ЛЕКЦІЯ 10 МОРФОЛОГІЯ ТА ФІЗІОЛОГІЯ ЛІМФАДЕНОЇДНОГО ГЛОТКОВОГО КІЛЬЦЯ. КЛАСИФІКАЦІЯ ТОНЗИЛІТІВ. ГОСТРІ ПЕРВИННІ ТОНЗИЛІТИ (КАТАРАЛЬНА, ФОЛІКУЛЯРНА ТА ЛАКУНАРНА АНГІНИ). ДИФТЕРІЯ ГЛОТКИ.

У глотці знаходиться лімфаденоїдна тканина, стара її назва — лімфоїдна. Згідно із сучасними уявленнями відносно морфології, більш вірною назвою є лімфаденоїдна тканина. Скупчення лімфаденоїдної тканини мають назву мигдаликів.

Окрім мигдаликів у порожнині глотки знаходяться тяжі лімфаденоїдної тканини, які йдуть від мигдаликів у порожнину носа, у прозір слухової тру­би, у вигляді бокових валиків глотки опускаються у гортаноглотку. Лімфа­деноїдна тканина крім того розкидана по всій задній стінці глотки у ви­гляді невеличких окремих скупчень. Іноді після проведеноїтонзилектомії відбувається компенсаторна гіпертрофія цих утворень і розвивається хронічний гіпертрофічний (гранульозний) фарінгіт.

Мигдалики належать до лімфоепітеліальних утворень, до яких нале­жать також пейєрові бляшки, солітарні фолікули та апендикс.

Ю.В.Мітіи. ОториноларингоАОіія

лімфоїдна тканина, асоційована із слизовою оболонкою. Характерним для лімфоепітеліальних утворень є їх розташування на межі зовнішньо­го та внутрішнього середовищ. Крім того вони є вхідними воротами для мікробних антигенів. Саме вони забезпечують контакт антигена з лімфоцитами. Таким чином, імунокомпетентні органи отримують інформацію відносно антигенів, що потрапили в організм при диханні та з їжею.

Яку будову має мигдалик? Розглянемо це питання на прикладі будо­ви піднебінного мигдалика. Мигдалик має псевдокапсулу зі сполучної тканини (ложну капсулу), оскільки вона вкриває мигдалик лише з боку, що прилягає до тканин глотки. З боку зіва капсула відсутня. Зівна по­верхня піднебінних, трубних та язикового мигдаликів вкрита багатоша­ровим плоским епітелієм. Вільна поверхня глоткового мигдалика вкри­та багаторядним миготливим епітелієм.

Від сполучнотканинної псевдокапсули у мигдалик відходять тяжі, що. зміцнюють тканину мигдалика. Між сполучнотканиними тяжами знахо­диться власна тканина мигдалика, яка складається зі слідуючих компо­нентів:

1. Строма, що складається з пухкої аденоїдної (ретикулярної) ткани­ ни, представлена зіркоподібними клітинами та аргірофільними волок­ нами.

2. Паренхіма, що складається з дифузного скупчення лімфоїдних елементів, переважно Т-лімфоцитів. Лімфоцити у межах мигдаликів постійно рухаються. Австралійський вірусолог та імунолог Франк Бер- нет (F.Burnet, народився у 1899 році) пише, що "лімфоцити подібні до хробаків у мішку". Ф.Бернету за створення клонально-селекційної те­ орії імунітету у 1960 році присуджена Нобелєвська премія.

3. Фолікули, що є шароподібним скупченням лімфоцитів, переважно В-лімфоцитів.

На зівній поверхні мигдаликів знаходяться отвори (вічка), які ведуть у лакуни або крипти (criptae tonsillares). В одному мигдалику знаходить­ся від 12 до 20 лакун — вузьких, довгих та звилисти-. щілин. Зверніть увагу на кількість лакун (12—20), в той час як при промиванні лакун (при

158

Ю.В.Міїпін. Оториноларингологія

Ю.В. Мітін. Оториноміришол огія

159

хронічному тонзиліті) лікар бачить лише 3—4 лакуни. Промиванню за допомогою шприца та канюлі підлягають тільки ці лакуни. Більш ради­кальним методом промивання мигдаликів є гідро вакуум ний метод, що використовується у нас в клініці.

