ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ

Хронічний бронхіт — це дифузне, необоротне ураження бронхіального дерева, що має тривалий перебіг і у більшості випадків характеризується гіперсекрецією та порушенням дре­нажної функції дихальних шляхів.

Немає захворювання більш поширеного, ніж хронічний бронхіт. У кожного 2—3-го пацієнта, який звернувся до ліка­ря, діагностують ураження органів дихання. У 75 % випад­ків — це хронічний бронхіт. Це основна нозологічна форма серед хронічних неспецифічних захворювань бронхолегенево- го апарату.

Саме хронічний бронхіт часто буває причиною виникнен­ня та розвитку стійких патологічних змін з боку внутрішніх органів.

Етіологія. Причини розвитку хронічного бронхіту —за­бруднення навколишнього середовища, насамперед атмосфе­ри; куріння (у 50—70 % випадків); ГРВІ (у дорослих — грип, а у дітей — коклюш, кір); захворювання приносових пазух та ротової порожнини.

У легені людини повинно надходити лише чисте повітря (без пилу, диму, бактерій чи шкідливих домішок), що містить 21 % кисню та 0,03 % вуглекислого газу, при цьому вологість має становити 80 %, а температура близько 37 °С. Верхні ди­хальні шляхи та бронхіальне дерево здорової людини забезпе­чують надходження в альвеоли саме такого повітря.

З огляду на це, хронічне запальне ураження слизової обо­лонки бронхів спричинює стійке порушення функцій бронхі­ального апарату, котрий не забезпечує надходження в організм стабільної за складом повітряної суміші, а також зрив компен­саторних механізмів, унаслідок чого порушуються функції на­самперед дихальної та серцево-судинної систем.

Бронхіальна обструкція, що розвивається при деяких брон- холегеневих захворюваннях, спричинює багато ускладнень та впливає на їх перебіг.

Розвиток бронхообструкції зумовлюють: 1) спазм непосму- гованих м'язів бронхів; 2) набряк слизової оболонки (унаслі­док запалення); 3) обтурація секретом (мокротиння).

Стовщення слизової оболонки бронхів пов'язане із запаль­ним набряком, алергічною еозинофільною інфільтрацією.

Обтурація секретом відбувається у разі його гіперпродукції, зміни характеру цього секрету та порушення механічного очищення бронхів.

Класифікація. Враховуючи всі запальні процеси, які можуть призвести до ураження бронхів, розрізняють такі бронхіти:

гострий (триває до ЗО днів) та хронічний (триває не менше ніж 3 міс що­року протягом 2 років підряд);

дифузний та сегментарний;

поверхневий (ендобронхіт) та глибокий (панбронхіт);

катаральний, слизово-гнійний, гнилісний, геморагічний, некротичний; бактеріальний, вірусний, токсичний, пиловий, змішаний;

первинний та вторинний (застійний, уремічний); необструктивний, обструктивний;

неускладнений та ускладнений (пневмонія, перибронхіт, емфізема, аст­матичний синдром);

порушення бронхіальної прохідності: набухання слизової оболонки, спазм, збільшення кількості мокротиння та його в'язкості.

Користуються також і такою класифікацією:

За етіологією: вірусні, бактеріальні, пилові, зумовлені дією хімічних та фізичних факторів.

За патогенезом: запальні (первинні та вторинні), токсичні, алергічні, ав­тоімунні, метапластичні, змішані.

За глибиною ураження та поширенням: неускладнені та ускладнені (аст­матичний синдром, перибронхіт, емфізема).

Хронічний бронхіт поділяють так: 1) первинний — простий неускладнений, гнійний хронічний, обструктивний хронічний, гнійно-обструктивний, геморагічний та фіброзний; 2) вторин­ний.

Виділяють 3 стадії хронічного обструктивного бронхіту:

І — перебіг захворювання легкий, об'єм форсованого види­ху за 1 с (OΦB₁; відсоток до належного) становить 70 % або більше, спостерігається незначна задишка. Оксигенація не показана. Гіперкапнії немає, порушення життєдіяльності ор­ганізму мінімальні;

II — перебіг захворювання середньої важкості, OΦB₁ ста­новить 50—69 %, розвивається важка задишка. За не­обхідності проводять оксигенацію.

