ЭПИПАПИЛЛЯРНАЯ ТУБЕРКУЛОМА ХОРИОИДЕИ

Старший научный сотрудник О. В. ЧЕНЦОВЛ

Туберкулома — редко встречающаяся форма гематогенного туберкулеза глаз. Ввиду большого полиморфизма клинических изменений и своеобразия течения процесса диагностика этого заболевания представляет большие трудности.

Впервые туберкулома хориоидеи была описана Hir- schberg (1877), затем zur Heclden (1903), а в отечественной литературе — С. И. Лурье (1911) и A. H. Натансоном (1911).

Развитие специфических изменений при туберкуло- 'p.ie может протекать в виде двух форм: с наличием вос- ■ палительных изменений (перикорнеальная инъекция, преципитаты, помутнение стекловидного тела, кровоизлияния) или ареактивно — без выраженных явлений воспаления и с сохранением прозрачности преломляющих сред. Последняя форма развития туберкуломы представляет наибольшие трудности в диагностическом отношении.

При локализации туберкула в собственно сосудистой оболочке, как правило, возникает вторичная отслойка сетчатки той или иной степени. Туберкулома хориоидеи чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте. Течение процесса различно и зависит от принадлежности больного к той или иной возрастной группе. Так, в детском возрасте при неустойчивом иммунитете чаще наблюдается прогрессирующее течение заболевания с надичием некроза и вовлечением в процесс склеры, ее истончением и прорывом казеозных масс через склеру. Если прорыв склеры происходит в заднем сегменте глаза, вознив:ает экзофтальм. Такое течение процесса у детей наблюдается чаще всего при наличии прогрессирующего первичного комплекса н ослаблении защитных сил организма.

При наличии воспалительной гранулемы внутриглазное давление бывает обычно пониженным, тогда как при опухолях оно чаще имеет тенденцию к повышению. Дифференциальным признаком могут служить также сосуды сетчатки. При ретинобластоме сосуды беспорядочно врастают в опухоль, и новообразованные атипичные сосуды проходят по ее поверхности.

У лиц в юношеском и взрослом возрасте процесс чаще имеет тенденцию к отграничению.

Туберкулома обычно локализуется в заднем полюсе глаза, нередко в области желтого пятна и может прорастать в зрительный нерв. Офтальмоскопически солитарный туберкул представляется как ограниченный очаг, проминирующий в стекловидное тело желтовато- серого цвета, исходящий из хориоидеи. B месте роста туберкула имеется вторичная отслойка сетчатки, так как солитарный туберкул большей частью распространяется в субретинальное пространство. B зависимости от течения процесса — прогрессирования или затихания — туберкулома может увеличиваться в размере или отграничиваться грануляционной тканью, образующей подобие капсулы. Источником развития туберку- ломы могут служить несколько гематогенных очажков в хориоидее, фоном для развития которой служит как специфическая, так и неспецифическая гиперсенсибилизация организма. Заметим, что в начале развития- процесса гиперсенсибилизация может быть только неспецифической. Сенсибилизация, а также интеркур- рентное заболевание могут вызывать обострение старых очагов (А. И. Абрикосов, 1955; Г. E. Платонов, 1950, и др.), в результате чего образуется инфильтрат с некрозом, окруженный капсулой.

Некроз и отграничение зоны некроза (капсула) характерны для реакции типа аллергического феномена Koxa или местного анафилактического феномена Ap- тюса.

B легком туберкулома (казеома) возникает обычно у крепких людей с выраженной сенсибилизацией. При развитии казеомы в легком процесс в группе уже имевшихся старых мелких очагов обостряется, а возникающее вокруг них инфильтративное воспаление протекает необычно в условиях гиперсенсибилизации.

Таким образом, при наличии казеомы сочетаются элементы высокой гиперергической реакции — тотальный казеозный некроз очага — аллергические изменения сосудов со своеобразным отграничением процесса (капсула).

M. M. Авербаху (1962) удалось экспериментально получить казеому легкого у сенсибилизированного кролика. Предварительно животным проводилась специфическая и неспецифическая сенсибилизация. B результате возникал отграниченный очаг, тогда как без пред

варительной сенсибилизации животного введение в легкое микобактерий туберкулеза вызвало развитие не казеомы, а диссеминированного туберкулезного процесса.

Ha основании своих патологоанатомических исследований А. Л. Пригожина (1960) различает две формы солитарных (конглобированных) туберкулов сосудистого тракта глаз. B одной форме изменений в хориоидее наблюдается диффузный специфический инфильтрат, состоящий из конгломерата казеифицкрующихся туберкулов. При этом хориоидея бывает утолщена, отечна, од- -нако туберкул остается в пределах хориоидеи. Чаще наблюдается другая форма; это — грибовидный очаг, состоящий из некротической ткани, окруженной зоной специфического перифокального воспаления. Этот вид солитарного туберкула имеет тенденцию распространяться и прорастать в соседние ткани и мембраны: субретинальное пространство, сетчатку, супрахориои- дею, склеру.

