ГЛАВА 8 БЛИЗОРУКОСТЬ

Близорукость бывает врожденной, может проявляться у дошкольников, но чаще всего возникает в школьном возрасте, причем с каждым годом обучения в школе число учащихся с близорукостью увеличивается, а степень ее нередко повышается.

Высокая осложненная близорукость является одной из наиболее частых причины инвалидности вследствие забрлевания глаз. Осложненная близорукость лишает людей трудоспособности либо значительно ограничивает ее в молодом или зрелом возрасте, т. e. в самом расцвете сил и творческих возможностей. B связи с этим борьба с миопией является государственноц задачей, для решения которой необходимо проводить активные и широкие мероприятия по предупреждению близорукости и ее* осложнений.

Существует много гипотез происхождения близорукости, большинство из которых не имеют под собой прочной наунной основы и построены в основном на умозрительных заключениях. B Советском Союзе наибольшее распространение полудили концепции патогенеза близорукости, предложенные Э. С. Аветисовым и А. И. Дашевским. А. И. Дашевский (1973) связывает происхож- дение близорукости со спазмом аккомодации. Для объяснения осевой миопии он выдвигает гипотезу «конвергентного* удлинепия глазного яблока» при работе на близком расстоянии.- Bo время конвергенции, сопровождающейся, как полагает автор, повышением внутриглазного давления, происходит растяжение склерального контура в направлении заднего полюса, что обусДовливает эллипсоидную форму заднего полушария глазного ябадКа. Такая форма закрепляется в глазах с осевой миопией после- ноявления остаточных деформаций склеры.

Э. С. Аветисов (1975) в механизме развития близорукости выделяет три основных звена: 1) зрительную работу' на близком расстоянии - ослабленная аккомодация; 2) наследственную обусловленность; 3) ослабленную склеру - - внутриглазное- Давление.

При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная работа на близком расстоянии становитсяь для глаз непосильной нагрузкой. B этих случаях организм вынужден так

Рис. 70.

Склера заднего отдела глаза при эмметропии. Плотная упаковка коллагеновых структур, переплетение коллагеновых волокон в разных направлениях.

X4500.

изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом за счет удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Неблагоприятные гигиенические условия для зрительной работы оказывают влияние на происхождение близорукости лишь в той мере, в какой они затрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближать глаза к объекту зрительной работы. При таком механизме развития близорукость обычно не превышает 3,0 дптр.

Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной морфологической неполноценности ресничной мышцы, ее недостаточной тренированности или воздействия на нее общих нарушений и заболеваний организма. Причиной ослабления аккомодации является также недостаточное кровоснабжение ресничной мышцы. Снижение же ее работоспособности приводит к еще большему ухудшению гемодинамики глаза. Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощным активатором кровообращения.

Близорукость может наследоваться как по аутосомно-доми- нантному, так и по аутосомно-рецессивному типу. Частота указанных типов наследования заметно варьирует. Второй тип особенно часто встречается в изолятах, характеризующихся высоким

Рис.

Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Зернистый распад коллагеновых фибрилл, x30 000.

процентом родственных браков. При доминантном типе наследования близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно, и, как правило, не достигает высоких степеней. Для близорукости, наследуемой по рецессивному типу, характерны фенотипический полиморфизм, более раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и развитию осложнений, нередкое сочетание с рядом врожденных заболеваний глаз и более тяжелое течение процесса в последующем поколении по сравнению с предыдущим.

При ослаблении склеры, связанном с нарушением фибриллогенеза (рис. 70, 71), которое может быть врожденным или возникает в результате общих заболеваний организма и эндокринных сдвигов, создаются условия для неадекватного ответа на стимул к росту глазного яблока, для его постепенного растяжения под влиянием внутриглазного давления (рис. 72, 73). Само по себе внутриглазное давление даже повышенное при отсутствии слабости склеры не способно привести к растяжению глазного яблока, причем имеет значение не только, а может быть и не столько статическое, сколько динамическое внутриглазное давление, т. e. возмущения жидкости глаза при движениях тела или головы. При ходьбе или каких-либо трудовых процессах, связанных со зрительным контролем, эти движения совершаются в основном B переднезаднем направлении. Поскольку в передней части глаза

Рис. 72.

