ПНЕВМОНІЯ

(Шифри за MKX-IO у рубриках: Jl I-J18)

Визначення. Пневмонія — це гостре неспецифіч­не запалення легеневої тканини (респіраторного відділу дихальної системи), в основі якого лежать інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними змінами в усіх органах і системах.

Епідеміологія. В Україні на пневмонію щороку хворіють близько 50 тис. осіб. Захворюваність се­ред дітей першого року життя — 10-15 випадків на 1 тис. дітей, віком 1-3 років — 15-20 випадків, у старших вікових групах — 5-6 випадків. При пневмококовій пневмонії рівень захворюваності вищий у зимовий період і перші весняні місяці. Поширюють інфекцію «приховані» носії патоген­них типів пневмокока. Хворі діти бувають розпов­сюджувачами інфекції лише в 10 % випадків. Ви­дужання супроводжується утворенням видоспеци- фічних антитіл.

Виникнення пневмонії при аденовірусній, PC- вірусній, парагрипозній інфекціях спостерігається протягом усіх місяців року з деяким підвищенням із жовтня по квітень. Частота захворювання на пневмонію при грипі збільшується відповідно до його епідемічного піка у грудні, січні, лютому.

Етіопатогенез. У переважній більшості випад­ків (90 %) пневмонія — це бактеріальний процес, але її можуть викликати і віруси, гриби, хламідії та мікоплазми. Спектр збудників пневмонії пос­тійно змінюється через формування резистентних штамів. Позалікарняну пневмонію викликають Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Leogionella spp., ChIamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, аеробна грамне- гативна флора.

Основний шлях потрапляння збудника в леге­ні — бронхогенний, за ходом дихальних шляхів. Гематогенний шлях інфікування буває значно рід­ше (при сепсисі, антенатальному інфікуванні). Ві­русна інфекція сприяє бактеріальному інфікуван­ню легень. Надмірна кількість слизу у носоглотці при ГРВІ має знижені бактерицидні властивості, що призводить до порушення мукоциліарного клірен­су епі телію дихальних шляхів. Завдяки цьому бак­терії з верхніх відділів дихальних шляхів легко проникають у нижні. Оскільки бактерії «захи­щені» слизом від бактерицидної дії бронхіально­го секрету, вони активно розмножуються, потрап­ляють у цитоплазму епітеліальних клітин. Після ушкодження епітелію у запальний осередок пряму­ють поліморфноядерні лейкоцити та моноцити. Ці запальні зміни трапляються як у термінальних від­ділах бронхіального дерева (бронхіолах), так і у паренхімі легень. За наявності обмеженої ділянки запалення навколо бронхіол формується вогнище­ва пневмонія. Причиною для розвитку сегментар­ної пневмонії є, як правило, ателектаз, що вини­кає через закупорення сегментарного бронха інфі­кованим слизом.

Порушення газообміну в ділянках легень при­зводить до гіпоксії, що, у першу чергу, негативно впливає на діяльність центральної нервової сис­теми.

ються метаболічний або респіраторно-метаболіч­ний ацидоз, гіпокаліємія, дегідратація.

Класифікація. З практичної точки зору, найви- правданішим є підхід до класифікації пневмонії, заснований на характеристиці умов її виникнення: 1) позалікарняна (набута); 2) госпітальна (нозоко- міальна); 3) внутрішньоутробна (вроджена); 4) ас- піраційна; 5) вентиляційна; 6) при імунодефіцит- них станах. Такий поділ дозволяє з високим сту­пенем вірогідності визначити збудника захворю­вання та призначити адекватну емпіричну етіо- гропну терапію з перших днів.

Виділяють також первинну пневмонію (коли патологічний процес із самого початку розвива­ється в легеневій тканині та захворювання є основ­ним) і вторинну пневмонію (що є ускладненням інших захворювань легень або хвороб інших ор­ганів).

За формою (згідно з рентгенологічною харак­теристикою) пневмонія може бути вогнищевою (у тому числі вогнищево-зливною), сегментарною (моно- або полісегментарною), крупозною, інтер- стиціальною. Відповідно до локалізації процесу виділяють одно- та двобічну пневмонію, з локалі­зацією у сегменті, частці або в усій легені.

Залежно від тривалості процесу говорять про гострий (до 6 тиж.), затяжний (від 6 тиж. до 6 міс.) та рецидивний перебіг.

Пневмонія може бути ускладненою чи неусклад- неною.

Класифікація ДН: І ступінь — задишка виникає при звичному фізичному навантаженні; II ступінь — задишка при незначному фізичному наванта­женні; III ступінь — значна задишка у спокої. Кла­сифікація ДН для дітей раннього віку: І ступінь — задишка, тахікардія при фізичному навантаженні (грудне вигодовування, крик, хвилювання), парці­альний тиск кисню в артеріальній крові (PaO₂) — 80-65 мм рт. cτ.; II ступінь — задишка, тахікардія у спокої, значне її зростання при фізичному наван­таженні, незначний ціаноз губ, акроціаноз, розду­вання крил носа, втягнення міжреберних проміж­ків; дитина млява, дратівлива; PaO₂ кисню в арте­ріальній крові — 65-50 мм рт. ст.; III ступінь —за­дишка до 80-100 дихань за 1 хв у спокої, загаль­ний ціаноз шкіри, слизових оболонок, дихання за участі допоміжних м’язів; може розвинутися гіпо- ксична енцефалопатія (порушення свідомості, су­доми); Pao₂ — нижче 50 мм рт. ст.

Клініка та діагностика. Клінічна картина пнев­монії визначається багатьма факторами: віком ди­тини, фоновими станами, видом збудника. На роз­виток пневмонічного процесу впливає також стан імунної системи, соціальні умови. Постановка діа­гнозу базується на наявності інфекційного токси­козу, дихальних розладів, певних фізикальних да­них і рентгенологічно підтверджених інфільтра­тивних змін.

У дітей малюкового віку на початку захворю­вання можуть переважати катаральні явища: за- кладеність носа, нежить, чхання, сухий кашель.