III — перебіг захворювання важкий, OΦBj становить мен­ше ніж 50 %, спостерігається дуже важка задишка. Необхідна оксигенація. Гіперкапнія є або можлива, розвиваються гли­бокі порушення життєдіяльності організму.

У патогенезі хронічного бронхіту виділяють такі ос­новні ланки: інфекційно-алергічні ураження, порушення нер­вової регуляції, дискінезію бронхів і порушення їх про­хідності, дію неспецифічних подразників, вогнищеву інфек­цію верхніх дихальних шляхів.

До проявів хронічного бронхіту належать кашель і мокро­тиння, що спостерігались у хворого не менше ніж 3 міс що­року протягом 2 років підряд. У такому випадку встановлен­ня діагнозу «хронічний бронхіт» є правомірним.

Можна виділити 4 основні етапи розвитку захворювання:

1) дія факторів ризику;

2) передхвороба (передбронхіт);

3) розгорнута клінічна картина хвороби;

4) розвиток ускладнень (легенева гіпертензія, легеневе сер­це, обструктивна емфізема легень).

До екзогенних факторів ризику відносять куріння (активне та пасивне), забруднення повітря полютантами, термічне на­вантаження (особливо в поєднанні із загальним переохолод­женням), зловживання алкоголем, аерогенну сенсибілізацію атонічними та інфекційними алергенами, інфікування повіт­ря; до ендогенних — чоловічу стать, літній вік, повторні ГРВІ, гострий бронхіт, пневмонію, патологію носової частини глот­ки з порушенням носового дихання, гіперреактивність слизо­вої оболонки бронхів, схильність до бронхолегеневих захво­рювань.

Передхворобу характеризують такі прояви: кашель курця, кашель унаслідок порушення дренажної та калориферної функцій носа, затяжний та рецидивний перебіг бронхіту, брон- хоспастичний синдром, що виникає під час контакту з аерозо­лями, функціональна периферична обструкція без клінічних проявів.

Клініка. Захворювання зустрічається частіше в чоловіків, які контактують з патогенними факторами (полютанти, куріння, професійні шкідливості).

Порушення утворення бронхіального секрету, кашель та за­дишка — часті прояви захворювань органів дихання. Кашель та задишка в деяких випадках зумовлені утворенням та порушен­ням виділення мокротиння. Збільшення кількості та затримка секрету в бронхах спричинює їх обструкцію та появу задишки.

Діагностика бронхіальної обструкції ґрунту­ється на виявленні таких симптомів:

1. Зміна характеру задишки та її зв'язок з атмосферними факторами, загострення бронхолегеневих інфекцій.

2. Утруднення видиху та його подовження.

3. Надсадний кашель, що посилює задишку.

4. Свистячі хрипи в грудях.

5. Сухі свистячі хрипи під час спокійного дихання або фор­сованого видиху.

6. Втягування міжребрових проміжків.

7. Опущення нижньої межі легень, коробковий відтінок перкуторного звуку.

8. Жорсткий тембр дихальних шумів.

9. Зниження показників пневмотахометрії та форсованого об'єму видиху.

Ці критерії дозволяють діагностувати обструктивний синд­ром як в умовах стаціонару, так і амбулаторно.

Слід зазначити, що бронхообструктивний синдром може супроводжувати не тільки обструктивний бронхіт, але й такі захворювання, як астматичний бронхіт та бронхіальна астма.

Клініка астматичного бронхіту характеризується періодич­ною задишкою (за рахунок бронхоспазму), яка, однак, не ха­рактерна для типового астматичного нападу. Розвиток та на­ростання обструкції часто пов'язані з несприятливими зміна­ми погоди, переохолодженням, контактом з полютантами.

У клініці ж бронхіальної астми важливим є наявність не лише бронхообструктивного синдрому, а й класичного астма­тичного статусу, що й дозволяє відрізняти дане захворювання від обструктивного й астматичного бронхіту.

Призначають елімінаційну дієту з наступною провокацією харчовими алергенами.