Максимальная деформация склеры в экваториальном (I) и сагиттальном (II)

направлениях.

По оси абсцисс—величина деформации, %; по оси ординат—нагрузка, кг/мм2. Светлые кружки и квадраты — аппроксимированные данные, темные — результаты экспериментальных исследований.

Рис. 73.

Остаточная деформация склеры при эммѳтропии (I), миопии слабой степени (II) и миопии высокой степени (III — у экватора, IV —у эаднего полюса).

имеется преграда в виде аккомодационного кольца, внутриглазная жидкость при возмущениях оказывает воздействие главным образом на заднюю стенку глаза. Помимо того, как только задний полюс глаза принимает более выпуклую форму, в соответствии с законами гидродинамики он становится местом наименьшего сопротивления.

Чрезмерное удлинение глаза отрицательно сказывается прежде всего на состоянии сосудистой оболочки и сетчатки. Эти ткани как более дифференцированные обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Для их роста существует физиологический предел, за которым начинается патология в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений, которые служат основой осложнений, наблюдающихся при высоких степенях близорукости. Возникновению трофических нарушений способствует также сниженная гемодинамика глаза.

Выявлены некоторые особенности патогенеза врожденной близорукости. По происхождению различают три ее формы.

1. Врожденная близорукость, развивающаяся вследствие дис- корреляции между анатомическим и оптическим компонентами рефракции, являющейся результатом сочетания относительно длинной оси глаза с относительно сильной преломляющей способностью его оптических сред, главным образом хрусталика. Если это не сочетается со слабостью склеры, то такая близорукость обычно не прогрессирует: удлинение глаза в процессе роста сопровождается компенсаторным уменьшением преломляющей силы хрусталика.

2. Врожденная близорукость, связанная со слабостью склеры и ее повышенной растяжимостью. Такая близорукость интенсивно прогрессирует и представляет собой одну из наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении форм.

3. Врожденная близорукость при различных пороках развития глазного яблока в целом. Миопическая рефракция, обусловленная анатомо-оптической дискорреляцией, сочетается в этих случаях с различной патологией и аномалиями развития глаза (косоглазие, ни-стагм, колобомы оболочек глаза, подвывих хрусталика, частичное его помутнение, частичная атрофия зрительного нерва, дегенеративные изменения сетчатки и др.).

Частота близорукости в различных местностях Советского Союза заметно варьирует. По обобщенным данным, частота близорукости среди детей школьного возраста колеблется в пределах от

2,3 — до 13,8%, а среди выпускников средних школ- от 3,5 — до 32,2%. Это свидетельствует о связи близорукости с природно-географическими условиями. Можно считать установленными два факта. Во-первых, распространение близорукости увеличивается по мере продвижения с юга на север. Это связано, очевидно, с особенностями светового режима, общей гиподинамией, неблагоприятно влияющей на гемодинамику глаза и аккомодацию. Во-вторых, в городских школах близорукость, как правило, встречается чаще, чем в сельских. Очевидно, здесь играет роль меньшая зрительная нагрузка учащихся сельских школ. Помимо того, сельские школьники больше бывают на свежем воздухе и занимаются физическим трудом, что способствует закаливанию организма и повышению его сопротивляемости неблагоприятным воздействиям окружающей среды.

По степени выраженности различают низкую, среднюю и высокую близорукость. K низкой относят близорукость до 3,0 дптр, K средней - ’ от 3,25 до 6,0 дптр, к высокой (сильная) — более

6,0 дптр. Ориентировочно можно считать, что на долю близорукости низкой, средней и высокой степени приходится соответствен- но82;12и6%.

Первым признаком близѳрукѳсти является ухудшение зрения вдаль, которое улучшается, как правило, до нормального уровня при приставлении к глазам отрицательных линз. Снижение остроты зрения вначале может быть временным, обратимым. Школьники с начальной близорукостью нередко жалуются на быструю утомляемость глаз при зрительной работе на близком расстоянии, отмечают, что они стали плохо видеть написанное на классной доске, просят пересадить их на первые парты, при чтении или письме приближают глаза к книге или тетради, стремятся в кино и театре занять места, расположенные ближе к экрану или сцене. Нередко близорукие прищуривают глаза, чтобы уменьшить размер зрачка и круги светорассеяния на сетчатке и тем самым несколько улучшить зрение.

