням спейсера, вібраційний масаж

3. Оксигенотерапія, внутрішньовенно: преднізо­лон 10 мг/кг на добу, лазолван, 5%-й розчин глю­кози (краплинно)

4. Парацетамол per os, амброксол per os

Завдання 7, 8. До дільничного лікаря на при­йом мати привела дитину 7 років зі скаргами на кашель, що турбує хворого протягом тижня. На початку захворювання кашель був сухим, потім з’явилося слизове мокротиння. У перші дні неду­ги спостерігалося підвищення температури тіла до

37.5 °С. Із анамнезу відомо, що протягом року ди­тина двічі хворіла на гостре респіраторне захво­рювання, встановлювався діагноз гострого прос­того бронхіту, лікувалася вдома. Умови мешкан­ня сім’ї незадовільні (у квартирі — скупченість членів родини, сирість), батько дитини часто па­лить у приміщенні. Дитина отримала вакцинацію згідно з календарем, поствакцинальних реакцій не

було. При обстеженні: загальний стан хворого суттєво не порушений, дитина активна. Маса тіла — 25 кг, зріст — 123 см. Конституція нормостеніч- на. Шкіра бліда, помітні суборбітальні «тіні». Слизові оболонки порожнини рота рожеві, язик вологий. Зів не гіперемований, мигдалики збіль­шені до II ст. гіпертрофії, пухкі. Дихання носом не порушене, частота дихання — 22 за 1 хв, пер­куторний звук над легенями не змінений; при аускультації в легенях вислуховуються двобічні сухі дзижчачі та середньопухирчасті хрипи. Після каш­лю кількість вологих хрипів зменшується. Діяль­ність серця ритмічна, ЧСС — 90 за 1 хв, тони ясні. Живіт безболісний при пальпації, гепатосплено- мегалії немає. Випорожнення та сечовипускання не порушені.

7. Який діагноз може встановити дільничний лі­кар?

1. ГРВІ: гострий простий бронхіт

2. ГРВІ: гострий обструктивний бронхіт

3. Позалікарняна пневмонія, гострий перебіг

4. Рецидивний бронхіт

8. Яке лікування потрібно призначити в дано­му випадку?

1. Ацетилцистеїн per os, інгаляції з амброксо­лом, полівітаміни, імунал, вібраційний масаж

2. Цефазолін внутрішньом’язово, амброксолрет os, лоратадин per os

3. Еуфілін per os, інгаляції з амброксолом

4. Преднізолон внутрішньовенно, лазолван внут­рішньовенно, оксигенотерапія

Завдання 9, 10. До лікаря звернулися батьки 3-річної дитини зі скаргами на кашель, що триває 3-й тиждень, погіршення апетиту, зменшення за­гальної активності. Зі слів батьків, кашель з’явив­ся раптово, після повернення дитини з дитячого садка, був непостійним, посилювався у горизон­тальному положенні. Контактів із хворими на ГРВІ не було, у садку інші діти здорові. Протя­гом захворювання кашель не змінювався за інтен­сивністю, мокротиння не було. Дитина амбула­торно отримувала відхаркувальні засоби, однак поліпшення не настало. При об’єктивному об­стеженні: загальний стан середньої тяжкості, ди­тина на огляд реагує негативно. Маса тіла — 15 кг. Конституція нормостенічна. Шкіра бліда, помірної вологості, чиста. Слизові оболонки по­рожнини рота і ротоглотки рожеві, мигдалики не збільшені. Периферичні лімфовузли — у ме­жах вікової норми. Вислуховуються помірні дис­танційні хрипи з «підсвистуванням». Частота дихання — ЗО за 1 хв Дихання носом не пору­шене. Перкуторний звук над легенями ясний злі­ва, тимпанічний справа. При аускультації вислухо­вуються сухі дзижчачі та свистячі хрипи переважно справа, інтенсивність хрипів не зменшується піс­ля кашлю. Діяльність серця ритмічна, ЧСС - 110 за 1 хв, тони ясні. Живіт безболісний при пальпації, печінка та селезінка не збільшені. Ви­порожнення регулярні, сечовипускання вільне. Було зроблено рентгенограму органів грудної клітки, на якій помітна асиметрія в повітряності легень (підвищення справа), вогнищевих змін немає.

9. Який діагноз може запідозрити дільничний лі­кар?

1. Гострий обструктивний бронхіт

2. Стороннє тіло дихальних шляхів

3. Коклюш

4. Муковісцидоз

10. Яка тактика подальшого ведення хворої ди­тини?

1. Провести обстеження в умовах поліклініки (загальні аналізи крові, сечі, біохімія крові, коп­рограма)

2. Призначити протикашльові засоби замість відхаркувальних

3. Призначити антибіотикотерапію паренте­рально

4. Госпіталізація до спеціалізованого пульмоно- логічного відділення, проведення бронхоскопії