Медикаментозное лечение глаукомы

Одной из составляющих комплексного лечения глаукомы является гипотензивная терапия. При выявлении повышенного ВГД и установления диагноза глаукомы, как правило, назначают лекарсі венные средства в виде глазных капель.

Цель лечения глаукомы — сохранение зрения и качества жизни пациентов. Назначая лечение, определяют основные звенья, воздействие на которые особенно важны для стабилизации патологического процесса. Это: 1) нормализация ВГД (снижение его до толерантного уровня или до «давления цели»); 2) улучшение кровообращения в системе зрительного нерва и внутренних оболочках глаза; 3) активация процессов метаболизма во внутренних оболочках глаза и зрительном нерве.

Посколькуустановлено, что повышение ВГД слу жит главным фактором риска потери зрения, то основные усилия направляют на его нормализацию, прежде всего медикаментозными методами, а при отсутствии эффекта — с помощью лазера и хирургических вмешательств. Так как лечение глаукомы характеризуется длительностью, то при выборе лекарственных средств учитываюг три основных момента: эффективность препарата, его безопасность и удобст во для пациента.

Медикаментозное лечение проводят с помощью гипотензивных препаратов, которые по их влиянию на гидродинамику глаза подразделяются на две группы: препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, угнетающие ее продукцию. Также назначают осмотическиесредства и нейропротекторы.

I. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости. K лекарственным средствам этой группы относятся:

1. Простагландины, в частности синтетические аналоги простагландина F2:

• латанопроста 0,005 % раствор (ксалатан, ланотан);

• травопроста 0,004 % раствор (траватан);

• тафлупроста 0,0015 % раствор (тафлутан).

Стимулируя FZ-рецепторы, они снижают ВГД за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральномупути. Аналоги простагландинаявля- ются препаратами первого выбора, поскольку обладают наиболее выраженным гипотензивным эффектом среди всех друтих препаратов, применяемых для монотерапии открытоугольной глаукомы Снижение ВГД отмечается через 2 ч после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 8—12 ч и составляет в среднем б—8 мм рт. ст. Препараты назначают 1 раз в день утром или вечером в зависимости от индивидуальных пиков подъема ВГД.

M e с т н о e п о 6 о ч н о e д e й с т в и e. При длительном применении аналогов простагландина возможны гиперемия слизистой оболочки глаза, чувство жжения, усиление пигментаций радужки, обратимый усиленный рост ресниц (гипертрихоз).

2. М-холиномиметики (парасимпатомиметики):

• пилокарпина гидрохлорида 1 %; 2 %; 4 %; 6 % раствор.

Стимулируя M- холинорецепторы вегетативной нервной системы, эти препараты вызывают медикаментозный миоз, сокращение ресничной мышцы, уменьшение толщины радужки, открывают досгуп к дренажной зоне и улучшают огток внутриглазной жидкости. Снижение ВГД отмечается через 10—15 мин. Максимальный эффект наблюдается через 30—60 мин и составляет 3—8 мм рт. ст. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании индивидуально варьирует и составляет 4—8 ч. Препарат назначают 3—4 раза в сутки.

M e с т н о e п о 6 о ч н о e д e й с т в и e. Миоз, который наступает через 15—20 м ин после инстилляции и длится до 6 ч; на фоне миоза могут наблюдаться сужение поля зрения, относительный спазм аккомодации и снижение остроты зрения. Возможно ухудшение зрения у лиц с ядерными помутнениями в хрусталике. Иногда отмечаются головная боль и аллергический дерматит.

II. Препараты, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости. K лекарственным средствам этой группы относягся:

1. Адреноблокаторы

• бета-адреноблокаторы:

— неселективные (тимолола 0,25 %; 0,5 % раствор);

— селективные (бетаксолол);

• альфа- и бета-адреноблокаторы (проксодолол).

Бета-адреноблокаторы относягся к препаратам первого выбора. По степени избирательности действия их разделяют на селективные и неселективные.