При близорукости дальнейшая точка ясного зрения располагается ближе, чем при эмметропической рефракции, уменьшено также расстояние до ближайшей точки ясного зрения. Объем абсолютной аккомодации долгое время существенно не меняется. Часто наблюдаются пониженная работоспособность ресничной мышцы (устойчивость аккомодации) и уменьшение положительной части (запаса) относительной аккомодации. При офтальмо- пл^тизмографии и офтальмореографии нередко обнаруживают уменьшение кровоснабжения глаза, особенно ресничной мышцы, нарастающее по мере увеличения степени близорукости.

При атропинизации, проведенной в начальный период развития близорукости, чаще всего выявляют ту же степень аметропии, что и в естественных условиях. Иногда степень близорукости B условиях циклоплегии существенно уменьшается, в редких случаях несколько увеличивается. Первое свидетельствует о сопутствующей ложной близорукости (спазме аккомодации), второе — об усилении аккомодации для дали, несколько уменьшающем величину близорукости.

Ha начальном этапе развития близорукости видимых изменений на глазном дне, как правило, не происходит, если не считать иногда встречающиеся конусы около диска зрительного нерва. Исключением являются случаи врожденной и наследственной близорукости, когда возникают более или менее выраженные изменения, обычно характерные ддя высоких степеней миопии.

Чаще формируется близорукость слабой или средней степени, которая сохраняется такой в течение всей жизни. Как правило, она не вызывает снижения зрительшйх функций и не солровож- дается патологическими изменениями в средах и оболочках глаза. Эта форма близорукости по сути дела не является заболеванием органа зрения.

Однако в части случаев глазное яблоко продолжает удлиняться, соответственно увеличивается и степень близорукости. Даль* нейшая точка ясного зрения все больше приближается к глазу, область и объем аккомодации уменьшаются, слабость ресничной мышцы нарастает, гемодинамика глаза ухудшается.

Прогрессирование близорукости может привести к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, которое под влиянием очков улучшается лишь в небольшой мере или не улучшается совсем. Нарушается темновая адаптация, могут появляться выпадения в поле зрения.

Часто наблюдаются изменения в заднем отделе глаза, который подвергается растяжению, и прежде всего затрагивают область диска зрительного нерва. Имевшиеся здесь прежде или возникшие вновь конусы (рис. 74) постепенно увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца, чаще неправильной формы. Иногда изменяется и сам диск: он удлиняется, увеличивается или уменьшается, становится плоским, приобретает сероватый оттенок.

При очень высоких степенях близорукости в области заднего полюса глаза могут образоваться истинные выпячивания — стафиломы. Они ограничены дутообразной линией, концентрически расположенной по отношению к диску зрительного нерва, через которую перегибаются сосуды сетчатки.

Вследствие нарастающей атрофии элементов сосудистой оболочки и сетчатки дегенеративные изменения принимают все более распространенный характер. Вначале появляются беловато-желтые полоски, затем - - округлые или неправильной формы белые очаги; часто с глыбками пигмента. Эти очаги сливаются и поражают значительную площадь глазного дна (рис. 75). B одних случаях из-за депигментации и исчезновения слоя мелких и средних сосудов глазное дно становится неравномерно окрашенным или приобретает альбинотический вид с редкой сетью хориоидальных сосудов. B других преобладает усиление пигментации сосудистой оболочки.

Скопления пигмента в межваскулярных пространствах в форме вытянутых пятен или треугольников могут создавать картину «паркетного» глазного дна.

Снижение остроты зрения бывает особенно значительным в тех случаях, когда атрофический процесс захватывает область желтого пятна. Уже на ранних этапах прогрессирования близорукости искажаются или исчезают макулярные рефлексы, эта область иногда представляется более темной. Затем появляются извилистые узкие светлые полоски, мелкие атрофические беловатые или пигментированные очажки.

Прогрессирующие изменения сетчатки, особенно на крайней периферии глазного дна (очаговая гиперпигментация, истончение,

Рис. 77. Пятно Фукса.

кистовидная дегенерация и разрывы) могут способствовать отслойке сетчатки.

B ряде случаев наблюдаются кровоизлияния в макулярную область (рис. 76) и развитие дятна Фукса (рис. 77).

