ВТОРИЧНЫЕ ГЛАУКОМЫ

Вторичные глаукомы являются осложнением ряда заболеваний глаз: острых и хронических воспалительных процессов (увеиты), сосудистых заболеваний, опухолей, дегенеративных изменений в тканях глаза и др., а также травм.

Посттравматическая вторичная глаукома. Глаукома развивается как следствие механических повреждений глаза. Повышение внутриглазного давления связано с посттравматическими изменениями различных структур глаза, грубыми нарушениями микроциркуляции в сосудистом тракте, присоединением вторичных органических изменений путей оттока внутриглазной жидкости*

B патогенезе посттравматической вторичной глаукомы имеют значение различные факторы или их сочетание:

1) передние синехии и различные сращения в передней камере с образованием органического или ангулярного блока;

2) органическая блокада радужно-роговичного угла передней камеры при отсутствии других изменений;

3) травматическая рецессия радужно-роговичного угла, повреждение дренажной системы;

4) смещение хрусталика;

5) повреждение передней капсулы хрусталика и набухание его вещества с возникновением зрачкового или смешанного блока;

6) передний или задний витреальный блок;

7) формирование кисты передней камеры;

8) токсическое химическое воздействие на ткани глаза при металлозах.

Клинические проявления посттравматической вторичной глаукомы разнообразны. Изменения переднего отрезка глаза зависят от характера повреждения глаза и его последствий. Могут наблюдаться грубые рубцы роговицы и роговично-склеральной области, спаянные с радужкой, смещение и изменение формы зрачка, задние синехии, дефекты радужки, травматическая катаракта или афакия, помутнение стекловидного тела и др.

При гониоскопии выявляются механическое частичное или полное закрытие угла передней камеры рубцами, отложения грубых глыбок пигмента в зоне корнеосклеральных трабекул и др. Глаукоматозная экскавация появляется, как правило, в далеко зашедшей стадии.

Медикаментозное лечение посттравматической вторичной глаукомы в связи с грубыми изменениями, препятствующими оттоку внутриглазной жидкости, как правило, малоэффективно или дает временный эффект. Миотические средства могут снизить и даже нормализовать внутриглазное давление только в очень небольшом проценте случаев. Препараты, снижающие секрецию внутриглазной жидкости (диакарб), дают временный гипотензивный эффект. B связи с этим лечение вторичной глаукомы, как правило, хирургическое.

Применяют микрохирургические патогенетически обоснованные операции. Хирургическое вмешательство выбирают в зависимости от патогенеза повышения внутриглазного давления. При наличии рубцовых сращений в передней камере, препятствующих оттоку внутриглазной жидкости, производят ее реконструкцию. Если ведущим фактором повышения офтальмотонуса является патология хрусталика (подвывих, вывих в стекловидное тело, набухание хрусталиковых масс), то удаляют его, применяя микрохирургические методы, в том числе факоэмульсификацию, ленс- эктомию и др. При витреальном блоке производят витрэктомию (передняя, задняя закрытого типа), при ангулярной и других формах - - антиглаукоматозные операции (иридоциклоретрация, иридосклерэктомия, фистулизирующие и др.). При смешанном патогенезе применяют комбинацию вмешательств.

Профилактика вторичной посттравматической глаукомы заключается в своевременной правильной обработке проникающих ранений глаз, предупреждении развития сращений. Прогноз серьезный. При патогенетически обоснованном микрохирургическом лечении гипотензивный эффект наблюдают в 82% случаев (Гун- дорова P.

Вторичная глаукома афакичных глаз. Глаукома может развиваться как в ранние, так и в поздние сроки после удаления врожденных, травматических, осложненных катаракт.

Повышение офтальмотонуса в ранние сроки после экстракции катаракты, как правило, обусловлено зрачковым блоком, который может развиваться в результате обтурации зрачка стекловидным телом или воздухом. При этом разобщаются передняя и задняя камеры, нарушается нормальная циркуляция внутриглазной жидкости, которая скапливается за радужкой, а при обратном токе жидкости — в ретровитреальном или интравитреальном пространстве. Будучи вначале функциональным, в дальнейшем по мере появления сращений зрачковый блок может превратиться в органический.

Клиническими проявлениями зрачкового блока являются боли в глазу, застойная инъекция, отек роговицы, мелкая передняя камера или отсутствие ее, бомбаж радужки, ущемление в зрачке стекловиднѳгѳ тела, хрусталиковых масс, повышение внутриглазного давления. Происходит смещение вперед иридовитреальной диафрагмы вследствие увеличения объема стекловидного тела.

При своевременной диагностике и рано начатом лечении можно купировать явления зрачкового блока. Лечение состоит в расширении зрачка, снижении офтальмотонуса, уменьшении продукции внутриглазной жидкости, устранении воспалительной реакции. B тех случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно, показано хирургическое вмешательство * базальная иридэк- томия, рассечение спаек в зрачковой области, при обтурации зрачка стекловидным телом — передняя витрэктомия; при наличии гониосинехий целесообразно произвести циклодиализ. B случаях скопления жидкости в интра- и ретровитреальном пространствах рекомендуют выполнить ее аспирацию.