Промивання лакун проводиться при хронічному тонзиліті, коли наяв­не їх кістозне розширення. Це порушує дренажну функцію мигдаликів, призводить до затримки вмісту у лакунах, перетворенню його на гній та казеозні пробки. В нормі в лакунах обов'язково наявний вміст. Саме він несе антигенну інформацію. Однак в нормі він у лакунах не затри­мується і часто оновлюється. Це відбувається за рахунок скорочення м'язів, які закладені у передній та задній піднебінних дужках (m.m. palatoglossus et palatopharyngeus) та констрикторів глотки. Скорочення цих м'язів веде до випорожнення лакун, що відбувається при ковтанні та позиханні. Цей вміст людина ковтає або випльовує.

Такий механізм мають тільки піднебенні мигдалики. У зв'язку з цим, лише вони повною мірою виконують інформаційну функцію відносно ан­тигенних надходжень зовні. Інші мигдалики більше контролюють місце­вий імунітет, за рахунок виділення факторів неспецифічного захисту.

Навіщо потрібні лакуни? Яку фізіологічну роль вони виконують? За даними роботи Eigler, що була надрукована у 1965 році, стало відомо, що площа поверхні лакун одного піднебінного мигдалика становить близько 300 смг. Багато це чи мало? Для того, аби відповісти на це пи­тання, наведу іншу цифру — площа слизової оболонки всієї глотки ста­новить лише 45 см2. Таким чином, лакуни різко збільшують площу зіткнення антигенів та лімфаденоїдної тканини. Звилистисть та вузькість лакун забезпечує необхідну експозицію цього контакту. Це робить можливим виконання основної функції мигдаликів — інфор­маційної.

У піднебінних мигдаликах виділяють анатомофункціональну одини­цю — криптолімфон (A. Fioretti, 1961). До складу криптолімфону вхо­дять такі анатомічні утворення.

1. Ділянка прозору крипти з її вмістом, що безпосередньо прилягає до епітелію.

2. Сегмент епітелію крипти, що приймає участь у лімфоепітеліально- му симбіозі.

3. Лімфоретикулярна тканина між криптою та фолікулом, тобто зона

міграції лімфоцитів до прозору крипти та у зворотньому напрямку.

4. Фолікул із світлим центром, лімфоцитарна мантія якого спрямова­на до епітелію.

Деякі автори пропонують ввести у поняття криптолімфону також міжфолікулярну лімфоїдну тканину, що містить посткапілярні венули із високим ендотелієм, котри приймають участь у вибірковій екстракції лімфоцитів з крові та виводі їх у кров.

Виключно цікавою є робота Штера (Sthor), що була надрукована у 1882 році.

Сучасні дослідження з'ясували, що "фізіологічні рани" - це внутріепітеліальні ходи, що містять велику кількість лімфоцитів та мак­рофагів. Це явище отримало назву лімфоепітеліального симбіозу. Внутрішньоепітеліальні ходи прикриті подушкоподібними клітинами-клапанами, що відчиняють та зачиняють внутрішноепітеліальні ходи, випускаючи лімфоцити та макрофаги на поверхню епітелію.

Підводячи підсумок всієї інформації, що стосується лімфоепітеліаль­ного симбіозу, маємо зазначити: лімфоцити (імунокомпетентні клітини) з зародкового центру фолікулу мігрують у криптовий епітелій, де відбу­вається контакт лімфоцитів з антигеном. Після цього лімфоцити повер­таються у міжфолікулярну тканину. Лімфоцити несуть інформацію щодо антигенів, які потрапляють в організм з повітрям при вдосі та з їжею. Це призводить до утворення антитіл. Таким чином відбувається контроль за чужорідними антигенами, що потрапляють в організм, та захист від них. Відбувається формування "клітин імунної пам'яті" (Burnet, 1964). Якщо певний антиген потрапляє в організм вперше, антитіла проти нього з'являються через 7—10 днів. При повторному контакті та наяв­ності "клітин імунної пам'яті" викид антитіл відбувається негайно. "Клітини імунної пам'яті" є засобом швидкого реагування на повторний контакт імунної системи з певним антигеном.