B результате мелких геморрагий, разжижения и деструкции стекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопьевидные номутнения, которые воспринимаются больным в виде перемещающихся в поле зрения темных теней, метающих зрению.

Больной стремится чрезмерно приблизить к глазам объект зрительной работы, чтобы сделать его изображение на сетчатке более крупным и четким. Это требует усиленнойконвергенции и значительной нагрузки на внутренние прямые мышцы, что может вызвать их утомление и явления астенопии. Если мышцы не справляются с такой напряженной работой, то/бинокулярное зрение нарушается и возникает расходящееся косоглазйе. Развитйю экзофории и экзотропии способствует сниженная потребность в аккомодации, что ослабляет и стимул к конвер^нции.

B случае прогрессирования близорукости при повторной ультразвуковой биометрии выявляют удлинение переднезадней оси глаза, степень которого обычно коррелирует со степенью близорукости и выраженностью ее осложнений. Если близорукобть протекает без осложнений и, достигнув небольших степеней, стой-

[1] При астигматизме, 1,0 дптр и более.

[1] При разнице рефракций двух глаз 1,0 дптр и более.

тость макулярной, области, депигмен-і і тация глазного!

! дна)

і Далеко зашедшая ' (дальнейшее уве- личение конуса I или кольца, кото-,

1 рые нередко сли-1

I ваются и приобре-,, тают неправильную форму, до 1,5.

II диаметра диска и l| бодее, добледне- 1I ниѳ диска зри-

I тельного нерва,!

I выраженная депигментация глазного дна, значитель-1 ная крапчатость ! области желтого| пятна, атрофиче-j ские, нередко сливающиеся очаги наіі других участках глазного дна, воз-| можно образова-і ние задней стафи-| ломы) і

ко стабилизируется, то прогноз в отношении зрения, которое хорошо корригируется очками, вполне благоприятный. При близорукости высокой степени корригированная острота зрения часто остается сниженной. Прогноз по остроте зрения ухудшается при быстром прогрессировании близорукости и появлении дегенеративных изменений в сетчатке. Он становится особенно неблагоприятным, если эти изменения развиваются в области желтого пятна.

Диагноз близорукости основывается на объективном определении рефракции после применения циклоплегических средств. При обследовании больного важно получить полное представление о клинических особенностях и течении близорукости (табл. 19). Порядок и методика обследования следующие.

1. Проводят анамнестический расспрос, главные задачи которого выяснить, когда (в каком возрасте) появились первые признаки расстройства зрения и в чем они выражались, уточнить субъективные ощущения больного в настоящее время, получить подробные сведения об условиях и режиме зрительной работы, характере профессиональной деятельности, общем состоянииболь- ного и перенесенных заболеваниях, выяснить, пользовался ли больной ранее очками, какими и как часто их менял, имелась или имеется миопия у других членов семьи и по возможности составить родословную.

2. По общим правилам проводят наружный осмотр и пробы с прикрыванием глаз. При наличии постоянного или непостоянного косоглазия (обычно расходящегося) либо выраженной гетеро- фории (обычно экзофория) исследуют бинокулярные функции: состояние бинокулярного зрения, мышечного равновесия (определяют вид и степень гетерофории для дали и для близи) и конвергенции.

3. Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз без коррекции и в очках, которыми пользуется больной. Если в этих очках острота зрения неполная или больной раньше не пользовался очками, то выявляют минимальную сферическую отрицательную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Если под влиянием сферических линз существенного улучшения остроты зрения не происходит, то следует думать O наличии астигматизма, амблиопии или органических поражениях, которые явились причиной снижения зрения. Это необходимо учитывать при определении рефракции и использовании других методов исследования глаза и зрительных функций.

4. Исследуют среды глаза и глазное дно. Помимо офтальмоскопии в обратном и прямом виде, целесообразно провести биомикроскопию стекловидного тела и заднего отдела глаза, а также исследование в бескрасном свете.

5. Исследуют статическую рефракцию глаз в условиях цикло- плегии. Определяют степень близорукости и равенство или нера- BetfCTBO ее на обоих глазах. Выявление анизометропии в 2,0 дптр и более может иметь значение при коррекции миопии и решении

При годичном градиенте менее 1 дптр/год близорукость считается медленно прогрессирующей, при градиенте 1,0 дптр/год и более -= быстро прогрессирующей. Помочь в оценке динамики -близорукости могут повторные измерения длины оси глаза с помощью ультразвука.