Діти стають капризними, у них порушуються сон і апетит, температура підвищується до субфеб- рильної. Зростання інтоксикації призводить до значного погіршення загального стану: темпера­тура сягає фебрильних значень, дитина виглядає блідою, млявою, відмовляється від їжі, не прояв­ляє інтересу до оточення.

Діагностиці пневмонії допомагає визначення симптомів пневмонічного статусу, який має особ­ливості в ранньому та старшому віці. Прискорене дихання (2-12 міс. ≥ 50 за 1 хв, 12 міс. — 5 років ≥ 40 за 1 хв) — діагностично найчутливіша та спе­цифічна ознака для виявлення пневмонії у дітей перших 5 років життя. Втягнення нижнього краю грудної клітки — важлива ознака тяжкої пневмо­нії; проте при збудженні, закладеності носа або смоктанні грудей може бути тимчасове втягнення грудної клітки у дітей без пневмонії. Загальними симптомами пневмонічного статусу в ранньому віці є: вологий або сухий малопродуктивний ка­шель (часто до появи кашлю в акті дихання беруть участь допоміжні м’язи — роздування крил носа, інспіраторне втягнення ямки над грудниною), не­жить, кволість, відсутність апетиту, анорексія, від­сутність динаміки маси тіла, порушення терморе­гуляції, прояви різних ступенів токсикозу, поява задишки без ознак бронхообструкції або дистан­ційних хрипів за наявності синдрому бронхообст- рукції, блідість шкіри з періоральним ціанозом, який посилюється при збудженні або годуванні. При об’єктивному дослідженні визначається ско­рочення перкуторного звуку над проекцією інфіль­трації легеневої тканини, на 3-5-й день захворю­вання можуть траплятися ділянки з тимпанічним відтінком. При аускультації легень вислуховуєть­ся бронхіальне, послаблене (над зоною інфільтра­ції) або жорстке дихання; на 3-5-й день хвороби з’являються локалізовані крепітувальні та дрібно- пухирчасті хрипи.

Пневмонічний статус у дітей старшого віку, як правило, розвивається на фоні ГРВІ, трахеоброн­хіту. Він проявляється підвищенням температури (від субфебрилітету до високих значень), вологим кашлем, рідше — сухим малопродуктивним, помір­ним тахіпное. Перкуторно визначаються скоро­чення звуку над зоною інфільтрації та тимпаніт — над іншими зонами легень (за рахунок вікарної ем­фіземи). Аускультативно над ділянками перкутор­ного скорочення дихання стає ослабленим або з бронхіальним відтінком; поряд із сухими, велико- та середньопухирчастими хрипами вислуховують­ся дрібні та крепітувальні хрипи відповідно до фо­кусів запалення.

Існують певні клініко-параклінічні особливос­ті пневмонії залежно від її форми. При вогнище­вій пневмонії хрипів на початку хвороби може не бути, що не виключає діагнозу пневмонії, який ос­таточно встановлюється при рентгенологічному дослідженні. На рентгенограмі легень визначають­ся інфільтрація легеневої тканини, осередок ін­фільтрації без чітких меж (на відміну від чітких сегментарних тіней при сегментарній пневмонії), посилення легеневого малюнка в перифокальних зонах. При проведенні рентгенографії після почат­ку антибіотикотерапії, у більш пізній термін, за­свідчити наявність пневмонії може локальне поси­лення легеневого та бронхіального малюнка на місці інфільтрації, а також коренів легень на боці ураження. Запальні зміни у крові у вигляді лейко­цитозу, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ — непостійні та спостерігають­ся тільки у половини пацієнтів на початку хворо­би; їх відсутність не суперечить діагнозу. Мікро­біологічне та вірусологічне обстеження може бути спрямоване на виявлення бактеріальних і вірусних збудників недуги на слизових оболонках або в мок­ротинні. Для виявлення вірусів використовується імунофлюоресцентний метод або метод поліме- разної ланцюгової реакції (ПЛР) при підозрі на TORCH-інфекцію. У дітей раннього віку пневмо­нія зумовлена бактеріальними або вірусно-бакте­ріальними асоціаціями, мікоплазмою. У дітей до­шкільного та шкільного віку зростає етіологічна роль пневмокока.

Вогнищево-зливна пневмонія фізикально харак­теризується вираженим ослабленням дихання над вогнищево-зливним інфільтратом. При розсмокту­ванні осередку пневмонії чутно різнокаліберні во­логі хрипи з поступовим їх зникненням. При ускладненні деструкцією вислуховуються вологі (середньо- та дрібнопухирчасті) хрипи над осеред­ком деструкції. На рентгенограмі визначається ін­фільтрація кількох ділянок легень. Можливе поєд­нання великовогнищевого процесу з осередками невеликих розмірів в інших відділах легень. На рентгенограмі великовогнищевий лобарний про­цес характеризується неоднорідною щільністю, а у разі деструкції виявляються порожнини. Специ­фічна ознака вогнищево-зливної пневмонії — злиття тіні кореня легені з тінню інфільтрату. Лей­коцитоз вище 20 Г/л з вираженим нейтрофільним зрушенням, ШОЕ до 30-40 мм/год характерні для деструкції легень. При мікробіологічному дослі­дженні мокротиння можливе виділення стафілоко­ків, пневмококів, клебсієли, при ускладнених фор­мах — синьогнійної палички.

Особливостями сегментарної пневмонії є посту­повий початок, більш тривалий субфебрилітет, не­значні перкуторні й аускультативні дані в перші дні, виражена схильність до торпідного, затяжно­го процесу з можливим ателектазом ураженої ді­лянки, із загрозою формування обмеженого пнев­москлерозу. Сегментарна пневмонія частіше трап­ляється у дошкільному та шкільному віці; часті­ше локалізується у правій легені. Клінічна симп­томатика включає рідкий кашель, нерізко вираже­ні ознаки дихальної недостатності та симптоми ін­токсикації (головний біль, порушення сну, зни­ження апетиту, блідість шкіри, «тіні» під очима). Аускультативні зміни короткочасні, переважно зникають через 3-5 днів. Діагноз встановлюється на основі рентгенологічного дослідження грудної клітки у двох проекціях (гомогенне затемнення з чіткими прямолінійними межами, які відповідають одному або кільком сегментам легень).

