ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ІНФЕКЦІЇ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

(Шифри за MKX-IO у рубриках: J00-J06)

Визначення. Гострі респіраторні інфекції (ГРІ) — це група інфекцій, частіше вірусної етіології, що характеризується переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів і кон’юнктиви.

Епідеміологія. Для ГРІ типовим є повітряно-кра­пельний шлях передачі. Джерело збудника — хво­ра людина. Виділення інфекції відбувається в останні дні інкубаційного періоду, коли під час рес­піраторних актів хворий викидає в повітря вели­чезну кількість збудника. Звідти інфекція потрапляє в дихальні шляхи оточуючих людей, найчастіше за­раження відбувається у місцях їх великого скупчен­ня (транспорт, дитячі заклади). Аерозоль зі збудни­ком може підсихати й осідати на предметах побуту, що призводить до нагромадження його у приміщен­ні. Незважаючи на нестійкість більшості респіратор­них вірусів у навколишньому середовищі, кількох го­дин буває достатньо для зараження через пил.

Хворіють на ГРІ в Україні понад 10 млн чоло­вік щороку. Протягом року дитина може кілька разів нездужати, до того ж захворюваність на ГРІ вища у ранньому віці.

Етіопатогенез. Найчастіше ГРІ верхніх дихаль­них шляхів зумовлені вірусною інфекцією {Para­influenza, Influenza, Adenovirus, Resp. syncytial vi­rus, Enterovirus — ΓPBI). Загалом нараховують по­над 100 типів вірусів, які можуть спричинювати ГРВІ. Рідше збудниками ГРІ верхніх дихальних шляхів є бактерії (Haemophylus influenza, Staphylo­coccus aureus, Moraxella spp., Pseudomonas spp., Chlamydia trachomatis) та гриби (Candida albicans, Aspergillus spp.). Інфекції верхніх дихальних шля­хів проявляються різними клінічними синдромами залежно від безпосереднього місця ураження.

Гострий назофарингіт це гостре запалення сли­зової оболонки носової частини глотки, належить до найбільш частих і звичних проявів ГРІ. Хворіють в основному діти раннього віку. Частіше збудниками захворювання є риновіруси, але воно також може бути пов’язане з бактеріальною інфекцією (гемофіль- на паличка, стафілокок, стрептокок, пневмокок).

При гострому фарингіті запальний процес ло­калізується переважно в мезофаринксі (ротоглот- ці), частіше хворіють діти дошкільного та шкіль­ного віку. Недуга може викликатися як вірусами, так і бактеріями (стрептокок, гемофільна палич­ка, пневмокок).

Ураження гортані та трахеї (гострий ларинго­трахеїт) пов’язане з вірусами грипу А та В, пара- грипу І типу, рідше — аденовірусами, респіра- торно-синцитіальним вірусом. Запалення гортані та трахеї — найбільш тяжкі та небезпечні прояви ГРІ у зв’язку з ризиком виникнення обструкції ди­хальних шляхів. Факторами, що зумовлюють ви­никнення обструкції, є анатомо-фізіологічні особ­ливості дихальних шляхів у дітей: відносно вузь­кий просвіт гортані, пухкість підслизового шару в підзв’язковому просторі, недостатній розвиток і м’якість хрящів гортані та трахеї, велика кількість слизових залоз у верхніх дихальних шляхах. Най- уразливіша вікова група за даним захворюванням — діти 1-2 років життя. Унаслідок набряку сли­зової оболонки дихальних шляхів звужується про­світ гортані й утруднюється проходження повітря (стеноз). Клінічно це спричинює появу гучного стридорозного дихання на вдиху (інспіраторний стридор). У міру прогресування стенозу гортані знижується об’єм дихання за 1 хв, кров недостат­ньо насичується киснем, що призводить до тканин­ної гіпоксії та тяжких метаболічних порушень.