6. Последуют состояние аккомодации. Для того чтобы получить представление о работоспособности ресничной мышцы, производят эргографию, определяют зрительные рабочие зоны или запас относительной аккомодации. Полученные данные позволяют с большой долей вероятности судить о степени участия аккомодации в происхождении миопии у данного больного и более правильно решать вопрос о тактике лечения и рациональной оптической коррекции для дали и для близи.

При подозрении на спазм или парез аккомодации может возникнуть необходимость в исследовании абсолютной аккомодации - определении ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения и вычислении объема аккомодации.

7. По возможности проводят прижизненное определение деформационных свойств склеры [Аветисов Э. C., и др., 1978; Шенгелия Д. Г., 1978]. Это позволяет судить о степени участия склеры в патогенезе близорукости в данном случае, более правильно определить прогноз и целесообразность выполнения операции по укреплению заднего полюса глаза или оценить эффект такой операции, если она уже произведена.

8. Уточняют коррекцию после прекращения действия цикло- плегических средств: при использовании атропина — через 2 нед, средств кратковременного действия — через 2 дня после последней инстилляции. Решают вопрос о целесообразности назначения контактной коррекции.

9. B случае недостаточно высокой остроты зрения с оптимальной коррекцией, а также при наличии патологических изменений на глазном дне могут потребоваться некоторые дополнительные

исследования, позволяющие более полно оценить функциональную способность центральной области сетчатки и зрительной системы в целом (периметрия и камниметрия, проба с феноменом Гайдингера, определение ретинальжой остроты зрения, электро- физиологическое исследование).

Основу профилактики близорукости составляет общее укрепление и физическое развитие организма ребенка и подростка. Повышение двигательной активности, физическая культура имеют наиболее важное значение для учащихся городских школ,осо- бенно специальных школ с преподаванием на иностранных языках, физико-математических, музыкальных и др. Важное звено профилактики — предупреждение и лечение общих хронических заболеваний.

B профилактике миопии имеет значение правильное обучение чтению и письму. Особое внимание следует обращать на соблюдение оптимального (30—35 см) расстояния от глаз до книги и тетради, а также постоянное чередование зрительной фиксации близких (находящихся на парте или столе) и далеких объектов. Необходимы частые перерывы в зрительной работе.

Большое значение имеет правильное и достаточное освещение класса и рабочего места школьника. Для классов световой коэффициент, т. e. отношение застекленной площади окон к площади пола, должен составлять 1:5, для прочих помещений школы — 1:8. Для устранения препятствий к проникновению дневного света в учебное помещение необходимо содержать в чистоте оконные стекла, не ставить на подоконники ветвистые цветы, наглядные пособия, большие аквариумы и т .n. Ha окнах должны быть светлые шторы для устранения сленящего действия прямых солнечных лучей. B третьем от окон ряду парт в пасмурную погоду даже в наиболее светлых классах освещенность может быть недостаточной, поэтому целесообразно каждую учебную четверть пересаживать школьников, меняя ряды парт. Отражающие поверхности в классе следует окрашивать в светлые тона: потолки, оконные проемы и рамы в белый цвет, панели в светло-серый с легкой примесью желтого или в палевые тона, школьную мебель в светлосерый цвет. Окрашенная поверхность должна быть матовой.

Для искусственного освещения в тколах используют светильники с лампами накаливания или с люминесцентными лампами, снабженные специальной арматурой. Освещенность от таких ламп в классных комнатах, на партах и массной доске должна быть не менее 150 лк при использовании ламп накаливания и 300 лк при освещении люминесцентными лампами. B стандартном классе площадью 50 м2 такую освещенность обеспечивают 8 светильников с лампами накаливания по 300 Вт каждая. Для создания р'авномер- ного освещения в классе светильники следует располагать в два ряда.