Полісегментарна пневмонія частіше трапляєть­ся у дітей першого року життя, перебігає більш тяжко. Полісегментарні ураження легень харак­терні для аденовірусної інфекції. До клінічних ознак зараховують тяжкі розлади дихання, у час­тини хворих при одночасному залученні в процес плеври відмічається біль у боці, значне скорочен­ня перкуторного звуку й ослаблене дихання, зрос­тання інтоксикації. Часто при сегментарній пнев­монії формується ателектаз, який сприяє затяж­ному процесові. Діагноз встановлюється на осно­ві даних рентгенографії грудної клітки (гомоген­ні затемнення, звуження міжреберних проміжків, більш високе стояння діафрагми з того ж боку та зміщення середостіння у бік ураженої легені). Для ателектазу характерна торпідність зворотного роз­витку легеневих змін при швидкому зникненні клі­нічних проявів.

Крупозну пневмонію здебільшого викликає пневмокок. У грудному віці крупозна пневмонія майже не спостерігається, трохи частіше буває у дітей 2-5 років, але найбільш типова форма трап­ляється тільки у дітей 5-15 років. Інколи виник­ненню захворювання сприяє швидке та значне охо­лодження або травма — фізична чи психічна. Для крупозної пневмонії характерний розвиток фібри­нозного запалення у межах однієї частки (або 2-3 сегментів однієї частки). Початок хвороби зазви­чай раптовий із високою (до 41 °С) температурою тіла, гарячкою, різким токсикозом, що нерідко су­проводжується блюванням, збудженням, марен­ням. У ранньому віці еквівалентом гарячки буває різка блідість і повторне блювання. У деяких ді­тей до блювання приєднуються ригідність м’язів потилиці, клонічні судоми. Гастроінтестинальний синдром при крупозній пневмонії імітує перитоніт або апендицит. Легенева симптоматика «затриму­ється», що часто утруднює діагностику. На почат­ку захворювання спостерігається почастішання ди­хання до 50-60 за 1 хв, яке супроводжується сто­гоном, з’являється нестерпний поштовхоподібний кашель — спочатку сухий, у подальшому — з ви­діленням мокротиння (у дітей старшого віку — ір­жавого кольору). Ранніми симптомами є також деяке відставання при диханні однієї половини грудної клітки, однобічне почервоніння щоки. У перші дні хвороби фізикально можна визначити підсилення голосового дрижання, бронхофонії, далі з’являється бронхіальне дихання над ураже­ною часткою. Перкуторно визначається ділянка вкороченого звуку, над якою вислуховується жорстке або ослаблене дихання. Для цієї форми за­палення легень притаманне поширення процесу на всю частку і відсутність дифузних бронхітичних хрипів. На 2-3-тю добу хвороби на висоті вдиху може прослуховуватися крепітація, але через час­те і поверхневе дихання останню нерідко немож­ливо почути. Іноді над зоною ураження чутно дрібнопухирчасті вологі або сухі хрипи. При зник­ненні крепітації можливе виявлення шуму від тер­тя плеври. Найчастішим ускладненням є сухі та ви­пітні плеврити. Вони можуть розвиватись одно­часно (парапневмонічні) або після пневмонії (мета- пневмонічні). На початку захворювання з’являєть­

ся тахікардія — до 120 140 за 1 хв, пульс слабко­го наповнення. Довготривала тахікардія прита­манна тяжкому перебігу крупозної пневмонії. При цьому спостерігається зниження артеріального тис­ку, можливий колапс.

На 5-9-й день хвороби при успішному лікуван­ні температура падає критично, рідше — літично, і поступово настає видужування. Даний період су­проводжується швидким покращанням загально­го стану хворого і зменшенням запального проце­су у легенях. Кашель стає вологим, мокротиння — менш в’язким і легше виділяється, зникає задиш­ка. З початком розрідження фіброзного ексудату і відновлення аерації альвеол зменшується притуп­лення перкуторного тону, слабшає бронхіальне дихання, і знову з’являється крепітація. У процесі розсмоктування ексудату бронхіальне дихання змі­нюється на жорстке, потім везикулярне, зникає вкорочення перкуторного тону, посилення голо­сового дрижання і бронхофонії. Іноді у стадії роз­рідження над зоною пневмонічного інфільтрату з’являються дзвінкі дрібнопухирчасті хрипи.

В аналізі крові спостерігається лейкоцитоз до 10-20 Г/л, зрушення формули крові вліво, у нейт- рофільних гранулоцитах виникає токсична зернис­тість, ШОЕ прискорюється до 20-40 мм/год. Рент­генологічне дослідження у стадії приливу фіксує збільшення та підсилення легеневого малюнка ура­женої ділянки легень, розширення коренів легень, а з 2-3-го дня захворювання — гомогенне затем­нення частки або її сегментів. У стадії завершення рентгенологічне затемнення набуває негомогенно- го плямистого характеру. Зазвичай процес лока­лізується в одній легені, однак у 5-10 % випадків можливі двобічні ураження. Частіше спостеріга­ються нижньочасткові пневмонії.