Нередко вокруг специфического инфильтрата имеют место изменения сосудов в виде специфического пе- риартериита и фибриноидного некроза сосудистых стенок. Аналогичные изменения сосудов при тубер- куломах в других органах описаны В. Г. Штеф- ко (1935), А. И. Струковым (1948), А. И. Абрикосовым (1955).

Таким образом, развитие солитарного туберкула в сосудистой оболочке глаз протекает на фоне гиперерги- ческого состояния сосудов.

Офтальмоскопическая диагностика солитарного туберкула хориоидеи, особенно его грибовидной формы, развивающегося по типу отграниченного инфильтрата со вторичной отслойкой сетчатки, представляет большие трудности. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями.

При меланобластомах хориоидеи, так же как и при туберкуломах, отмечаются узловая и плоскостная или диффузная формы роста опухоли, которые вызывают отграниченную отслойку сетчатки. Цвет опухоли варьирует в зависимости от степени ее пигментации и степени отслойки сетчатки от серовато-бурого до аспидного. Иногда наблюдаются беспигментные или малопигментированные меланобластомы, которые по офтальмоскопической картине могут напоминать инфекционную гранулему. Значительную помощь в дифференциальной диагностике между инфекционной гранулемой и мела- нобластомой имеют данные общего и лабораторно-рентгенологического обследования, а особенно проведение очаговой диагностики и туберкулиновой пробы, разработанной А. Я. Самойловым и его учениками (1940, 1963), а также диагностика с радиоактивным йодом (Ю. M. Корецкая, 1963).

Исследование внутриглазного давления, ксторое при туберкуломе обычно бывает пониженным, а при опухолях обычно повышенным, также имеет значение в дифференциальной диагностике.

Особенно трудной бывает диагностика опухоли и ту- беркуломы, когда имеет место некроз опухоли с картиной реактивного иридоциклита, увеита, а иногда и пан- офтальмита. Опухолевые клетки, оседая на задней поверхности роговицы, стимулируют преципитаты и, группируясь на дне камеры вместе с детритом, — гипопион. Мы наблюдали 2 случая туберкуломы хориоидеи, отличающихся друг от друга течением процесса, исходом, дифференциальной диагностикой.

Больная P., 23 лет, заметила ухудшение зрения правого глаза в марте 1961 г. После искусственного прерывания 6-недельной беременности зрение продолжало ухудшаться.

Правый глаз. Передний отдел не изменен, преломляющие среды прозрачны. Носовая часть диска зрительного нерва гнпереми- рована, височная граница стушевана, физиологическая экскавация выражена. Калибр артерий и вен почти одинаков, артерии извиты. Между диском зрительного нерва и желтым пятном расположен шаровидной формы проминирующий очаг желтовато серого цвета с четко очерченными границами, кроме височной, размером 4 DP. Ha очаге, кроме перегибающихся неизмененных ретинальных сосудов, имеются мелкие новообразованные сосуды неравномерного калибра с расширениями. B области желтого пятна имеются беловатые блестящие ретинальные штрихи, образующие половину фигуры звезды. Выстояние очага на 2/з мм (что соответствует 2D) (pfac. 23). Острота зренпя правого глаза 0,1, не корригируется. Границы поля зрения не изменены, имеется центральная скотома. Внутриглазное давление правого глаза 21 мм рт. ст., левого — 20 мм рт. ст. Левый глаз здоров. Острота зрения 1,0.

Дифференциальный диагноз проводился между внутриглазной опухолыо и инфекционной гранулемой.

Офтальмоскопическая картина изменений на глазном дне при отсутствии воспалительных изменений в переднем отрезке и вокруг очага, развитие новообразованных сосудов, резко отграниченная вторичная отслойка сетчатки, отсутствие данных общего обследования, указывающих на наличие в прошлом изменений в легких или лимфатнческш; узлах, позволили предположить наличие меланомы хорноиден.

28x55

пулы и гиперемии кожи 3Q^go • Положительная очаговая туберкулиновая проба была получена на дозу 0,5 1 : 10 000 000 (7-е раз- гедение). Реакция выражалась в увеличении центральной скотомы и появлении пескольких мелких геморрагнйнаочаге. ♦Уколочная* реакция в месте введения туберкулниа в области предплечья co-

60x60

ставляла бУ^бО * ^осле полУчеппя положительной диагностической туберкулиновой пробы болыюй было решено провести специфическую теранию. Данные гониоскопического исследования — нежные гониосинехни на 5, 6, 8 часах, большое количество пигмента в области шлеммова канала и на задией поверхности роговицы указывали яа имевший место воспалительный процесс в цилиарном теле. Поскольку очаг был большой величины, а воспалительные изменения минимальными, было проведено лечение стрептомицином в сочетании с туберкулином и хлористым кальцием. Тубсркулинотерапия была начата с дозы, вызвавшей очаговую pe- акцню,т. e.c0,51 : 10 000 000 и доведенадоО,2 1 : 100 000(5-ераз- ведение). B стационаре больная получила 50 г стрептомицина, 18 внутривенных вливаний 10% хлористого кальция, электрофорез с хлористым кальцием, туберкулин и ПАСК. Под влиянием лечения очаг значительно уменьшился в размере и уплостился, острота зрения повысилась с 0,1 до 0,6—0,7 (рис. 24). Лечение было продолжено в амбулатории комбинацией ПАСК, фтивазнда на фоне

Рис. 24. Ta же больная. Об ратное развитие очага в про цессе лечения.