Класифікація. Крім топічного розділення ура­ження дихальних шляхів залежно від безпосеред­нього місця запалення — риніт, рино-(назо-)фарин- гіт, фарингіт, ларингіт, трахеїт, ларинготрахеїт, за необхідності ідентифікувати інфекційний агент ви­користовується додатковий код (наприклад, В97.0 аденовіруси, В97.1 ентеровіруси, В97.2 коронаві- руси, В97.4 респіраторно-синцитіальний (PC) ві­рус, В97.5 реовіруси, В97.6 парвовіруси, В97.8 інші вірусні агенти як причини хвороб).

Клініка та діагностика. Гострий назофарингіт у ранньому віці починається з підвищення темпера­тури тіла до фебрильних значень, чхання, появи ви­ділень із носа. Унаслідок реактивного набряку сли­зової оболонки носа може розвинутись обструкція носових ходів, що призводить до утруднення носо­вого дихання та погіршує процес годування.

слизово-гнійним, не виключена наявність бактері­альних ускладнень (синусит, риносинусит). У дити­ни може з’явитися кашель унаслідок затікання сли­зу по задній стінці глотки. Захворювання супрово­джується головним болем, зниженням апетиту.

При гострому фарингіті спостерігаються біль у горлі, покашлювання, можлива незначна зміна тембру голосу із сиплістю. Як правило, фіксуєть­ся збільшення шийних лімфовузлів, можливі та­кож збільшення та гіперемія мигдаликів. За наяв­ності ГРВІ фарингіт супроводжується кон’юнкти­вітом, гарячкою, головним болем.

Гострий стенозуючий ларинготрахеїт (ГСЛТ) клінічно проявляється синдромом крупу, що харак­теризується тріадою симптомів: гучним стенотич- ним (стридорозним) диханням, «гавкаючим» каш­лем, зміною тембру голосу — сиплістю чи афо­нією. Захворювання починається гостро з підви­щення температури тіла до субфебрильних або фебрильних значень, кашлю з «металевим» відтін­ком, гучного дихання з утрудненим вдихом, зміною голосу. Дані симптоми супроводжуються загальним неспокоєм хворої дитини. При аускультації легень вислуховується ослаблене дихання та поодинокі хрипи. Стан дитини погіршується уночі.

Виділяють чотири стадії перебігу крупу залеж­но від ступеня стенозу гортані. У 1-й стадії (ком­пенсації) загальний стан хворого середньотяжкий, свідомість не порушена, спостерігається незначне збудження. При огляді може визначатися перифе­ричний ціаноз, помірна участь допоміжної дихаль­ної мускулатури в акті дихання при занепокоєнні. Тахіпное, як правило, немає, ступінь тахікардії корелює з підвищенням температури тіла. У 2-й стадії (субкомпенсації) дитина виглядає постійно збудженою, наростає ціаноз носогубного трикут­ника, допоміжна дихальна мускулатура задіяна в стані спокою (втягнення міжреберних проміжків, роздування крил носа), фіксуються помірне тахі­пное і тахікардія.

У діагностиці ГСЛТ допомагає ларингоскопіч­не дослідження, що виявляє запальний набряк підзв’язкового відділу гортані, надмірну секре­цію в трахеї. У неясних випадках доцільне про­ведення рентгенографії грудної клітки. Як і при інших клінічних варіантах ГРІ, певну діагностич­ну роль відіграють лабораторні (імунологічні) методи дослідження: виявлення антигену вірусу у змиві з носоглотки завдяки реакції імунофлуо- ресценції й антитіл до вірусу за допомогою реак­ції зв’язування комплементу та реакції гальму­вання гемаглютинації методом парних сирова­ток. Етіологічний діагноз встановлюється лише піс­ля лабораторного підтвердження. За його відсут­ності ГРІ діагностується з указаниям провідного клінічного синдрому.

Існують певні клінічні особливості перебігу ГРВІ верхніх дихальних шляхів залежно від типу вірусу. Грипозна інфекція супроводжується знач­ним погіршенням загального стану (виражені озна­ки інтоксикації: висока гарячка, загальна слаб­кість, міалгії й артралгії, втрата апетиту) на фоні помірних катаральних симптомів (ознаки риніту, трахеїту, фарингіту з характерною «зернистістю» ротоглотки). Парагрип найчастіше проявляється ларинготрахеїтом із синдромом крупу, інтоксика­ція виражена помірно. Аденовірусна інфекція час­то уражає кон’юнктиву, лімфоїдну тканину носо- та ротоглотки (аденоїдит, тонзиліт), супроводжується лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, вираже­ною інтоксикацією.