Основні принципи лікування. Лікування хроніч­ного бронхіту з огляду на його етіопатогенез має бути спря­моване на виключення шкідливих впливів, боротьбу з інфек­цією, відновлення бронхіальної прохідності.

З метою поліпшення альвеолярної вентиляції застосовують бронходилататори, муколітики, стероїдні гормони.

Для зменшення ОЦК в легенях та зниження в'язкості крові в разі ураження бронхів застосовують антикоагулянти, крово­пускання, а для зменшення легеневої вазоконстрикції — гіпо­тензивні засоби, судинорозширювальні препарати, салуретики.

Для зменшення альвеолярної гіпоксії, унаслідок чого під­вищується вміст кисню в крові, рекомендується вдихання суміші з підвищеною концентрацією кисню.

Поліпшує умови роботи серця призначення серцевих глі­козидів, метаболічних засобів.

Для зменшення припливу крові до правих відділів серця та його розвантаження призначають серцеві глікозиди, а також препарати, що знижують тиск у системі легеневої артерії.

У здорової людини за день у дихальних шляхах утво­рюється до 100 мл слизу, який виділяється без кашлю та не є мокротинням.

Кількість мокротиння варіює від 0,5 мл до десятків та со­тень мілілітрів. Консистенція залежить від вмісту слизу — чим більше слизу, тим більші питома вага та в’язкість мокро­тиння.

За характером мокротиння поділяють на слизове, серозне, гнійне, слизово-гнійне, кров'янисте. Велика кількість слизу затоплює війки, їх рух стає неефективним. Слизова оболонка втрачає функцію вигнання. Надлишок слизу може закривати дрібні бронхи, а іноді й бронхи середнього калібру, що погір­шує дренажну функцію дихальних шляхів та підтримує їх інфі­кування.

Призначаючи відхаркувальні засоби, слід ураховувати кількість, консистенцію, характер, колір і запах мокротиння, наявність та характер домішок.

Застосування відхаркувальних засобів — важливий етап лікування хронічного бронхіту, яке повинно обов'язково ба­зуватися на даних клініки, скаргах хворого, а також на ре­зультатах лабораторного дослідження мокротиння.

У разі призначення відхаркувальних препаратів передусім слід з’ясувати, який ефект необхідно отримати — збільшення кількості рідкого компонента мокротиння або розрідження в'язкого мокротиння.

Класифікація відхаркувальних засобів.

За механізмом дії відхаркувальні засоби розподіляють так:

I. Засоби, які діють на слизову оболонку травного каналу. Це блювотні засоби. Вони також посилюють скорочення непосмугованих м'язів бронхів і поліпшують відділення бронхіального секрету. їх застосовують у дозах, що в 10 разів менші за ті, які спричинюють блювання. До цієї групи відхарку­вальних засобів належать: лікорину гідрохлорид (усередину по 0,0001— 0,0002 г 3—4 рази на добу), настій трави термопсису (0,6:180, усередину по 1 столовій ложці 3—4 рази на добу), відвар коренів істоду (20:200, усереди­ну по 1 столовій ложці 4—5 разів на добу), настій коренів алтеї (6:180, усе­редину по 1 столовій ложці 5 разів на добу), відвар коренів оману високо­го (20:200, усередину по 1 столовій ложці 3—5 разів на добу), настій коренів іпекакуани (0,5:200, усередину по 1 столовій ложці 5—6 разів на добу). До цієї ж групи можна віднести препарати, які діють безпосередньо на блю­вотний центр довгастого мозку (апоморфіну гідрохлорид — усередину по 0,001—0,005 г у вигляді мікстури 2—3 рази на день).