Нужно следить за тем, чтобы текст, рисунок, наглядное пособие, которыми школьники пользуются при зрительной работе, были достаточно контрастны с фоном — бумагой либо доской, на которой они изображены или находятся. B этом смысле далеко не безразлично качество бумаги, используемой для письма, а также бумаги и печати в книгах. Бумага, на которой пишут, должна быть белой, чернила - - темными и неразведенными, классная дос- ка — чистой, черной или темно-коричневой, поверхность ее -- матовой, мел хорошего качества. Эффективной мерой профилактики близорукости является проведение специальной гимнастики для глаз в середине каждого урока.

Важное значение для профилактики близорукости имеет выделение лиц с повышенным риском ее возникновения и проведение C ними упражнений для улучшения аккомодационной способности. Bce школьники с уменьшенным запасом относительной аккомодации и со сниженной остротой зрения для дали, а также те, у кого в семье есть больные с близорукостью, относятся к группе риска. B эту группу включают и тех школьников, у которых близорукость уже возникла. C этой отобранной группой проводят занятия для тренировки аккомодации со сменными линзами по Аветисову Мац. Циклы занятий следует повторять 2—3 раза в год.

Лица с близорукостью любой степени находятся под диспансерным наблюдением, и с учета их не снимают. При слабой и средней степени близорукости больных осматривают один раз в год, при высокой степени — 2 раза в год.

Главная задача диспансеризации и лечебных мероприятий при близорукости - ’ приостановить или замедлить ее прогрессирование и предупредить возможные осложнения.

Прежде всего решается вопрос о рациональной оптической коррекции близорукости (см. главу 5).

Для воздействия на ослабленную аккомодационную способность применяют тренировочные упражнения с линзами, которые проводят в специализированном кабинете, а также упражнения типа «метка на стекле» и на аккомодотренере. Два последнихвида упражнения можно проводить в домашиих условиях. Упражнения для ресничной мышцы выполняют при близорукости низкой и средней степени. Они более эффективны при начальной близорукости.

Для нормализации аккомодационной способности также используют 1 % раствор мезатона. Его инстиллируют в оба глаза no

1— 2 капле через день на ночь. Мезатон применяют в период проведения первых двух—трех курсов упражнений для ресничной мышцы, а также в период напряженной зрительной работы (экзамены, подготовка к контрольной работе и т. д.).

При близорукости особенно важно тщательно соблюдать все гигиенические меры, о которых сообщалось выше. Зрительная работа, не связанная с обучением в школе, должна быть уменьшена в разумных пределах. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40 -50 мин чтения или письма приходилось не менее 5 мин отдыха. При близорукости выше 6,0 дптр целесообразно сократить время непрерывной зрительной работы до 30 мин, а время отдыха увеличить до 10 мин.

Лицам «с близорукостью выше 6,0 дптр, а при изменениях на глазном дне — выше 4,0 дптр противопоказана работа, связанная с подъемом тяжѳстей, рассматриванием мелких деталей или требующая длительного пребывания в согнутом положении с наклоненной вниз головой.

Вопрос о профессиональной ориентации школьников с близорукостью следует решать индивидуально. Медицинские противопоказания к работе и обучению но состоянию органа зрения основаны на показателях остроты зрения. Необходимо также учитывать степень близорукости, стабильность или прогрессирование процесса, характер осложнений, состояние поля зрения, особенно наличие центральных и парацентральных скатом, общее состояние здоровья, профессиональные условия труда.

При неосложненной миопии до 5,0 дптр можно и полезно заниматься спортом. Если занятия данным видом спорта несовместимы с ношением очков и возможны без коррекции, то на время занятий очки разрешается снимать. He следует рекомендовать занятия такими видами спорта (мотоспорт, конный, горнолыжный, подводный, парусный, водомоторный, прыжки в воду, хоккей, футбол, водное поло), при которых требуется достаточно высокая острота зрения, а пользоваться очками нельзя.

При осложненной близорукости противопоказаны все виды спорта, связанные с резким перемещением тела и возможностью его сотрясения. Однако такие физические занятия, как утренняя зарядка со специально подобранным комплексом упражнений, туризм, гребля, плавание, можно дозированно в индивидуальном порядке рекомендовать и при высокой миопии.