Деякі збудники пневмонії зумовлюють віднос­но специфічну клінічну картину, що дозволяє більш точно підходити до вибору стартової етіо- тропної терапії. Так, стафілококова пневмонія ти­пово перебігає як гостре гнійно-деструктивне за­палення легень і плеври з раннім абсцедуванням легеневої тканини. Частіше виникає у дітей ран­нього віку. Спостерігається підвищення темпера­тури до гектичних значень, прояви інтоксикації — блідість і ціаноз шкіри та слизових оболонок, глу­хість тонів серця, ембріокардія, парез кишечнику. Фізикальні дані характеризуються великовогни- щевим характером притуплення, над яким вислу­ховується велика кількість дрібнопухирчастих во­логих хрипів. Великі осередки інфільтрації можуть трансформуватися в абсцеси. Рентгенологічна кар­тина на початку захворювання демонструє масивні інфільтрати сегментарного або полісегментарного характеру в різних частках легень. У центрі інфіль­трації можуть визначатися світлі тіні, що свідчить про абсцедування. На рентгенограмі можуть бути також емфізематозні здуття за рахунок бронхо­обструкції та порушення вентиляції. Сукупність цих емфізематозних ділянок здуття утворюють ку­лясті порожнини — були, які є тяжким ускладнен­ням стафілококової пневмонії із загрозою пневмо­тораксу.

Захворювання на мікоплазмову пневмонію по­чинається поступово, з появи кашлю на фоні фарингіту, супроводжується субфебрильним під­вищенням температури. При перкусії легень па­тологічних змін може не бути, при аускультації визначається багато вологих (або крепітуваль- них) хрипів. Локалізація запального процесу од­нобічна, за характером — осередкова або част­кова. На рентгенограмі помітна негомогенна ін­фільтрація, більш інтенсивна поблизу коренів ле­гень. Діагноз встановлюється на основі бактеріо­логічного та серологічного дослідження мокро­тиння і крові.

Пневмонія, спричинена хламідійною інфекцією,

іноді має назву атипової. Особливістю цієї пнев­монії є те, що збудник захворювання знаходиться внутрішньоклітинно, що унеможливлює його ви­ділення за допомогою традиційного бактеріоло­гічного дослідження мокротиння. З-поміж пред­ставників роду Chlamydia патогенною для люди­ни є Chlamydia trachomatis. Збудник хламідіозів має тропізм до епітеліальних клітин кон’юнктиви, бронхіол, урогенітального тракту. Мікроби по­трапляють у кров, паренхіматозні органи, фіксу­ються у лімфоїдній тканині, де можуть персисту- вати тривалий час. Циклічність розмноження збуд­ника, а також здатність довготривало (іноді кіль­ка років) зберігатися у клітинах (особливо лімфо- їдної тканини) може зумовлювати рецидивний і хронічний перебіг хвороби, супроводжуватися імунопатологічними реакціями. Постінфекційний імунітет короткотривалий і нестійкий. Пневмо­нія, спричинена збудниками Chlamydophila psittachi, може розвинутися в осіб, які контакту­вали з інфікованими птахами: курми, голубами, папугами, горобцями, чайками. Для пневмонії ха­рактерний гострий початок: підвищення темпера­тури, яке може зберігатися 6-10 днів; іноді блю­вання, слабкість, втрата апетиту, ангіна, фотофо­бія, міалгії, різкий головний біль, брадикардія, приглушення серцевих тонів, гіпотонія. Через 1- 3 дні з’являються ознаки ураження органів дихан­ня: кашель спочатку сухий, потім вологий, задиш­ка, іноді — біль у боці. Фізикальні дані включа­ють укорочення перкуторного звуку на обмеженій ділянці, там же вислуховуються ослаблене дихан­ня, дрібнопухирчасті хрипи та крепітація. Схиль­ності до нагноєння, абсцедування не спостерігаєть­ся. Перебіг хвороби зазвичай довготривалий: га­рячка може спостерігатися до двох тижнів, відзна­чаються рецидиви; пневмонічні зміни зникають повільно; астенізація відмічається до 2-3 міс. Клі­нічний аналіз крові виявляє прискорену ШОЕ, ане­мію та лейкопенію, хоча можливий і лейкоцитоз. Рентгенологічне дослідження виявляє зміни у ви­гляді лобулярних (часткових), сегментарних і ло- барних інфільтратів. Діагностичне значення має підвищений рівень IgM-антитіл до хламідійного антигену та збільшення не менше ніж у чотири рази рівня антихламідійного IgG у динаміці через 3-4 тиж. від першого аналізу.

Інфекції, спричинені Chlamydophila pneumoniae, визначаються як хламідофільні та викликають пе­редусім ураження дихальної та серцево-судинної систем. Збудник поширюється повітряно-крапель­ним шляхом, виділяючись від хворих і носіїв у не­великих кількостях. Хворіють діти переважно з 5 років, у підлітковому віці інфікованість значно збільшується. Клініка пневмонії, спричиненої Chla- mydophila pneumoniae, характеризується спочатку тяжким фарингітом, захриплим голосом, гаряч­кою, збільшенням шийних лімфатичних вузлів. У старшому віці частіше спостерігається в’ялий по­

чаток, помірне та нетривале підвищення темпера­тури тіла. Кашель спочатку сухий, непродуктив­ний, поступово підсилюється та набуває коклюше- подібного характеру, нападами без реприз, але су­проводжується загальним ціанозом, тахіпное, блю­ванням. До кінця тижня кашель стає вологим, з’яв­ляються укорочення перкуторного звуку та дріб­нопухирчасті хрипи. Привертає увагу невідповід­ність симптомів пневмонії та маловиражених симп­томів інтоксикації. При рентгенологічному до­слідженні — множинні дрібні інфільтративні тіні на фоні незначного здуття і підсилення малюнка легеневої тканини. В аналізі крові — прискорен­ня ШОЕ (до 40-60 мм/год) при нормальній кіль­кості лейкоцитів або лейкоцитозі; підвищений рі­вень антихламідійних IgM. Перебіг пневмонії довготривалий.