II. Засоби, які діють безпосередньо на слизову оболонку дихальних шляхів, спричинюючи її гіперемію. Вони виділяються через слизову обо­лонку бронхів, розріджують бронхіальний секрет та полегшують відхарку­вання мокротиння. До цієї групи відхаркувальних засобів відносять: 1) солі

йоду (калію йодид — по 1 столовій ложці 3 % розчину 5—7 разів на добу або натрію йодид — по 3—10 мл 10 % розчину на прийом); 2) лужні сполу­ки, які підвищують лужний резерв крові, унаслідок чого слизова оболонка бронхів набуває лужної реакції і розріджується мокротиння (натрію гідро­карбонат — по 0,5—1 г 2—3 рази на добу, амонію хлорид — по 0,2-0,5 г З— 5 разів на добу, натрію бензоат — по 0,2-0,5 г 3—4 рази на добу); 3) засо­би, що містять ефірні масла, які виявляють бронхолітичну й антисептичну дію, розріджують мокротиння: терпінгідрат — по 0,25—0,5 г 2—3 рази на добу, настойку плодів анісу (1 чайна ложка на 1 склянку окропу, пити по 1/4 склянки 3—4 рази на добу), настій чебрецю (10:200, усередину по 1 сто­ловій ложці 2—3 рази на добу), евкаліптову олію (по 15—20 крапель на 1 склянку води, для інгаляції).

III. Засоби, які розріджують мокротиння внаслідок зменшення його в'яз­кості (протеолітичні ензими: трипсин — по 25—30 мг, хімотрипсин — по 5— 10 мг, хімопсин — по 25—30 мг). Ці препарати застосовують у вигляді аеро­золю, після попереднього розчинення в 3—8 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Рибонуклеазу призначають інгаляційно (25 мг препарату розводять у 3—4 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) або внутрішньом'язово по 5—10 мг 1—2 рази на добу. Дезоксирибонуклеазу (0,2 % розчин) застосову­ють інгаляційно 2—3 рази на добу (по 3 мл 0,2 % розчину). Тривалість про­цедури 10—15 хв. Лікування проводять протягом 7—10 днів.

IV. Відхаркувальні засоби з поверхнево-активною дією — детергенти. Утруднене відділення мокротиння може бути наслідком підвищення не тільки його в'язкості, а й липкості та клейкості. Гліцерин справляє пом'як­шувальну та зволожувальну дію. Призначають для інгаляцій при сухих ка­тарах верхніх дихальних шляхів, фарингіті, ларингіті та бронхіті.

V. Інші засоби. До цієї групи відносять бронхолітики, які розширюють бронхи. При цьому кашльовий поштовх стає більш ефективним, поліпшується відділення мокротиння.

Проста гідратація організму (пиття рідини та парентераль­не її введення) також сприяє гідратації мокротиння. Особли­во ефективні парові та тепловологі інгаляції слаболужними розчинами. У пульмонологічній практиці широко використо­вують позиційний дренаж (відділення мокротиння полег­шується зранку, після пробудження, до переходу у вертикаль­не положення).

У розвитку бронхіту певну роль відіграє звуження бронхів унаслідок спазму ’їх гладких м'язів. Стан бронхіальних м'язів регулюють симпатична та парасимпатична частини вегетативної нервової системи. У гладких м'язах бронхів є а- та З-адреноре- цептори, на які діють катехоламіни, а також гістамінергічні та холінергічні рецептори. Розширення бронхів відбувається при збудженні З-адренорецепторів, а їх звуження пов'язане з холі- нергічною іннервацією.

Для лікування хронічного бронхіту, особливо за наявності вираженого бронхоспастичного синдрому, застосовують пре­парати, які стимулюють а- та р-адренорецептори симпатичної частини вегетативної нервової системи або блокують холінергічні рецептори. З-поміж препаратів першої групи, в свою чергу, виділяють: 1) препарати, що стимулюють а- та р-адренорецептори (адреналіну гідрохлорид); 2) засоби, що стимулюють переважно а-адренорецептори (мезатон); 3) пре­парати, що діють головним чином на р-адренорецептори (іза- дрин, алупент, беротек та ін.); 4) З-стимулятори непрямої дії (ефедрину гідрохлорид).

