Хирургическая тактика при посттравматической глаукоме

Вторичная посттравматическая глаукома была причиной госпитализации у 217 больных с последствиями травмы органа зрения, как уже отмечалось в главе 3.

Всем больным проводили гипотензивные мероприятия C учетом индивидуальных особенностей течения глаукоматозного процесса.

Для лечения ранних стадий адгезивной формы вторичной постгравматической глаукомы были применены лазерные анатомо-реконструктивные операции, позволяющие устранить сравнительно свежие (до 3 мес) посттравматические сращения в передней камере глаза и в области зрачка при условии отсутствия облитерации передней камеры. Они выполнены нами у 23 больных с наличием сращенного рубца роговицы. Давность травмы у этих больных не превышала 1 года. Длительность существования глаукомы у 70 % больных не превышала 3 мес. У половины больных (48,8 % группы) сохранялась удовлетворительная острота зрения — выше 0,3. Средние цифры ВГД у исследованных больных составили 31,8 ± 2,72 мм рт. ст. Данные тонографии свидетельствуют о ретенционном характере адгезивной глаукомы у всех больных. Средние значения коэффициента легкости оттока — 0,127 ± 0,0316 мм/мин/мм рт. ст., минутного объема камерной влаги — 2,475 ± 0,795 в мм/мин. Каких-либо послеоперационных осложнений мы не наблюдали.

Непосредственно после операции во всех случаях мы наблюдали нормализацию ВГД, однако при осмотре через 1 мес у 5 больных выявлено повышение ВГД до 28—35 мм рт.

Таблица 6.12. Частота выполнения различных оперативных вмешательств при посттравматической глаукоме

Анализ результатов тонографии показал достоверное увеличение коэффициента легкости оттока после произведенной операции.

B 154 случаях при неэффективности консервативного и лазерного лечения выполнялись различные оперативные вмешательства, представленные в табл. 6.12.

B ходе операций были отмечены геморрагические осложнения у 47 больных (30,5 % операций). Других осложнений не наблюдали.

Гифема зафиксирована в 36 случаях (23,4%) при следующих операциях: реконструкция передней камеры (29 операций — 70,7 %), иридоциклоретракция (2 случая из 5 операций), круговой гониоспазис (5 случаев из 8 операций). Гифема во всех случаях была эвакуирована в ходе операций. B послеоперационном периоде рецидив ее наблюдался у 12 больных после реконструкции передней камеры.

Острый гемофтальм, который не удалось ликвидировать в ходе операции, отмечен в 6 случаях (3,9 % операций): у 5 больных при выполнении реконструкции передней камеры (12,2 % операций) и у 1 больного при удалении хрусталика с одномоментной витрэктомией и гониоспазисом (12,5 % операций).

Экспульсивная геморрагия отмечена у 5 больных (3,2 % операций), причем в 3 случаях при реконструкции передней камеры (7,3 % данных операций) и в 2 случаях из 7 операций при удалении хрусталика из стекловидного тела с одномоментной витрэктомией по поводу факотопической глаукомы (28,6 % операций).

B послеоперационном периоде выявлены следующие осложнения раннего послеоперационного периода: гифема, постоперационный гемофтальм, экссудативная реакция, ЦХО.

Гифема была отмечена в 24 случаях (15,6 % оперированных) в основном после реконструкции передней камеры (14 больных, т. e. 29,3 % этих операций). Еще у 2 больных послеоперационная гифема отмечена после иридоциклоретрак- ции (1 глаз) и после синусотрабекулэктомии (1 глаз). Кроме того, в 8 случаях после вымывания гифемы по поводу геморрагической глаукомы на 1 —4-й день после операции произошел рецидив (28,6 % этих операций).

Постоперационный гемофтальм наблюдался в 4 случаях (2,6 % оперированных): у 1 больного после реконструктивной операции (2,4 % этих операций) и у 3 больных после витрэктомии по поводу факотопической (2 глаза, или 11,1 % операций этой группы) или витреотопической глаукомы (1 глаз, или 6,7 % операций).

B 5 случаях после реконструкции передней камеры (12,2 % этой группы) отмечалась выраженная экссудативная реакция с формированием гониосинехий и последующей частичной облитерацией угла передней камеры, что способствовало повторному повышению ВГД у этих больных.

У 4 больных после реконструкции передней камеры (9,8 % этой группы) через 5—14 дней выявлена отслойка цилиарного тела. После выполнения задней трепанации склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости отслойка прилегла, однако спустя 2—4 нед в 2 случаях отмечен ее рецидив с последующим развитием субатрофии глазного яблока на фоне гипотонии.

B целом, несмотря на тяжесть и полиморфизм внутриглазных изменений, результаты хирургического вмешательства следует расценивать как удовлетворительные. Нормализация ВГД в первые дни после операции отмечена у 149 больных (96,8 % оперированных). B сроки до 6 мес удалось проследить 112 пациентов (72,7 % оперированных) из 154. При этом нормальный уровень ВГД сохраняется у 83 больных (74,1 % от числа прослеженных пациентов). Средний уровень ВГД составил 19,4 ± 4,17 мм рт. ст. При этом у всех пациентов выявлено достоверное повышение коэффициента легкости оттока, составившего в среднем 0,236 ± 0,0634 мм/мин/мм рт. ст.

Острота зрения после операции не изменилась у 74 больных. У 57 пациентов зрение повысилось до 0,l-0,3 и выше, у 23 — острота зрения снизилась до светоощущения с неправильной проекцией света.

Адекватную оценку динамики полей зрения после операции удалось провести только у 13 больных с ангулярной и pe- цессионной формами глаукомы. При исследовании через 3 мес выявлено расширение границ поля зрения у 11 пациентов. B остальных случаях при других формах глаукомы травматические изменения оптических сред и радужки исключали репрезентативность подобной оценки. Выраженной динамики электрофизиологических показателей после проведенного лечения нам установить не удалось.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать следующие выводы.

• Несмотря на успехи медикаментозного лечения первичной глаукомы, при посттравматической глаукоме консервативное лечение остается малоэффективным (только у 21,2 % больных). Удовлетворительные результаты удалось получить только у пациентов без грубой травматической патологии (при ангулярной и рецессионной формах).

• Доказана высокая эффективность лазерных анатомо-ре- конструктивных вмешательств при адгезивной глаукоме (73 % оперированных) при условии адекватной оценки тяжести спаечного процесса для определения показаний к данному виду лечения.

• Доказана актуальность патогенетически ориентированного подхода к лечению посттравматической глаукомы, обеспечивающего нормализацию внутриглазного давления у 74,1 % оперированных (по результатам отдаленных наблюдений) за счет достоверного повышения ретенции камерной влаги.

6.7.