Диференційна діагностика найчастіше необхід­на між пневмонією та бронхітом. Інтоксикація більше виражена при пневмонії, особливо чітко це проявляється в температурній реакції та її трива­лості. Висока гарячка, що має тривкий характер і резистентність до жарознижувальних засобів, при­таманна пневмонії; субфебрильна температура до­зволяє з великою ймовірністю виключити цей діа­гноз. Слід зазначити, що температурна реакція має диференційно-діагностичне значення лише на по­чатку захворювання. При пневмонії більш вира­жені блідість шкіри, тахікардія, тахіпное, ціаноз. Наявність періорального ціанозу є характерною ознакою пневмонії. Інші типові ознаки інтоксика­ції, притаманні пневмонії, — відмова від їжі, мля­вість або збудження, порушення сну. Задишка спо­стерігається як при пневмонії, так і при бронхіті (переважно обструктивному). Ознаки бронхообс­трукції, особливо в ранній період ГРВІ, дозволя­ють виключити пневмонію. Це тлумачення випли­ває з патогенезу захворювання: набряк і гіпер- секреція, що є компонентами бронхообструктив- ного синдрому, запобігають прониканню мікробів у легеневу тканину та розвитку пневмонії. Щодо фізикальних змін, то для бронхіту взагалі харак­терні дифузність, симетричність і мінливість ознак; для пневмонії — локальність і постійність. Харак­тер хрипів при пневмонії не змінюється протягом дня, вони не пов’язані з кашлем, положенням у ліж­ку. При бронхіоліті температура тіла часто буває нормальною, немає вкорочення перкуторного зву­ку; дифузні дрібнопухирчасті хрипи не характер­ні для пневмонії.

Пневмонія може бути ускладненням при аспі­рації стороннього тіла. Діагностика полегшуєть­ся за наявності відповідного анамнезу (точно вка­заний момент аспірації — раптова поява дихаль­них розладів). Для виключення аспірації, особли­во при правобічній нижньочастковій пневмонії, що резистентна до терапії, потрібне проведення бронхоскопії.

Муковісцидоз супроводжується пневмонією та часто не розпізнається як основне захворювання. Для цієї патології характерним є ранній прояв симп­томів (наявність кашлю у віці до 3 міс. потребує виключення муковісцидозу). Пневмонія при ньо­му має рецидивний характер, супроводжується ко- клюшоподібним кашлем і часто поєднується із синдромом мальабсорбції, поганим набуванням маси тіла. Верифікація діагнозу вдається після до­слідження рівня хлоридів поту.

Лікування. У стаціонарі лікують хворих віком до 3 років, з ускладненим перебігом захворюван­ня, за наявності дихальної недостатності та неста­більної гемодинаміки, дітей з гіпотрофією, дітей із вродженими вадами розвитку серцево-судинної та дихальної систем, з несприятливим преморбід- ним фоном, наявністю супровідних хронічних захворювань, за несприятливих соціально-побу­тових умов. Діти з деструктивною пневмонією, плевритом потребують госпіталізації до хірур­гічного відділення. У домашніх умовах можуть лі­куватися діти віком понад 3 роки при легкому не- ускладненому перебігу захворювання, відсутності токсикозу, дихальної та серцево-судинної недо­статності, при достатньому рівні загальної та са­нітарної культури членів родини, за впевненості в чіткому виконанні батьками всіх призначень лі­каря.

Режим хворої дитини постільний, при достат­ній аерації приміщення, положення у ліжку — під­вищене. Необхідним є забезпечення адекватного носового дихання, достатньої кількості теплої рі­дини у вигляді морсів, чаю, соків. їжа повинна від­повідати віку, бути повноцінною, легкозасвоюва­ною, збагаченою вітамінами. При організації ре­жиму хворої дитини в стаціонарі варто ізолювати її в окремий бокс для запобігання перехресному ін­фікуванню. У боксі з дитиною раннього віку, при тяжкій або середній тяжкості хворобі, повинна знаходитися мати. Необхідно передбачити можли­вість регулярного опромінення боксу ртутно-квар­цовою лампою, проведення санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на запобігання перехресно­му інфікуванню дитини.

При розвитку тяжкої дихальної недостатності лікування проводиться у відділенні інтенсивної те­рапії. При зниженні PaO₂ нижче 60 мм рт. ст. або при зниженні насичення гемоглобіну киснем (Spo₂) менше 90 % дитині необхідна додаткова оксигена- ція. Абсолютними показаннями до переведення дитини на штучну вентиляцію легень є: зупинка дихання; значне порушення свідомості (кома, сопор); значне порушення гемодинаміки. Від­носні показання для початку ШВЛ: PaO₂ менше 45 мм рт. cτ., PaCO₂ більше 60 мм рт. ст., ацидоз.

Важливо своєчасно призначати адекватну ан­тибактеріальну терапію з урахуванням етіологіч­ного фактора та характеру патологічного проце­су. Ефект від антибактеріальної терапії залежить від правильно підібраної дози та способу введен­ня антибіотиків у процесі лікування. У більшості випадків нетяжку пневмонію лікують антибіоти­ками 7-10 днів. Після досягнення ефекту (падіння температури, припинення прогресування процесу за клінічними й аускультативними даними) про­довжують антибіотикотерапію ще 2-3 дні. У ціло­му ж тривалість курсу антимікробного лікування визначається станом хворого. Критерієм відміни антибіотиків є повна ліквідація клінічних і діагнос­тичних ознак гострого запалення легень. При тяж­кому перебігу пневмонії терапія повинна почина­тися з парентерального введення антибіотика, при поліпшенні клінічного стану пацієнта слід пе­рейти в якомога коротші терміни на пероральний шлях прийому цього ж препарату (ступенева те­рапія).