Одним з найчастіших станів, який ускладнює перебіг ГРВІ, є гіпертермічний синдром — патоло­гічний варіант гарячки, що супроводжується швид­ким підвищенням температури тіла, порушеннями в мікроциркуляторному руслі, метаболічними роз­ладами та призводить до небезпечної для життя дисфункції основних систем органів. Гіпертерміч­ний синдром належить до невідкладних станів, які потребують термінової корекції. Як правило, темпе­ратура тіла сягає 38,5-39 °С. За клінічним перебігом умовно виділяють типи гіпертермії — «бліда» та «рожева». Якщо тепловіддача дорівнює тепло­продукції, то колір шкіри залишається рожевим чи стає гіперемованим, шкіра волога та тепла, пове­дінка дитини суттєво не змінюється. Така гаряч­ка має більш сприятливий перебіг. Якщо ж тепло­продукція перевищує тепловіддачу, що можливо при суттєвих порушеннях у системі мікроциркуля- ції, розвивається «бліда» гарячка. Стан хворого при цьому значно погіршується, шкіра холодна, різко бліда, може з’явитися акроціаноз, «мармуровий» відтінок кольору шкіри, спостерігається озноб. Даний варіант гарячки супроводжується вираженою тахікардією, тахіпное, порушенням свідомості (мля­вість, сомнолентність). В основі патогенезу небез­печних порушень вітальних функцій лежить набряк головного мозку. Один із головних клінічних про­явів його — виникнення судом (розвиток судомно­го синдрому). Якщо судоми чітко пояснюються перебігом основного захворювання та розвивають­ся на фоні гіпертермії, їх можна визначити як феб- рильні судоми. Сприяє їх появі обтяжений за невро­логічним розладом перебіг перинатального періоду, тобто ознаки перинатально! енцефалопатії, наслід­

ки внутрішньоутробної гіпоксії чи пологової трав­ми.

Диференційна діагностика. При ознаках гостро­го назофарингіту у новонародженої дитини потріб­но виключити вроджену патологію кісток — атре­зію хоан. За наявності тривалих виділень серозного характеру з порожнини носа на фоні свербежу, ура­ження кон’юнктиви та при нормальній температурі тіла можливий алергічний ґенез захворювання. При однобічному риніті слід виключити стороннє тіло порожнини носа, а також її дифтерійне ураження.

При ГСЛТ диференційну діагностику прово­дять із захворюваннями, що мають клінічні озна­ки стенозу верхніх або середніх дихальних шляхів. У дітей можливий розвиток епіглотиту внаслідок бактеріального ураження надгортанника, що су­проводжується обтурацією входу в гортань. При епіглотиті спостерігається виражена загальна ін­токсикація з гіпертермією, задишка розвивається надзвичайно швидко, дитина скаржиться на нестерп­ний біль у горлі, відмовляється від їжі та води, на­явна гіперсалівація. Дифтерійний ларингіт розви­вається повільніше, часто супроводжується поміт­ним набряком шиї, при ларингоскопії можна по­мітити типові сіро-білі плівки на голосових склад­ках. При сторонньому тілі дихальних шляхів від­сутні ознаки інфекційного токсикозу, характер­ний раптовий початок захворювання на фоні задовільного здоров’я; напади задишки та кашлю можуть змінюватися періодами відносного покра­щання. При позаглотковому абсцесі, що усклад­нює перебіг інфекції верхніх дихальних шляхів, гарячка посилюється раптово, з’являються дисфа­гія та дисфонія. Іноді ГСЛТ потрібно диференцію­вати з бронхіальною астмою або бронхообструк- тивним синдромом; при даних станах утруднений не вдих, а видих, відсутні зміни голосу, кашель не має «гавкаючого» відтінку; при фізикальному до­слідженні легень визначаються ознаки підвищеної пневматизацн, а також різноманітні хрипи. Озна­ки ураження гортані або трахеї також можуть бути присутні при їх стисканні ззовні при об’ємних про­цесах у середостінні, лімфогранулематозі. Виклю­чити дані стани дозволяють рентгенографія або комп’ютерна томографія органів грудної клітки.