Лімфоїдні утворення (імунокомпетентні органи) поділяються на пер­винні та вторинні. Центральними або первинними органами є кістковий

160

Ю.В.Мітін. Оторинолиришологія

Ю.В.Мітін. Оторинояарингологія

161

мозок та тимус. В них утворюються стовбурові клітини і клітини попе­редники Т- та В-лімфоцитів, які проходять подальшу диференціацію у вторинних імунних органах. Мигдалики разом із деякими іншими лімфоепітеліальними утвореннями, косою та лімфовузлами належать до вторинних або периферичних органів імунної системи.

Згідно сучасних уявлень мигдалики виконують три функції:

1) імунні або захисту;

2)кровотворну;

3) рецепторну або нервово-рефлекторну.

Імунна (захисна) функція мигдаликів. Мигдалики беруть участь у формуванні місцевого та системного імунітету.

У формуванні місцевого імунітету мигдаликами приймає участь систе­ма мононуклеарних фагоцитів, система комплементе, білки гострої фази, інтерферони, лізоцим. Інтерферони є противірусними агентами. їх проду­кують Т-лімфоцити та фібробласти. Існують спостереження, що після проведення тонзилектомії людина не хворіє ангінами, але збільшується частота виникнення грипу та ГРВІ. Важка бульбарна форма поліомієліту виникає в одинадцять разів частіше у осіб із видаленими піднебінними мигдаликами, ніж у неоперованих осіб. Це пов'язують із відсутністю про­дукції інтерферону мигдаликами (А.Н. Васильєв, 1971).

У формуванні системного імунітету мигдалики беруть участь, вико­нуючи інформаційну функцію, приймаючи участь у продукції антитіл та формуванні "клітин імунної пам'яті".

Кровотворна функція мигдаликів. У периферичних лімфоїдних органах відбувається розмноження принесених сюди з центральних органів Т- та В-лімфоцитів, формування лімфоцитів з їх поперед­ників, спеціалізація лімфоцитів у ефекторні клітини, що здійснюють імунний захист. Продукція лімфоцитів фолікулами мигдаликів визна­чає участь останніх у кровотворенні. Новоутворені лімфоцити част­ково потрапляють у системний кровоток, частково мігрують у прозір

крипт.

Рецепторна (нервово-рефлекторна) функція мигдаликів. У 1937 році Н.Н. Кремньов довів, що мигдалики мають больову, термічну та тактильну чутливість. Подальшими дослідженими таких вчених, як Р.А. Засосов (1952), І.Б. Содцатов (1953; 1962), А.І. Піскун, 1.1. Ісаков, Н.А. Карпов (1952) та інших, уявлення відносно інервації та рецепторної функції мигдаликів були розширені та уточнені. Так, І.Б.Солдатов пока­зав, що піднебінні мигдалики містять рецепторні закінчення, веге­тативні волокна, нервові клітини та їх скупчення, що подібні до мікро-гангліїв. Це дало можливість зробити припущення, що мигдалики не тільки сприймають нервові імпульси, але й самі можуть бути джерелом

імпульсації для інших органів. У 1951 році І.Б.Солдатовим, Р.А. Засосо-вим та І.І.Ісаковим були виконані дослідження з метою виявлення впли­ву подразнення піднебінних мигдаликів на серцеву діяльність. Дослідження проводились на добровольцях. З метою подразнення ви­користовували тиск, укол та охолодження мигдаликів. Паралельно знімали електрокардіограму, на якій закономірно з'являлись зміни зубців та інтервалів. У контрольному дослідженні таких самих подраз­нень зазнавали слизова оболонка щоки, задньої стінки глотки та шкіра плеча. У контрольних дослідженнях зміни на ЕКГ не були зареєстро­вані. Зрушення на кардіограмі не виникали також у випадках, коли под­разнення наносили на мигдалики після проведення анестезії. Зміни серцевої діяльності у відповідь на подразнення піднебінних мигдаликів та швидкість їх виникнення дозволили авторам розцінювати ці явища як нервово-рефлекторні. Зміни серцевої діяльності внаслідок подраз­нення піднебінних мигдаликів отримали назву тонзилокардиальнго ре-флекса.