Адреналіну гідрохлорид є швидкодіючим препаратом (діє через 3—5 хв після введення), але його дія швидко минає. Призначають підшкірно або інгаляційно (по 0,1-0,2 мл 0,1 % розчину). Препарат застосовують для надання невідкладної допомоги. Аналогічний механізм дії має ефедрину гідрохло­рид. Його ефект менший, але триваліший. Мезатон застосо­вують здебільшого при артеріальній гіпотензії, особливо за необхідності зняття бронхоспазму. Ізадрин ефективніший за адреналіну гідрохлорид у 10 разів. Препарат діє на β]- та р2-адренорецептори, тобто на рецептори серцево-судинної системи. Він спричинює тахікардію, підвищення AT, пору­шення ритму і тому його не слід використовувати при ура­женнях серцево-судинної системи. Застосовують усередину (по 0,005—0,01 г під язик) або інгаляційно (0,5 % розчин). Призначають при бронхоспазмі. Для лікування бронхоспас­тичного синдрому та його профілактики зараз застосовують такі препарати з переважною дією на р2-адренорецептори: 1) алупент і астмопент — у таблетках (по 0,02 г), у вигляді 2 % розчину для інгаляцій; 2) тербуталін (бриканіл) — у таб­летках по 0,005 г або в ампулах по 2 мл; 3) сальбутамол — у таблетках по 0,002 г. Діє на Ррадренорецептори, і тому його прийом може призвести до тахікардії, тремору, підвищення рівня глюкози в крові. Дія триває 6—7 год. Звикання до бронхолітиків не розвивається.

Неефективність цих препаратів може свідчити про те, що клінічна картина обструкції бронхів насправді зумовлена не бронхоспазмом, а запальним набряком слизової оболонки чи обтурацією бронхів секретом.

Холінергічні препарати при бронхоспазмі застосовують рідше. Найчастіше призначають атропіну сульфат — по 0,2— 0,5 мл 0,1 % розчину в розведенні 1:5-1:1, особливо в разі виникнення задишки в нічні години.

Фізіотерапія при хронічних запальних процесах у бронхолеге- невому апараті. Фізіотерапевтичне лікування призначають хво­рим на хронічний бронхіт з метою поліпшення виділення мо­кротиння, прискорення процесів регенерації тощо.

При хронічному бронхіті застосовують інгаляційну тера­пію, УФО, солюкс, індуктотермію.

При астматичному бронхіті та бронхіальній астмі показані УФО, індуктотермія (у ділянці надниркових залоз), електро­форез кальцію хлориду, УВЧ. При бронхоектатичній хворобі призначають УВЧ і УФО.

За наявності супутньої риносинусопатії рекомендуються гідротерапія, загартовування.

Слід зазначити, що при пероральному чи парентеральному введенні препаратів, що застосовуються для лікування брон­хіту, можливий розвиток низки ускладнень, зокрема алер­гічних реакцій. Тому комплексне лікування хронічного брон­хіту обов'язково включає інгаляційну терапію.

Використовують такі методи інгаляційної терапії:

1. Парові інгаляції. їх дію пов'язують в основному з гідра­тацією та гіперемією слизової оболонки.

2. Тепловологі інгаляції. їх здійснюють за допомогою спеці­ального обладнання — стаціонарних та переносних інгаляторів. Лікувальний вплив справляють не тільки температура та во­логість, а й лікарські засоби, які застосовують у вигляді роз­чинів. Часточки аерозолю при тепловологих інгаляціях мають менший розмір, ніж при парових. Тому лікарський засіб по­трапляє не тільки в магістральні бронхи, а й у бронхи середнь­ого калібру, що значно підвищує ефективність лікування.

3. Олійні інгаляції. Призначають при атрофічних процесах у верхніх дихальних шляхах та трахеобронхіальному дереві.

4. Інгаляції порошкоподібних засобів (інталу). їх признача­ють для профілактики нападів бронхіальної астми та інших бронхообструктивних синдромів.

5. Ультразвукові інгаляції — найсучасніший метод аерозоль­ної терапії. Його ефективність обумовлена тим, що лікарські засоби подрібнюються до часточок розміром менше ніж 5 мкм, а це дозволяє їм проникати до респіраторних бронхіол та аци- нусів, тобто безпосередньо до легеневої тканини.

Діагностика та лікування хронічного бронхіту є досить ак­туальними проблемами сучасної медицини. Це зумовлено погіршенням екологічної обстановки, підвищенням загазова­ності та запиленості повітря не тільки в містах, а й у сільській місцевості, а також зниженням імунологічної реактивності організму, унаслідок чого підвищується алергізація та розви­ваються атопічні процеси в бронхолегеневому апараті.