Основні групи антибіотиків, що можуть бути використані (у ранжированій послідовності): на­

півсинтетичні пеніциліни, напівсинтетичні пеніци­ліни з клавулановою кислотою, цефалоспорини, макроліди, аміноглікозиди II-III поколінь (засто­сування гентаміцину небажане у зв’язку з відсут­ністю чутливості антибіотика до пневмокока), по­хідні метронідазолу, в окремих випадках тяжкого перебігу з загрозою для життя — фторхінолони (призначаються з 12 років). Для стартової емпірич­ної терапії середнього та середньотяжкого пере­бігу пневмонії можна рекомендувати таку схему: бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, пеніцилі­ни, захищені клавулановою кислотою, цефалоспо­рини або карбопенеми) плюс макроліди. Повний ефект від антибіотикотерапії констатується при зниженні температури тіла нижче 38 °С за 1-2 доби при неускладненій і за 2-4 доби — при ускладне­ній пневмонії з покращанням загального стану хворого: відновленням апетиту, зменшенням за­дишки, нормалізацією лабораторних показників крові. При такій ситуації антибіотик не міняють, а парентеральне введення препарату замінюють на пероральний прийом. Частковий ефект — це збе­реження гарячки довше вказаних термінів при клінічному покращанні та відсутність негативної рентгенологічної динаміки; змінювати антибіотик при цьому не потрібно. Відсутність ефекту оціню­ється при збереженні гарячки, погіршенні загаль­ного стану, зростанні патологічних змін у легенях (поява нових осередків інфільтрації, їх злиття, ви­никнення плеврально-легеневих ускладнень). У цій ситуації потрібно здійснити заміну антибіотика з урахуванням результатів бактеріологічного дослі­дження мокротиння. Показаннями до застосуван­ня інших антибіотиків є відсутність клінічного ефекту від препарату першого вибору протягом 2-3 діб при неускладненій і 1,5-2 діб — при усклад­неній пневмонії, а також розвиток небажаних ме­дикаментозних реакцій.

Відхаркувальні засоби рекомендовані для по­кращання мукоциліарного кліренсу трахеобронхі- ального дерева, а протикашльові препарати (за­стосовують рідко) — при тривалому сухому непро­дуктивному кашлі. Антигістамінні препарати при­значають в окремих випадках із вираженим ексу­дативним компонентом, оскільки вони мають «ви- сушувальну» дію на слизову оболонку бронхів, підсилюють непродуктивний кашель, небезпечні у разі наявності й без того в’язкого секрету; їх дія «протилежна» відхаркувальним засобам. Жаро­знижувальні засоби при пневмонії призначають: дітям віком до 3 міс. при температурі тіла вище 38 °С, за наявності фебрильних судом в анамнезі, іншим хворим із температурою тіла вище 39- 39,5 °С, при погіршенні стану дитини, появі озно­бу, блідості шкірних покривів та інших проявів токсикозу («блідий» варіант гарячки) одночасно зі спазмолітиками периферичної дії.

У гострому періоді захворювання можливе фі­зіотерапевтичне лікування, яке починають із засто­сування електричного поля УВЧ. Призначають 5- 7 сеансів. Більш тривалі курси не рекомендують, бо це може сприяти розвитку пневмосклеротичних змін у легеневій тканині. У дітей раннього віку за­стосовують індуктотермію (з використанням апа­рата УВЧ малої потужності). Лікувальна фізкуль­тура починається відразу ж після нормалізації тем­ператури чи зниження її до субфебрильної, вихо­ду дитини зі стану токсикозу та включає призна­чення дихальної гімнастики і спеціального маса­жу грудної клітки (вібромасаж, банковий масаж). Доцільним є проведення тепловологих інгаляцій та інгаляцій із муколітиками, відварами трав, фі­зіологічним розчином або інгаляцій ефірних олій. Загальнозміцнювальна терапія спрямована на під­вищення захисних сил організму в періоді поліп­шення та видужання, зменшує можливість виник­нення ускладнень пневмоній. З урахуванням цьо­го дитині (особливо раннього віку) після закінчен­ня гострого періоду слід призначати курс адапто­генів у комплексі з полівітамінами. При застосу­ванні антибіотиків (особливо широкого спектра дії) обов’язковим є призначення вітамінів C, А, Е, групи В перорально. У разі виникнення розладу роботи шлунково-кишкового тракту та наявності дисбіозу після закінчення курсу антибіотиків при­значають пробіотики. Імунотерапію, серцево-су­динні препарати, гепатопротектори, інфузійну те­рапію, діуретики призначають за клінічними по­казаннями.

Диспансерне спостереження та реабілітація. Дитячий заклад можна відвідувати при легкому перебігу захворювання не раніше як через 2 тиж. від початку захворювання при стійкій клінічній картині видужування, нормалізації даних лабора­торного та рентгенологічного дослідження. Діти віком до 3 років, які перенесли крупозну пнев­монію, повинні спостерігатися в амбулаторних умовах у кабінеті відновлювального лікування поліклініки впродовж 3 міс., а діти після 3 років із таким же діагнозом — упродовж 2 міс. У ка­бінеті відновлювального лікування проводяться лікувальна фізкультура та масаж грудної кліт­ки, апаратна фізіотерапія, аерозольна терапія, вітамінотерапія. За дітьми, які перенесли пнев­монію, необхідно організовувати диспансерний нагляд протягом 8 міс. — 1 року, що включає огляд дільничного лікаря, проведення аналізів крові у динаміці.

Профілактика. Первинна профілактика пнев­моній включає комплекс соціально-гігієнічних і освітніх заходів серед населення щодо виховання здорового способу життя, раціонального годуван­ня, загартовування, а також відмову батьків від паління, вологе прибирання приміщень.

Прогноз при гострій пневмонії у разі відсутності ускладнень і супровідних захворювань сприятли­вий. При звичному перебігу захворювання розсмок­тування пневмонічного осередку завершується до кінця 3 4-го тижня. При затяжному перебігу пнев­монії з неповним розсмоктуванням можливі утво­рення осередку пневмосклерозу та перехід до хро- нізації.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення пневмонії.

2. Етіопатогенез пневмоній.

3. Класифікація пневмоній.

4. Клінічні прояви різних варіантів пневмоній у дітей різного віку.

5. Диференційний діагноз пневмоній.

6. Лікування пневмоній.

7. Диспансерне спостереження та реабілітація пневмоній.

8. Профілактика пневмоній.