Існує рефлекторний зв'язок мигдаликів із нирками, печінкою та інши­ми внутрішніми органами.

Ці рефлекси належать до фізіологічних і виконують захисну функцію, змінюючи діяльність внутрішніх органів відповідно до зовнішніх подраз­ників. Зміни, що виникають у діяльності внутрішніх органів, мають обо­ротній характер.

Однак зміни у серці тонзилогенного походження можуть мати більш виражений та стійкий характер. Прикладом цього може бути тонзило-кардіальний синдром — різноманітні клінічні прояви порушення діяль­ності серцево-судинної системи неревматичної етіології у хворих з хронічним тонзилітом. Б.А. Єгоров (1928) вперше описав цей синдром. Він дав йому назву серцево-тонзилярного, а пізніше — вегетативно-септичного. Хоча до виникнення тонзило-кардинального синдрома, окрім нервово-рефлекторних факторів, приводять також інфекційно-токсичні та аутоалергічні впливи на міокард, зміни у периферичній та центральній нервовій системах є більш значущими. Під впливом за­пальних процесів у мигдаликах виникають дегенеративні зміни у ший­ному потовщенні блукаючого нерва, його стовбурі та шийних симпа­тичних вузлах, тобто у ділянках нервової системи, що відповідають за інервацію серця. Справа в тому, що запалення у мигдаликах шляхом вісцеро-вісцерального та аксон-рефлексів спричинює до порушення кровообігу у зазначених нервових утвореннях, викликаючи то ішемію, то гіперемію останніх, що призводить до болів, аритмії тощо. Але більша частота випадків виникнення вісцеральних порушень при хронічному тонзиліті пов'язана з анатомічними особливостями тонзил,

162

Ю.ВМітін. Оіпориномірингологія

Ю.В.Мітін. Оториноларишохогія

163

які розташовані поблизу сонних артерій з їх багатими рефлексогенни­ми зонами.

Закінчуючи цей розділ лекції, я хочу зупинитись на наявності тісного зв'язку між такими органами лімфоепітеліального комплексу як піднебінні мигдалики та апендикс. Про це свідчить розвиток гос­трого апендициту як ускладнення ангіни або безпосередньо після тонзилектомії. У свою чергу, первинне виникнення гострого апенди­циту викликає реактивні зміни у піднебінних мигдаликах. Ці клінічні спостереження були підтверджені у експерементах на тваринах. Згідно із статистичними даними, зв'язок між ангінами та гострим апендицитом встановлюється від 7,1% (Л.А. Бєлобржицький, В.Р. Деменков, 1975) до 24,2% (М.А. Бєляєва, 1953) випадків. Існує навіть своєрідний діагноз — "апендикулярна ангіна", тобто ангіна, що стала причиною приступу гострого апендициту (А.І. Піскун, 1962).

Дозвольте навести власне спостереження. Хворий Т., 24 роки, по­ступив у ЛОР-клініку НМУ 23.10.95 з діагнозом "Хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — рецидиви ангін, тонзилогенна інтокси­кація". Серед супутніх захворювань хворий назвав виразкову хворо­бу шлунку, хронічний простатит, хронічний апендицит. З метою усу­нення хронічного вогнища інфекції та ліквідації явищ апендициту за­гальним хірургом була рекомендована тонзилектомія. 23.10.95 була виконана двобічна тонзилектомія. В той самий день хворий відмітив посилення болів у правій клубовій ділянці, які періодично турбували хворого протягом останнього місяця. При огляді хірургом був вста­новлений діагноз "Хронічний апендицит". Необхідності у проведенні негайного оперативного втручання не було. 26.10.35 болі у правій клубовій ділянці посилились, з'явились позитивні симптоми Ситківського, Образцова. Симптомів подразнення черевини не було визначено. З діагнозом гострий апендицит хворий був переведений у хірургічне відділення для подальшого лікування. 26.10.95 була ви­конана апендектомія. Під час операції був вилучений флегмонозно змінений червоподібний відросток. 31.10.95 хворий у задовільному стані виписаний під амбулаторний нагляд. У цьому випадку я проде­монстрував хворого, який одночасно хворів і на хронічний тонзиліт, і на хронічний апендицит. Після проведення тонзилектомії у хворого виник флегмонозний апендицит.

