345. Общие принципы лечения

В лечении меланом сосудистого тракта глаза используются органосохраняющие и ликвидирующие методики лечения.

Практически во всех случаях диагноз устанавливается клинически до начала одного из видов лечения.

Особенности анестезиологического обеспечения: оперативные вмешательства по поводу меланомы сосудистого тракта (включая ТИАБ) выполняются под общим наркозом.

345.1. Показания к проведению органосохраняющего лечения с использованием β-ОА:

единственный опухолевый очаг;

наибольший диаметр опухоли (основание) не должен превышать 15 мм;

высота опухоли не должна превышать 6 мм, в случаях парапапилярной локализации не должна превышать 5 мм;

опухоль не должна, прилегая к диску зрительного нерва (далее –ДЗН), охватывать его более чем на 1/3 его диаметра;

офтальмоскопически и по данным В-скана отсутствие инвазии в склеру, ДЗН.

среды должны быть прозрачны, для осуществления контроля за резорбцией опухолевой ткани.

Только после полного обследования больного, разъяснения метода лечения и согласия его на органосохраняющее лечение должна начинаться подготовка к брахитерапии.

345.2. Противопоказания к проведению органосохраняющего лечения с использованием β-ОА:

диффузный характер роста опухолевой ткани;

наличие 2-х и более узлов опухоли;

размеры опухоли превышают допустимые;

наличие отдаленных метастазов;.

повышение внутриглазного давления, когда имеет место открытоугольная или закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома;

опухоль охватывает ДЗН более чем на 1/3;

опухоль врастает в ДЗН;

острые воспалительные заболевания глаз и придаточного аппарата глаза;

психические заболевания;

отказ больного от органосохраняющего лечения.

Для облучения клинически установленной меланомы хориоидеи с использованием офтальмоаппликаторов с радионуклидами 106Ru+106Rh рекомендуемая расчетная доза на вершину опухоли составляет 130 Гр. При локализации в парапапиллярной зоне и зоне папилломакулярного пучка, расчетная доза на вершину опухоли 120 Гр.

Облучение возможно при наличии таких патологий как:

отслойка сетчатки и наличие экссудата над ней;

частичное кровоизлияние в стекловидное тело;

дистрофия сетчатки различной степени выраженности;

начальная катаракта;

афакия с наличием и без наличия искусственного хрусталика.

Дозное поле создается со стороны склеры и оказывает воздействие на всю опухоль с захватом здоровых участков оболочек глаза на 2-3 мм.

345.3. Особенности лечения больных при повторных аппликациях β-ОА.

После проведения брахитерапии больной наблюдается у онкоофтальмолога.

При необходимости проводится коррекция лечения, ограничение двигательных нагрузок. Больному с подозрением на продолжение роста опухоли решается вопрос в каждом конкретном случае о целесообразности проведения повторной брахитерапии или применению ликвидирующей операции. Повторная брахитерапия может быть применена при клинически подтвержденном диагнозе продолжение роста или рецидив опухоли в хориоидее. Подтверждение продолженного опухолевого роста осуществляется:

с помощью прямой офтальмоскопии;

осмотра опухоли и прилежащих оболочек с фундус – линзой;

ФАГ;

В-сканирование оболочек глазного яблока.

При клинически подтвержденном диагнозе продолженный рост опухоли или рецидив в хориоидее повторная брахитерапия может быть начата не ранее чем через 8-12 месяцев после первого курса лучевого воздействия, после стихания лучевых реакций. Повторной брахитерапии могут подвергаться опухоли перекрываемые имеющимися β-ОА, предел лучевой нагрузки на склеру суммарно не должен превышать 2500 Гр.

304.4. Противопоказания к повторному проведению брахитерапии:

опухолевый очаг более 15 мм;

врастание опухоли в склеру, ДЗН, цилиарное тело;

повышение внутриглазного давления (далее – ВГД);

вялотекущий постлучевой увеит после первого курса брахитерапии;

отсутствие прозрачности сред различного генеза;

появление регионарных и отдаленных метастазов;

тяжелое общее состояние больного не позволяющее обеспечение анестезиологического пособия.

После проведения повторной брахитерапии, послеоперационное выхаживание и наблюдение за больным не отличается от такового после первого лучевого воздействия.

Все виды лечения больных с клинически установленным диагнозом меланомы хориоидеи производятся в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова (таблицы 130-131).

304.6. Радужная оболочка

Таблица 130

304.7. Цилиарное тело и сосудистая оболочка

Таблица 131

304.8. При N1 проведение лимфодиссекции зон регионарного метастазирования.

304.9. При М1 проводятся курсы моно- и полихимиотерапии, по схемам:

Дакарбазин 200–300 мг/м2 в/в 30 мин с 1–4 день. Циклами каждые 4 нед.

Цисплатин 20 мг/м2 в/в с пре- и пост гидратацией во 2 и 5 дни;

Винбластин 1,6 мг/м2 в/в струйно 1-5 день;

Дакарбазин 800 мг/м2 2-часовая в/в инфузия в 1-й день, циклами каждые 3 недели.