Причиной вторичной глаукомы, развивающейся в поздние сроки после удаления катаракты, могут быть зрачковый блок, блокада угла передней камеры или комбинированная зрачковая и ангулярная блокада.

Прогноз серьезный. При своевременном патогенетически обоснованном лечении удается сохранить зрение.

Вторичная глаукома при иридоциклитах и увеитах. При передних увеитах в остром периоде может наблюдаться повышение внутриглазного давления вследствие ухудшения оттока внутриглазной жидкости из-за того, что фильтрующая зона угла передней камеры закрыта экссудатом. Заболевание характеризуется повышением внутриглазного давления, которое в начальной стадии иридоциклита было нормальным или пониженным. Повышение офтальмотонуса может быть приступообразным.

Проводят лечение основного заболевания. Назначают аппликации или субконъюнктивальное введение 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, при нормальной и глубокой передней ка- мере — инстилляции мидриатическихсредств (0,25% растворско- поламина гидробромида), при мелкой передней камере из-за возможности блокады угла передней камеры -= 1% раствор пилокарпина гидрохлорида. Целесообразно чередование миотических и мидриатических средств. Внутрь назначают диакарб и глицерол. При отсутствии эффекта в случаях наличия экссудата в передней камере может потребоваться парацентез с выведением экссудата и промыванием передней камеры раствором антибиотика.

Увеальная поствоспалительная глаукома — повышение внутриглазного давления вследствие образования круговой задней спайки, заращения зрачка, образования гониосинехий или организации экссудата в углу передней камеры, в результате чего закрывается доступ внутриглазной жидкости к трабекулярной зоне.

При стойком повышении внутриглазного давления и неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое лечение.

K факогенной глаукоме относят повышение внутриглазного давления, возникающее при смещениях хрусталика или в результате увеличения его размеров. У детей факогенная глаукома встречается при врожденных или приобретенных вывихах и подвывихах хрусталика. Причиной повышения внутриглазного давления является блокада угла передней камеры корнем радужки, который прижимается к роговице смещенным или увеличенным хрусталиком.

Вторичная глаукома при внутриглазных опухолях. Внутриглазное давление повышается при прорастании опухоли в угол передней камеры, в область вен, отводящих кровь из ресничного тела и вортикозных вен. У детей эта форма глаукомы наблюдается при ретинобластомах, а также при более редко встречающихся внутриглазных опухолях (диктиома и др.).

Вторичная глаукома при дистрофических процессах в тканях глаза. Глаукома, развивающаяся в связи с эссенциальной мезодер- мальной дистрофией радужки, наблюдается в молодом возрасте, может встречаться также у детей. Причина повышения внутриглазного давления заключается в облитерации угла передней камеры. Характерными симптомами являются прогрессирующая атрофия мезодермального листка радужки, эксцентрическое расположение зрачка.

Вторичная глаукома при нарушениях кровообращения в сосудах глаза и глазницы (тромбоз центральной вены сетчатки, нарушения венозного оттока в вортикозных и передних ресничных сосудах) возникает вследствие патологических изменений путей оттока водянистой влаги — отложения в трабекулярной зоне гемосидерина и других продуктов распада крови при внутриглазных геморрагиях. У детей эта форма практически не наблюдается.

Гипотензия глаза, т. e. снижение внутриглазного давления ниже 12—15 мм рт. ст.

Снижение внутриглазного давления происходит в случаях нарушения целости наружной капсулы. глаза - при операциях, проникающих ранениях, субконъюнктивальных разрывах склеры. Причинами гипотензии глаза могут быть ацидоз при диабетической коме, осмотическая гипертензия плазмы крови при уремической коме, резкое понижение артериального давления при коллап- тоидных состояниях. ^

Клинически в случаях острой гипотензии наблюдаются отек и помутнение роговицы (кератопатия), отек и дегенерация сетчатки, особенно желтого пятна (макулопатия), отек диска зрительного нерва. При длительной прогрессирующей гипотензии уменьшается глазное яблоко, снижаются зрительные функции, развиваются субатрофия и атрофия глаза.

Лечение гипотензии эффективно в тех случаях, когда может быть устранена основная причина снижения внутриглазного давления. При гипотензии, связанной с усилением оттока внутриглазной жидкости, проводят хирургическое лечение — закрытие фистулы (наложение швов, кератопластика). Лечение гипотензии, обусловленной уменьшением продукции внутриглазной жидкости, - трудная задача. B этих случаях проводят терапию основного заболевания.

При дистрофических изменениях ресничного тела и его функциональном параличе применяют стимулирующую терапию (тканевые препараты, витамины, АТФ, пирогенал, гемотрансфузии и др.). Назначают инстилляции 1% раствора атропина сульфата и субконъюнктивальные инъекции 0,1% раствора атропина сульфата по 0,2 мл. Применяют 10% раствор натрия хлорида в виде повторных субконъюнктивальных инъекций.

Прогноз гипотензии зависит от характера и тяжести основного заболевания. При воспалительных процессах с вовлечением ресничного тела (иридоциклиты различной этиологии, в том числе посттравматические, первичные и вторичные дистрофические процессы в ресничном теле) прогноз зависит от течения основного заболевания и эффективности его лечения. Прогноз гипотензии, развившейся вследствие образования фистулы, как правило, благоприятный.