Лікування. За наявності гострої інфекції верх­ніх дихальних шляхів хворим показаний постільний режим до нормалізації температури. Дієтичні реко­мендації включають застосування молочно-рослин­них і збагачених вітамінами продуктів. Обов’язко­вим є вживання великої кількості рідини, включа­ючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води,соки, морси.

Як етіотропну противірусну терапію можна за­стосувати арбідол, тілорон, інозин, пранобекс. По­казання до призначення антибіотиків при ГРВІ — приєднання ускладнень (середній отит, синусит, го­стрий тонзиліт, бронхіт, пневмонія). Зазвичай вико­ристовують амінопеніциліни (особливо «захищені» клавулоновою кислотою чи сульбактамом), цефало- спорини, макроліди.

При назофарингіті та закладенні носа у дітей до 6 міс. доцільно зволожувати слизову оболонку фі­зіологічним розчином натрію хлориду. Дітям стар­ше 6 міс. можна призначати судинозвужувальні ди­тячі краплі до носа (деконгестанти), але застосову­вати їх не довше 3 днів. Найнебезпечнішими в дитя­чому віці є препарати на основі ксилометазоліну й оксиметазоліну. Після закапування деконгестан- тів доцільно ввести 1-2 краплі 2%-го протарголу, що має в’яжучий ефект.

При фарингіті, трахеїті, що супроводжуються сухим, болісним кашлем, призначають протикаш­льові засоби (декстраметорфан, пакселадин). При вологому кашлі з тяжким виділенням мокротиння показані муколітичні препарати (амброксол, аце- тилцистеїн, гвайфензин); при довготривалому каш­лі — грудні збори (корінь алтею, лист мати-й-ма­чухи, соснові бруньки та ін.).

Синдромальну терапію за наявності гіпертерміч- ного синдрому потрібно починати, коли темпера­тура тіла вище 38,5-39 °С, але дітям віком до 2 міс., а також тим, що мають перинатальну енцефало- патію, судоми в анамнезі, вроджені вади серця, потрібно постійно проводити контроль гарячки, не допускаючи зростання температури тіла вище 38 °С. Призначають антипіретики: парацетамол 10-15 мг/кг або ібупрофен (дітям старше 3 міс.) 5- 10 мг/кг усередину, або ацелізин 0,1-0,2 мл на рік життя, або 50° о-й розчин анальгіну дозою 0,1 мл на рік життя внутрішньом’язово або внутрішньо­венно. Украй важливо пам’ятати, що дітям до 12 ро­ків протипоказане застосування ацетилсаліцило­вої кислоти з метою зниження температури у зв’яз­ку з ризиком розвитку синдрому Рейє. При неефек­тивності або порушеннях мікроциркуляції (холодні кінцівки, озноб) застосовують папаверин 2° о-й до­зою 0,5 мг/кг або бензодіазепіни (седуксен, релані- ум, діазепам, сибазон) дозою 0,2-0,3 мг/кг внутріш­ньом’язово. При відновленні мікроциркуляції (шкі­ра гаряча, кінцівки теплі) застосовують фізичні методи збільшення тепловіддачі: розкривання ди­тини, розтирання шкіри спиртом, оцтові обгортан­ня, обдування вентилятором; у тяжких випадках — пакети з льодом (холодною водою) на проекцію ве­ликих судин. На госпітальному етапі доцільне про­ведення нейровегетативної блокади із застосуван­ням 0,25° -іо дроперидолу 0,05-0,1 мл/кг, 2.5 -і о піпольфену 1-2 мг/кг, 2,5%-го аміназину (у розве­денні з дистильованою водою 1 : 10 по 1-2 мл) внут­рішньовенно або внутрішньом’язово.