І, нарешті, я хочу зупинитись ще на одній проблемі тонзилярної па­тології, яка ще потребує свого фізіологічного обгрунтування — роз­виток у деяких випадках надмірної ваги у дітей після тонзилектомії. Серед моїх пацієнтів були два хлопчики, в яких виникло ожиріння

після тонзилектомії. Цих пацієнтів я міг спостерігати тривалий час, оскільки це були діти моїх знайомих. Гадаю, що таких дітей було більше, але у більшості випадків, після тонзилектомії вони зникають з поля зору хірурга. Співробітники інституту гігієни дітей та підлітків (Н.М. Бондаренко, Ю.Я. Ямпольська, 1989) продемонстрували вірогідне збільшення маси тіла після тонзилектомії у дітей з хронічними супутніми захворюваннями. Вік досліджуваних дітей ста­новив від 6 до 17 років. Найбільш істотне збільшення маси тіла було у дівчат. У дітей з хронічним тонзилітом, декомпенсованою формою, без супутніх хронічних захворювань збільшення маси тіла не було ви­явлено.

У мигдаликах дітей, хворих на хронічний тонзиліт та ожиріння, порівня­но із дітьми з хронічним тонзилітом та нормальною вагою, визначено підвищення вмісту фосфоліпідів та наявність патологічних фракцій фос-фоліпідів (С.А. Хасанов, М.М. Шафаров, Б.Р. Зайнутдінов, 1996).

Великий огляд літератури, що стосується цього питання, ми знахо-димоустатті G.S.Barr, J.Osborne (J.Laryngol. Otol., 1988, 102,7, p.595— 597). Більшість батьків повідомлювали, що після тонзилектомії у дітей покращувався апетит. Маса тіла у цих дітей збільшувалась у середньо­му на 20% більше, ніж очікувалось. У дітей із дефіцитом ваги до операції збільшення маси тіла після операції не відмічалось.

Цікавість до цієї проблеми не зменшується. Про це свідчить поява нових робіт, що присвячені розвитку надлишкової ваги після тонзилектомії (А.А. Ланцов и соавт., Новости оторинолар., Ст-Петербург, 1997, №4; В.Ф. Писа­рев, Вестн. оторинолар., 2000, №2). Всі ці роботи переконливо вказують на зв'язок піднебінних мигдаликів із системою "гіпоталамус — гіпофіз — пери­феричні ендокринні залози". Після тонзилектомії можливий розвиток пору­шення діяльності залоз.внутрішньої секреції, що відповідають за ріст та роз­виток. Надлишкова вага розглядається як ускладнення після тонзилектомії. В.Ф. Пісарєв вказує, що у підлітків 14—16 років, яким була проведена тон­зилектомія, відмічено вірогідне збільшення зросту. Кількість юнаків із над­лишковою масою тіла та високим зростом у групі оперованих з приводу хронічного тонзиліта збільшилась у два рази.

Ці данні вказують на те, що далеко не всі функції мигдаликів на сьо­годні вивчені у достатній мірі, відповідно до цього видалення мигдаликів слід проводити лише за наявності всебічно обгрунтованих показань.

Дозвольте тепер перейти до слідуючого питання лекції — класифікації тонзилітів. У наш час загальноприйнятою є класифікація тонзилітів, яку розробив академік І.Б. Солдатов. Ця класифікація була прийнята VII р, з'їздом оториноларингологів СРСРу 1975 році (місто Тбілісі).

164

Ю.ВМітін. Оториноларинюлогія

Ю.ВМітін. Оторинолсірингол.огія

165