Неселективные бета-адреноблокаторы (арѵтимол, окупрес, кузимолол, тимолол-пос, офтан-тимолол, унитимолол), блокируя бета-адренорецепторы ресничного тела, снижают ВГД за счет утленьшения продутщии внутриглазной жидкости. Снижение ВГД отмечается через 20 мин после инстилляции и составляет от 6 до 12 мм рт. ст Максимальный эффект наблюдается через 1—2 ч, длительность гипотензивного действия сохраняется до 12—24 ч.

M e с т н ы e п о б о ч н ы e p e а к ц и и при лечении тимололом наблюдаются редко. Они заключаются в уменьшении продукции слезной жидкости, появлении поверхностного точечного кератита, иногда аллергического конъюнктивита. Препараты противопоказаны лицам с сердечно-сосудистой недостаточностью, бронхиальной астмой и бронхолегочной патологией.

Селективные бета-1-адреноблокаторы (бетоптика 0,5 % раствор, бетоптика C 0,25 % раствор), блокируя соответствующие рецепторы ресничного тела, снижают как повышенное, так и нормальное ВГД вследствие уменьшения продукции внутриглазной жидкости. Снижение ВГД отмечается через 30 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 2 ч, длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч. Бетаксолол является также блокатором кальциевых каналов, что приводит к улучшению микроциркуляции сетчатки и диска зрительного нерва. Кроме того, он блокирует поступление кальция в клетку, тем самым предохраняя ее от гибели, что позволяет рассматривать бетаксолол как препарат, обладающий прямым нейропротекторным действием. Гірепарат назначают 2 раза в сутки.

M e C T H о e П O б O Ч H о e д e й C T в и e. Из побочных явлений можно отметить кратковременный дискомфорт, возникающий сразу после закапывания; редко наблюдается снижение чувствительности роговицы.

Представителем группы альфа- и бета-адреноблокаторов является бутил- аминогидроксипроноксифеноксиметилметилоксадиазола 1 %, 2 % раствор (проксодолол).

M e с т н ы e п о б о ч н ы e p e а к ц и и: сухость глаза, поверхностный кератит.

2. Ингибиторы карбоангидразы:

• местные:

— бринзоламида 1 % раствор (азопт);

— дорзоламида 2 % раствор (трусопт);

* системные:

— ацетазоламид (диакарб).

B основе фармакологического действия этих препаратов лежит блокада фермента карбоангидразы в отростках ресничного тела, что приводит к уменьшению продукции внутриглазной жидкости на 30—40 %. Снижение ВГД отмечается через 15—20 мин после инстилляции, максимальный эффект наступает через 2 ч и сохраняется до 12 ч.

Препараты назначают 2 раза в сутки как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Азопт имеет лучшую переносимость по сравнению с друг- гими местными ингибиторами карбоангидразы, что объясняется его меньшей концентрацией, оптимальным составом суспензии и физиологическим pH. При совместном применении ингибиторов карбоангидразы с М холиномиметиками, симпатомиметиками, аналогами простагландинов, адреноблокаторами гипотензивный эффект значительно уеиливается.

Местное п о б о ч н о e д e й с т в и e. Возможно жжение непосредственно после инстилляции.

Применение системных ингибиторов карбоангидразы в наши дни ограничено из-за серьезных побочных реакций. Они в основном применяются для купирования острого приступа глаукомы и в комплексной терапии осложненных случаев.

3. Альфа-2-агонисіы:

• бримонидина тартратата (0,2 % раствор (бримонал), 0,015 % раствор (альфагом).

Бримонидин — селективный агонист альфа-2-адренергических рецепторов — имеет двойной механизм действия: снижает продукцию внутриглазной жидкости и улучшает отток водянистой влаги по увеосклеральному пути.

Лечение глаукомы начинают с монотерапии лекарственным средством первого выбора. При недостаточной эффективности его заменяют препаратом из другой Фармакологической группы; если и в этом случае н^ удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии. При ее проведении не следует использовать более двух препаратов одновременно, а также назначать лекарственные средства, относящиеся к одной и той же фармакологической группе.

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больныхбыли разработаны комбинированные препараты, содержащие вещества с различным механизмом гипотензивного действия; при фиксированной комбинации они обладают аддитивным (взаимоуси- ливающим) эіфектом (табл. 14.3).