Наявність судом у дитини потребує госпіталі­зації для виключення інших (аніж гіпертермія) при­чин їх виникнення, а також для моніторування ста­ну дитини. При збереженій свідомості проводить­ся інсуфляція кисню через носовий катетер, при по­рушенні свідомості — через носовий катетер або ла- рингеальну маску; при комі з порушенням дихання проводиться інтубація трахеї та переведення на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Протисудомна терапія включає застосування бензодіазепінів (се­дуксен, реланіум, діазепам, сибазон) дозою 0,3- 0,5 мг/кг внутрішньовенно, при неефективності — 1%-го гексеналу або тіопенталу натрію дозою 3-

5 мг/кг внутрішньовенно, розчину натрію оксибу- тирату дозою 50-100 мг/кг. Також доцільно про­водити дегідратаційну терапію для запобігання на­бряку мозку (лазикс 2-3 мг/кг внутрішньом’зово або внутрішньовенно).

При ГСЛТ лікування залежить від стадії за­хворювання (ступеня стенозу гортані). На дошпи- тальному етапі при 1-му ступені стенозу проводить­ся терапія, спрямована на покращання венозного відтоку і нормалізацію лімфовідтоку (сухе тепло на шию, тепле дозоване питво, парові інгаляції). Відволікальне лікування сприяє перерозподілу кровообігу (зігрівання міжлопаткової ділянки, п’ят). Повітря у приміщенні повинно зволожува­тися. Медикаментозна терапія включає призна­чення аскорутину й антигістамінних засобів у ві­кових дозах. Дитину з 2-м ступенем стенозу транспортують до стаціонару, де можливе прове­дення ШВЛ. Лікування починається з інгаляцій зволоженого і зігрітого кисню. Проводиться се- дація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль. Призначаються глюкокортикостероїди (ГКС) дозою до 10 мг/кг на добу в розрахунку за преднізолоном, антигістамінні препарати, інгаля­ції з муколітичними препаратами. Топічні ГКС застосовують методом інгаляцій через небулай- зер (наприклад, будесонід добовою дозою 0,25— 1 мг, розведений у 2-4 мл фізіологічного розчину). До наведеної терапії при 3-му ступені стенозу до­дається обов’язкове забезпечення прохідності ди­хальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у разі неможливості провести в трахею інтубацій- ну трубку). Під контролем ЧСС можна викорис­товувати інгаляції 0,1%-го адреналіну у розведен­ні 1 : 15-1 : 20, що дає можливість швидко змен­шити набряк підзв’язкового простору. При 4-му ступені стенозу проводиться серцево-легенева ре­анімація, лікування набряку-набухання головно­го мозку.

Диспансерне спостереження. При ГРІ дитина знаходиться під наглядом лікаря до повного оду­жання. За станом дітей із груп ризику доцільно спостерігати ще 1-2 тиж. для запобігання реін­фекції.

Профілактика. Специфічної профілактики назо- фарингіту немає. У зв’язку з поліетіологічністю за­хворювання, великою кількістю серотипів вірусів, відсутністю перехресного імунітету діти можуть хворіти кілька разів на рік. Для профілактики ГРВІ можна використовувати арбідол, рекомбінантні ін­терферони для назального введення, противірусні імуноглобуліни, рослинні адаптогени (ехінацея, елеутерокок) у комбінації з полівітамінами. Під час контакту з хворим показане використання марле­вих респіраторів, часте миття рук, полоскання рота та горла.

Прогноз. При гострому запаленні порожнини носа, носоглотки та ротоглотки прогноз сприятли­вий; одужання, як правило, настає через 7-10 днів. При ГСЛТ повне одужання настає при незначному стенозі гортані. При 3-му та 4-му ступенях ризик несприятливих наслідків збільшується при пізньо­му початку терапії, приєднанні бактеріальних ускладнень. Летальний кінець можливий при тяж­кій асфіксії.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення, епідеміологія й етіопатогенез ГРІ.

2. Класифікація ГРІ.

3. Клініка, діагностика, диференційна діагнос­тика ГРІ.