9. Прогноз гострих пневмоній.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1, 2. До лікарні звернулися батьки 3-річного хлопчика зі скаргами на значне погір­шення стану дитини, що хворіє на гостре респіра­торне захворювання 4-й день. Захворювання по­чалося із підвищення температури тіла до 38 °С, нежитю, зниження апетиту, незначного кашлю. Батьки самостійно лікували дитину жарознижу­вальними та відхаркувальними засобами, темпера­тура тіла знижувалася незначно. Вчора дитина від­мовилася від їжі, стала млявою, перестала прояв­ляти інтерес до іграшок, з’явилося часте утрудне­не дихання. При об’єктивному обстеженні: стан дитини тяжкий, температура тіла 38,5 °С, стогне. Шкіра бліда з періоральним ціанозом, суха. Сли­зові оболонки ротоглотки незначно гіперемовані. Периферичні лімфовузли не збільшені. Частота дихання — 50 за 1 хв, на вдиху — втягнення між­реберних проміжків і нижніх відділів грудної кліт­ки, дихання носом не порушене. При перкусії спра­ва в підлопатковій ділянці визначається зона при­туплення, зліва — звук із тимпанічним відтін­ком. Аускультативно — дихання жорстке, над зо­ною притуплення — ослаблене, вислуховуються локальні дрібнопухирчасті хрипи та крепітація, переважно справа; ЧСС — 120 за 1 хв, тони серця приглушені. Живіт трошки здутий при пальпації, печінка та селезінка не пальпуються. Діурез змен­шений (частота сечовипускань — 4 рази на добу, невеликими порціями), випорожнення — 1 раз на добу.

7. Яке захворювання може запідозрити лікар?

1. Вогнищеву пневмонію

2. Крупозну пневмонію

3. Гострий бронхіоліт

4. Гострий обструктивний бронхіт

2. Яке дослідження необхідно провести для під­твердження діагнозу?

1. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бронхоскопію

2. Рентгенографію органів грудної клітки, за­гальний аналіз крові

3. Дослідження хлоридів поту, копрограму, рентгенографію органів грудної клітки

4. Комп’ютерну томограму легень, досліджен­ня газів крові

Завдання 3, 4. Лікар оглядає вдома хлопця 14 років, який хворіє протягом 3 днів. Захворю­ванню передувало загальне переохолодження ди­тини. На початку захворювання підвищилася температура тіла до 39,5 °С, що утримується ви­сокою і досі. Хлопець скаржиться на виражену загальну слабкість, озноб, утруднене дихання, не- локалізовані болі в животі, двократне блювання, зміну нормальної консистенції випорожнень. Із вчорашнього дня з’явився сухий виснажливий ка­шель. Алергологічний анамнез не обтяжений. При об’єктивному обстеженні: стан хлопця тяжкий, положення у ліжку пасивне, на запитання відпові­дає після тривалої паузи, сонливий. Шкіра бліда, суха, еластичність знижена; справа на щоці поміт­на гіперемія. Підшкірний жировий шар розви­нутий задовільно, тургор м’яких тканин зниже­ний. Слизові оболонки порожнини рота сухі, гі­перемовані; язик обкладений білим нальотом; мигдалики та периферичні лімфовузли не збіль­шені. Дихання носом вільне. Частота дихання — 25 за 1 хв, дихання поверхневе, права половина груд­ної клітки відстає в акті дихання. При перкусії над проекцією нижньої частки правої легені ви­значається тупий звук, у цій же зоні аускульта­тивно — ослаблене дихання та крепітувальні хри­пи; ЧСС — 110 за 1 хв, тони серця глухі. Пульс — слабкого наповнення. Артеріальний тиск — 90/60 мм рт. ст. Живіт при пальпації чутливий у мезогастрії та правому підребер’ї, симптоми по­дразнення очеревини негативні. Печінка та селе­зінка не збільшені. Випорожнення рідкі, 3 рази на добу, сечовипускання вільні.

3. Яке захворювання можна запідозрити у ди­тини?

1. Вогнищеву пневмонію

2. Крупозну пневмонію

3. Гострий простий бронхіт

4. Кишкову інфекцію

4. Якому препарату слід віддати перевагу при вирішенні питання про стартову емпіричну анти­бактеріальну терапію?

1. Амоксициліну per os

2. Гентаміцину внутрішньом’язово

3. Цефтріаксону внутрішньом’язово

4. Тетрацикліну per os

Завдання 5, 6. Лікар оглядає вдома дитину 7 років, яка хворіє 2-й тиждень. Захворювання по­чалося з підвищення температури тіла до 37,5 °С, яка з незначними коливаннями зберігається протягом усього періоду захворювання; є скарги на загаль­ну слабкість, біль у горлі при ковтанні. Прийом симптоматичних засобів не привів до суттєвого покращання стану. Наприкінці 1-го тижня за­хворювання з’явився сухий, нападоподібний ка­шель, що турбував як удень, так і уночі, не змен­шувався на фоні прийому амброксолу. Алерго­логічний анамнез не обтяжений. Хлопчик вакци­нований за календарем щеплень, контактів із діть­ми з дитячими інфекціями в школі та вдома за останній місяць не було. При об’єктивному обсте­женні: загальний стан дитини середньої тяжкос­ті, положення у ліжку активне. Конституція нор- мостенічна, фізичний розвиток у межах вікової норми. Шкіра блідо-рожева, волога, еластична; підшкірний жировий шар розвинутий задовільно, слизова оболонка зіву гіперемована, мигдалики не збільшені. Периферичні лімфовузли (підщелеп­ні, задньошийні) розміром з дрібний горішок, еластичні, трохи болючі при пальпації. Дихання носом не порушене, виділень із порожнини носа немає. Частота дихання — 24 за 1 хв, без участі допоміжних дихальних м’язів, неглибоке. При перкусії легень справа та зліва визначаються зони притупленого звуку, з тимпанітом навколо них. Аускультативно у легенях дихання жорстке, поде­куди (більше справа) вислуховуються дрібнопухир­часті хрипи та крепітація; ЧСС — 100 за 1 хв, тони серця ясні. Артеріальний тиск — 100/70 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпуєть­

ся. Випорожнення та сечовипускання не пору­шені.

5. Яке захворювання може запідозрити лікар?