Предупреждению осложнений близорукости и ее прогрессирования способствует применение ряда медикаментозных средств. Полезен прием внутрь глюконата кальция (по 0,5 г перед едой) детям 7—9 лет 1,5—2 г, 10- -14 лет — 2—3 г, взрослым — 3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость сосудов, способствует предупреждению кровоизлияний и оказывает дезаллергизирующее действие. Полагают, что он также укрепляет наружную оболочку глаза. Способствует укреплению склеры и аскорбиновая кислота, которая улучшает обмен в тканях глаза и участвует в синтезе коллагена. Ee принимают по 0,05- 0,1 г 2 - 3 раза в день в течение 3—4 нед.

Важное место в профилактике прогрессирования близорукости и ее осложнений, а также их лечении занимают препараты, улучшающие регионарную гемодинамику. Необходимо выбирать такие сосудорасширяющие средства периферического действия, которые оказывают влияние также на сосуды глаза и вместе с тем не приводят к существенным сдвигам в общей гемодинамике. K таким препаратам относятся никотиновая кислота, галидор, нигексин, трентал и др. Уже при близорукости низкой степени полезно назначать никотиновую кислоту по 0,005—0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20 дней. Ee целесообразно принимать вместе с аскорбиновой кислотой. Хорошо зарекомендовал себя в таких случаях галидор. Его доза в зависимости от возраста больного составляет 0,05—0,1 г 2 раза в день на протяжении 2—3 нед. Более сильное сосудорасширяющее действие оказывают нигексин и трен- тал. Их назначают при прогрессирующей близорукости высокой степени и при наличии хориоретинальных осложнений: нигексин по 0,125 0,25 г 3 раза в день во время или после еды в течение месяца, трентал по 0,05 0,1 г 3 раза в день после еды (не разжевывая) на протяжении месяца. Более активно трентал действует при ретробульбарном введении (по 0,5—1,0 мл 2% раствора препарата, 10 -15 инъекций на курс). Сосудорасширяющие препараты не рекомендуется применять при геморрагической форме осложненной близорукости.

При хориетальных осложнениях полезны, кроме того, субконъюнктивальные инъекции 0,2% раствора аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) по 0,2 мл ежедневно или через день, всего 10 12

инъекций, рибофлавин по 0,002—0,005 г 2 3 раза в день в течение 1- Л1І2 мес; 1% раствор рибофлавин-мононуклеотида: детям по 0,2-0,5 мл внутримышечно в течение 3 5 дней ежедневно, затем 2—3 раза в неделю, взрослым по 0,5 -1,0 мл ежедневно, курс лечения 10--15 инъекций. Препарат можно вводить одновременно и иод конъюнктиву по 0,1-0,5 мл.

B случаях осложненной близорукости можно применять тканевые препараты, лучшим из которых является взвесь плаценты. Ee вводят под кожу (после предварительной инъекции 0,5% раствора новокаина) по 1,0 мл 1 раз в 7—10 дней, на курс 3- Л инъекции, курсы повторяют через 3—6 мес. Тканѳвую терапию не следует проводить в период полового созревания. Можно использовать и другие препараты общѳстимулирующего действия.

Для профилактики и лечения геморрагической формы близорукости применяют рутин (по 0,02 г) и аскорбиновую кислоту (по 0,05—0,1 г) 2- 3 раза в день в течение 3 4 нед. Аскорутин назначают по 0,05 г 2—3 раза в день на протяжении того же срока. Рутин противопоказан при повышенной свертываемости крови. B таких случаях целесообразно применять дицинон (по 0,25 г 3 раза в день в течение I -I1A мес, внутримышечно по 1,0 —2,0мл и одновременно ретробульбарно по 0,5—1,0 мл, 10—15 инъекций).

Для повышения свертываемости крови при этой форме близорукости назначают викасол по 0,01 0,02 г 2 раза в день в течение

3—4 дней, 5—10% раствор хлорида кальция^ - по 1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 10 дней. При геморрагиях, связанных с повышением фибринолиза, рекомендуют применять аминокапроновую кислоту по 0,5 г 2 —3 раза в день в течение 3-= 5 дней. При появлении помутнений в стекловидном теле целесооб^ разно производить внутривенные вливания 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, всего 20 вливаний. После этого назначают внутрь по 0,3 »1,0 г йодида натрия 3—4 раза в день на протяжении 10 —15 дней.

При быстро прогрессирующей высокой осложненной близорукости можно применять хирургическое лечение.