4. Лікування, профілактика та прогноз ГРІ.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Дитина 3 років хворіє другу добу. Мати скаржиться на погіршення апетиту у дити­ни, підвищення температури тіла до 38,5 °С, змен­шення загальної активності, наявність виділень із порожнини носа, чхання. Мати вважає, що дити­на захворіла після контакту з іншим хлопчиком на прогулянці, який теж мав ознаки нежиті. З анам­незу відомо, що дитина народилася доношеною, отримувала природне вигодовування протягом 6 міс., хворіла на ГРІ 3-4 рази на рік, вакцинова­на згідно із загальним календарем щеплень. Алер­гологічний анамнез не обтяжений. При обстежен­ні загальний стан хворого середньої тяжкості, на огляд реагує адекватно. Шкіра тепла на дотик, по­мірної вологості й еластичності, висипання немає; підшкірний жировий шар розвинутий задовільно. З порожнини носа у значній кількості виділяється слизовий секрет, дитина чхає, носове дихання утруднене. Слизова оболонка порожнини рота ро­жева, язик вологий, слизова оболонка ротоглот­ки незначно гіперемована, мигдалики не збільше­ні. Периферичні лімфатичні вузли — у межах ві­кової норми. Частота дихання — ЗО за 1 хв, при аускультації — дихання у легенях везикулярне, по­одинокі симетричні сухі хрипи «провідного» харак­теру; ЧСС — 110 за 1 хв, тони серця чисті, ритміч­ні. Живіт м’який при пальпації, печінка та селезін­ка не збільшені. Випорожнення регулярне, без па­тологічних домішок, сечовипускання вільне.

Який діагноз можна встановити?

1. ГРВІ, гострий назофарингіт

2. ГРВІ, гострий фарингіт

3. ГРВІ, гострий трахеїт

4. ГРВІ, гострий бронхіт

Завдання 2. Дитина 5 років скаржиться на те, що дере у горлі, на неприємне болісне відчуття при ков­танні, рідке покашлювання, підвищення темпера­тури тіла до 37,5 °С, погіршення апетиту. Дитина хворіє протягом двох днів, початок захворюван­ня пов’язаний зі вживанням морозива та холодної води. З анамнезу відомо, що дитина розвивається без суттєвих відхилень у стані здоров’я, відвідує дитя­чий садок. Алергологічний анамнез не обтяжений, вакцинацію проведено згідно з планом щеплень. При об’єктивному обстеженні загальний стан се­редньої тяжкості, дитина активна, на запитання від­повідає охоче, однак з утрудненням унаслідок дис­комфорту в горлі. Фізичний розвиток відповідає віку, конституція нормостенічна. Шкіра чиста, во­лога, еластична, тепла на дотик, підшкірний жиро­

вий шар і м’язова система розвинуті задовільно. Пальпуються збільшені до розмірів квасолі підще­лепні лімфатичні вузли — м’які, рухливі, неболю- чі. Дихання носом не порушене. Слизова оболон­ка порожнини рота рожева, язик вологий; слизо­ва оболонка ротоглотки гіперемована, на задній стінці глотки — збільшені лімфоїдні фолікули («зе­рнистість»), мигдалики збільшені до розмірів гіпер­трофії І ступеня, без нальоту. Частота дихання — 25 за 1 хв, перкуторний звук над легенями —ясний легеневий; при аускультації — дихання у легенях ве­зикулярне, хрипи не вислуховуються; ЧСС - 104 за 1 хв, тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’я­кий при пальпації, печінка та селезінка не збіль­шені. Випорожнення регулярне, без патологічних домішок; сечовипускання вільне.

Який діагноз може встановити дільничний лікар?