Ркс. 25. Ta же больная. Правый глаз после лечения.

общеукрепляющего лечекия и длилось 9 месяцев. B результате специфическая гранулема почти полностью рассосалась, а на ec месте образовалась нежная соединительная ткань, острота зрения повысилась до 0,8—0,9 (рис. 25).

B описанном случае мы могли констатировать развитие специфической гранулемы, симулирующей опухоль хориоидеи. Развитие туберкуломы протекало ape- активно при минимальных воспалительных явлениях. Отсутствие активных изменений з легких и лимфатических узлах, нормальная температура, положительная реакция Манту, развитие процесса в глазу без выраженных воспалительных изменений дали возможность провести диагностическую очаговую подкожную туберкулиновую пробу, которая позволила выявить этиологию процесса в глазу и получить хороший результат от специфической терапии. Это наблюдение представляет интерес в диагностическом отношении, а также по течению и исходам процесса. Развитию туберкуломы хориоидеи у болькой способствовала беременность, вызвавшая сенсибилизацию организма и обострение специфических очагов в хориондее. Ha фоне хорошей сопротивляемости организма возник инфильтрат с отграничением. Под влиянием длительного специфического лечения течение процесса было благоприятным, рассасывалась гранулема, развивалась нежная соединительная ткань.

Однако такое благоприятное течение процесса наблюдается сравнительно редко. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная И., 21 года, в детстве имела длительный контакт с матерью, умершей от туберкулеза легких. Возникновение специфического туберкулезного процесса в левом глазу произошло cl957 г. Больная длительно лечилась в Институте имени Гельмгольца. B 1959 г. левый глаз был удален вследствие перфорации склеры. B 1958 г. возник склерит на правом глазу. Лечилась кратковременно ц нерегулярно в районе. B 1961 г. зрение правого глаза понизилось, вольная была госпитализирована в глазную клинику МОНИКИ. jITpH поступлении отмечено увеличение подчелюстных и шейных ' лимфатических узлов, систолический шум иа верхушке сердца. По заключению противотуберкулезного диспансера, в легких туберкулезных изменений не обнаружено. Co стороны крови и мочи изменений нет. Реакции Вассермана, Кана и на токсоплазмоз отрицательные. Реакция Пиркета резко положительная во всех разведениях.

Правый глаз. B наружном отделе глазного яблока имеется выраженная склеральная инъекция и два склеральных узла. B стекловидном теле — диффузные и плавающие помутнения. Глазное дно видно за флером, диск зрительного нерва гиперемироваи, границы его стушеваны. Артерии и всиы извиты. Сетчатка в макулярной области мутновата. Ha периферии наружного отдела глазного диа соответственно склеральным узлам, т. e. на 8 —10 часах, имеется желтоватого цвета инфильтрат размером 4—5 DP с зазубренными краями, проминирующий в стекловидное тело. Острота зрения 0,5, не корригируется. Слева анофтальм.

При бношікроскопіш изменений в переднем отделе нс обнаружено. При гопиоскоиии в области шлеммова канала видно большое количество пигмента. B ннжненаружном отделе на 5 часах 30 минутах — 9 часах остатки нежного экссудата, прикрывающего угол. Больной было проведено комплексное антибактериальное лечение иа фоне десенсибилизирующей терапии (стрептомицина 45 000 000 ЕД и 300 000 ЕД иод конъюнктиву, ПАСК 200 г, димедрол внутрь, хлористый кальций внутривенно, в форме электрофореза и глюконат кальция).

Лечение было продолжено в санатории. Состояние глаза улучшилось. Стекловидное тело стало прозрачным, осталось лишьфик- сированное помутнение над диском зрительного нерва. Туберкул в наружном отделе хориокдеи уменьшился. Острота зрения повысилась до 0,8.

Таким образом, процесс на левом глазу болыюй протекал тяжело и закончился некрозом и перфорацией склеры. Такое течение наблюдалось у больной в период полового созревания, когда защитные силы организма неустойчивы. B более зрелом возрасте развитие процесса в правом глазу протекало благоприятнее. Туберкул хориоидеи был отграниченным и под влиянием

Рис. 23. Больная P. Правый глаз. Туберку* лома в эпипапиллярной области (к стр. 77).

Рис. 27. Больная M. Левый глаз. Экссудат и геморрагии в сетчатке, отслойка сетчатки (к стр. 87).

комплексного лечения частично рассосался, явлений некроза не было.

Процессы заживления при туберкуломах и крупноочаговом туберкулезе могут протекать по-разному в зависимости от морфологическогохарактераочагаиглав- ным образом от общей реактивности организма. Такие очаги могут рубцеваться, инкапсулироваться, обызвествляться и окостеневать.

B описанных случаях наблюдалось частичное рассасывание очага на фоне продуктивной реакции и с исходом в фиброз.