Таблица 14.3

Основные характеристики фиксированных комбинированных гипотензивных препаратов

FJLOTOMA

III. Осмотические средства. K препаратам этой грутшы относятся-

• маннитол — внутрь ио 1—2 г/кг массы тела (50 % раствор) 1 раз в сутки;

• глицерол — по 1,5—2 г/кг массы тела (20 % растворД5 % раствор) внутривенно капельно;

• мочевина — по 1—1,5 г/кгмассы тела (30 % раствор) внутривенно капельно.

Лекарственные средства данной группы в основном назначают для лечения

острых приступов закрытоутольной глаукомы или вторичной глаужомы. Они повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, эти препараты обладают диуретическим эффектом. Офтальмогонус на фоне применения осмотических средств снижается в среднем через 30 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 4—6 ч.

Лечени e острого приступа закрытоугольной глаукомы. Острый приступ глаукомы относится к состояниям, при которых требуется неотложная врачебная помощь.

B течение 1-го часа проводят инстилляции 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида каждые 15 мин, затем каждый час (2—4 раза) и в последующем — каждые 4 ч. Одновременно в пораженный глаз закапывают бета-адреноблокатор (0,5 % раствор тимолола малеата) и/или ингибитор карбоангидразы (2 % раствор азопта). Внутрь назначают ацетозоламид no 0,25 г 2—3 раза в день, осмотические средства (мочевина, глицерин по 1—1,5 г/кг в сутки), парентерально — 20 % раствор манитола внутривенно, 1 % раствор фуросемида внутривенно или внутримышечно по 20—40 мг/сут.

B случае затянувшегося приступа применяют литическую смесь: 1—2 мл

2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2 % раствора димедрола, 1 мл 2 % раствора про- медола. После введения смеси пациент должен соблюдать постельный режим в течение 3 ч.

Одновременно с медикаментозной терапией ьазначают отвлекающую терапию (горячие ванны для ног, горчичники на височную и затылочную области, пиявки на височную область).

Если через 24 ч приступ не удается купировать, показано оперативное лечение (иридэктомия).

B случае купирования приступа и для предотвращения развития повторных приступов проводят лазерную ириджтомию. Операцию рекомендуются выполнять и при усмеіИ'Ном медикаментозном лечении острого пристуша, но в более поздние сроки. C профилактической целью проводят лазерн ую иридэктомию и на втором глазу.

При интермиттирующем характере закрытоутольной глаукомы (в сочетании с катарактой) методом выбора является удаление хрусталика.

IV. Нейропротекторная терапия глаукомной оптической нейропатии, K одним из новых направлений в лечении глаукомы относится нейропротекторная терапия, которая подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия неблагоприятных факторов. Она направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в диске зрительного нерва; кроме того, целью лечения являются улучшение микроциркуляции и трофики тканей глаза, нормализация реологических свойств крови, увеличение общего и местного кровообращения.

Нейропротекторная терапия эффективна только приусловии достижения «давления цели». B настоящее время выделено две группы чейропротектор- ных препаратов:

1 Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клетки, обусловленные развитием ишемии, активацией процессов перекисного окисления, свободных радикалов и ацидоза. Прямым нейропротекторным действием обладают природные витамины и флавоноиды (аскорбиновая кислога, альфа-токоферол, витамин А, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)); ферменты антиоксидантной системы организма, например супероксиддисмутаза (СОД); неферментные антиоксиданты (эмоксипин, мек- сидол и гистохром); блокаторы кальциевых каналов (бетоксолол, нифедипин); нейропептиды (ретиламин, кортексин); антигипоксанты (цитохром С).

2, Нейропротекторы непрямого действия влияют на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологичеких свойств крови, ангиоспазм), а также повышают устойчивость организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях (антиоксиданты, антиаіреіанты, ноотропы, спазмолитики и т. д.). Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Поэтому в процесс обследования таких пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (кардиологов, неврологов, эндокринологов, сосудистых хирургов и др.).

B данном руководстве приведены только те лекарственные формы, которые лицензированы и официально разрешены к медицинскому применению в Украине.