1. Гострий ларинготрахеїт

2. Гострий назофарингіт

3. Гострий фарингіт

4. Гострий бронхіт

Завдання 3, 4. До лікарні машиною швидкої ме­дичної допомоги доставлено дитину 2 років у тяж­кому стані, зумовленому симптомами дихальної не­достатності, задишкою, загальною інтоксикацією. Дитина хворіє протягом двох діб. Захворювання почалося з підвищення температури тіла до 38 °С, зниження апетиту, грубого «гавкаючого» кашлю без виділення мокротиння. Мати давала дитині си­ропи парацетамолу й амброксолу, однак стан де­далі погіршувався, з’явилися прискорене дихання, загальний неспокій. При об’єктивному обстеженні загальний стан дитини тяжкий, на огляд реагує не­гативно, занепокоєна, але іде на контакт. Шкіра чиста, бліда, сухувата, зниженої еластичності, пе- ріоральний та акроціаноз. Слизова оболонка порож­нини рота та ротоглотки рожева, язик сухий, миг­далики не збільшені, нальоту на них немає. Під­шкірний жировий шар розвинутий задовільно, пе­риферичні лімфовузли не збільшені. Набряку шиї немає. Частота дихання — 50 за 1 хв, дихання гуч­не, стридорозне, утруднений вдих, при диханні по­мітне втягнення міжреберних проміжків і яремної ямки. Дихання носом не порушене, виділень із по­рожнини носа немає. Голос сиплий, плач тихий. При перкусії над легенями звук ясний легеневий, аускультативно — ослаблене дихання, хрипів не­має; ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця ритмічні, при­глушені. Живіт доступний пальпації, печінка на 1 см нижче реберної дуги, селезінка не збільшена. Випорожнення кашкоподібне, колір не змінений; сечовипускання вільне.

3. Який діагноз імовірний г дитини?

1. Гострий бронхіт

2. Гострий епіглотит

3. Гострий стенозуючий ларинготрахеїт

4. Гостра вогнищева пневмонія

4. Яке лікування потрібно призначити з ураху­ванням діагностованого стану?

1. Інгаляція зволоженого кисню, сибазон внут- рішньом’язово, преднізолон внутрішньовенно, ін­галяції з амброксолом

2. Цефтріаксон внутрішньовенно, лазолван внутрішньовенно, аскорутин per OS

3. Інфузійна терапія (5%-й розчин глюкози, фі­зіологічний розчин, альбумін), строфантин внут­рішньовенно, еуфілін внутрішньом’язово

4. Цефалексин per os, лоратадин per os, елект­рофорез із еуфіліном на грудну клітку

Завдання 5. До 6-місячної дитини викликано бригаду швидкої медичної допомоги у зв’язку з раптовим підвищенням температури тіла до 39,5 °С, загальним пригніченням, відмовою від їжі. Батьки дитини вкрай занепокоєні даним ста­ном, вважають його загрозливим для життя. Дити­на хворіє протягом доби. Початок захворювання батьки пов’язують із контактом з хворою на грип людиною. З анамнезу відомо, що при наро­дженні дитина мала ознаки перинатально! гіпо­ксії, нині знаходиться на диспансерному спосте­реженні у дитячого невролога з діагнозом «Пе­ринатальна енцефалопатія, гіпертензивно-ліквор- ний синдром». При об’єктивному обстеженні за­гальний стан тяжкий, дитина стогне, реакція на огляд дуже в’яла — на зовнішні подразники реагує тихим плачем. Шкіра гаряча на дотик, гі­перемована, волога, еластична. Підшкірний жи­ровий шар розвинутий задовільно. М’язовий тонус підвищений у кінцівках, що можна інтер­претувати як «судомну готовність». Периферичні лімфовузли не збільшені. Слизова оболонка порожнини рота суха, рожева, ротоглотка гіпере­мована. Дихання носом вільне, виділень із по­рожнини носа немає. Частота дихання — 46 за 1 хв, при аускультації — дихання жорстке, без хрипів; ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця ритмічні, приглушені. Живіт м’який, безболісний при паль­пації, печінка на 1 см нижче реберної дуги, се­лезінка не пальпується. Менінгеальні симптоми не­гативні. Випорожнення кашкоподібні, жовті; сечо­випускання за останню добу 3 рази, вільне.

Яку невідкладну допомогу слід надати ди­тині?

1. Преднізолон 2 мг/кг внутрішньовенно, лазикс 1 мг/кг внутрішньовенно, обкладання проекції ве­ликих судин льодом

2. Фізичні методи охолодження (розтерти шкіру спиртом, прикласти холодні компреси), анальгін 0,1 мл внутрішньовенно, лазикс 1 мг/кг внутріш­ньовенно

3. Аспірин 1/4 табл./іет os, еуфілін 2 мг/кг внут­рішньовенно, лазикс 1 мг/кг внутрішньовенно

4. Парацетамол 15 мг/кг per os, димедрол 0,5 мл внутрішньом’язово