1. Крупозну пневмонію

2. Коклюшову інфекцію

3. Атипову (хламідійну) пневмонію

4. Стороннє тіло дихальних шляхів

6. Який план обстеження раціонально скласти на рівні поліклініки (з урахуванням можливого етіо­логічного фактора)?

1. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, посів мазка із зіва

2. Загальний аналіз крові, рентгенограма орга­нів грудної клітки, визначення рівня антихламідій- Hiix антитіл

3. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, спірограма

4. Комп’ютерна томографія легень, бактеріоло­гічне дослідження мокротиння, ПЛР на антигени мікоплазми

Завдання 7, 8. Дитина 3 років хворіє протягом 5 днів, захворювання починалося з підвищення тем­ператури тіла до 38 °С, задишки, відмови від їжі, блювання, сухого кашлю. Три дні тому дитина була госпіталізована, у стаціонарі отримує аугмен­тин. При об’єктивному обстеженні: загальний стан залишається тяжким, температура тіла підвищу­ється до 39 °С, дихання стогнуче, було однократ­не блювання. Шкіра бліда, суха, зниженої елас­тичності, є періоральний ціаноз. Слизові оболон­ки порожнини рота сухі, язик обкладений білим на­льотом. Мигдалики та периферичні лімфовузли не збільшені. Дихання через ніс вільне. Частота дихан­ня — 46 за 1 хв, дихання поверхневе, з роздуван­ням крил носа, втягненням нижнього краю груд­ної клітки. При перкусії над більшою частиною поверхні правої легені визначається притуплення звуку, над лівою легенею звук із тимпанічним від­тінком у верхніх відділах, притуплення — у ниж­ніх. При аускультації дихання ослаблене, дрібно- пухирчасті та крепітувальні хрипи переважно справа під лопаткою; ЧСС — 140 за 1 хв, тони глу­хі, ембріокардія. Живіт помірно здутий, печінка виступає на 0,5 см з-під краю реберної дуги, селе­зінка не пальпується. Випорожнення кашкоподіб­ні, 3 рази на добу, сечовипускання вільне. У за­гальному аналізі крові: гемоглобін — 100 г/л, ерит­роцити — 3,0 Т/л, лейкоцити — 25 Г/л, еозинофі­ли — 1 %, нейтрофільні гранулоцити: юні — 2 %, паличкоядерні — 14 %, сегментоядерні — 38 %; лімфоцити — 42 %, моноцити — 3 ⁰ о, ШОЕ 22 мм/год. На рентгенограмі органів грудної кліт­ки: масивне інфільтративне затемнення у проекції правої легені, у центрі його визначається просвіт­лення («розрідження»); інфільтративні сегментар­ні тіні в проекції нижньої частки лівої легені.

7. Яке ураження легень можна запідозрити?

1. Туберкульоз легень

2. Крупозну пневмонію

3. Муковісцидоз, легенева форма

4. Стафілококову пневмонію: гостру стафілоко­кову деструкцію легень

8. Яка тактика подальшого ведення хворого з урахуванням діагнозу?

1. Перевести у протитуберкульозну лікарню

2. Призначити дослідження хлоридів поту для підтвердження муковісцидозу

3. Змінити антибактеріальну терапію (призна­чити препарат з антистафілококовою активністю), необхідна консультація дитячого хірурга

4. Підвищити дозу аугментину до максимально допустимої, призначити УВЧ на грудну клітку

Завдання 9, 10. Дитина 3 міс. надійшла до лікар­ні зі скаргами матері на появу сухого, нападопо- дібного кашлю, підвищення температури тіла до 38 °С протягом останніх 3 діб. Відомо, що дитина у матері перша, народжена доношеною з масою 3,2 кг, довжиною 50 см, вакцинована БЦЖ та про­ти вірусного гепатиту В у пологовому будинку. Дитина знаходиться на грудному вигодовуванні за потреби, активно смокче груди. У матері достат­ньо молока. На першому місяці життя у дитини була затяжна жовтяниця; запори з місячного віку. У контакті з хворими на дитячі інфекції за остан­ній місяць дитина не була. При об’єктивному об­стеженні: стан тяжкий, зумовлений дихальними розладами, БЕН (маса тіла 4 кг, зріст 55 см). Шкі­ра бліда, суха, зниженої еластичності; підшкірний жировий шар зменшений, тургор м’яких тканин знижений. Дихання носом не порушене. Частота дихання — 52 за 1 хв, за участі допоміжних дихаль­них м’язів. Перкуторно над легенями є ділянки притуплення та тимпаніту, аускультативно дихан­ня жорстке, невелика кількість сухих дзижчачих і дрібнопухирчастих вологих хрипів з обох боків, без чіткої локальності. Діяльність серця ритмічна, ЧСС — 140 за 1 хв, тони приглушені. Живіт зду­тий, при пальпації безболісний, печінка на 2 см нижче краю реберної дуги, селезінка не збільше­на. Випорожнення великого об’єму, замазкоподіб- ні, з жирним блиском, при дефекації дитина пла­че. Сечовипускання не порушене.

9. Між якими захворюваннями найдоцільніїие проводити диференційний діагноз?

1. Гострим обструктивним бронхітом і вогни­щевою пневмонією

2. Вогнищевою пневмонією і туберкульозом

3. Вогнищевою пневмонією і муковісцидозом, легенево-кишковою формою

4. Вогнищевою пневмонією та коклюшем

10. Які дослідження необхідні для диференційної діагностики?

1. Загальний аналіз крові, рентгенографія ор­ганів грудної клітки, копрограма, дослідження хлоридів поту

2. Загальний аналіз крові, біохімічне досліджен­ня крові — AJIT і ACT, рівень білірубіну та його фракції, рентгенографія органів грудної клітки

3. Загальний аналіз крові, рентгенографія ор­ганів грудної клітки, проба Манту, флюорографія батьків

4. Загальний аналіз крові, рентгенографія орга­нів грудної клітки, дослідження специфічних IgM, IgG, IgA методом ІФА до коклюшного токсину