Выбор способа операции.

В арсенале способов сближения сетчатки и хориоидеи исторически насчитываются десятки прие­мов. Все они могут быть сведены к 4 основным группам: 1) пункция субретинальной жидкости с последующим постельным режимом (58,80,101,122); 2) вдавление оболочек с эвакуацией жидкости (104,139,192); 3) вдавление оболочек без пункции (145,152,203); 4) приближение сетчатки к хориоидее со стороны стекловидного тела (эндовитреальные вмешательства с введением воздуха, физ­раствора, гелевых или пластмассовых имплантатов (11,17,19,21, 101,108,118,123,194).

При выборе наиболее рационального способа следует придер­живаться четкого разделения всех отслоек сетчатки по степени их тяжести При полном прилегании отслойки после постельного режима наиболее эффективна и безопасна фото- или лазеркоагуляция в зоне разрыва, как крайний вариант можно использовать криопексию в зоне разрыва трансконъюнктивально или после раз­реза конъюнктивы в одном из квадрантов. Подавляющее боль­шинство отслоек сетчатки в случае неполного прилегания после постельного режима подлежат хирургическому лечению с вдавлением оболочек в области разрыва с помощью пломбы. Основная идея склерального пломбирования - закрыть разрыв сетчатки сближая пигментный эпителий с отслоенной частью сетчатки в зоне разрыва. Однако это слишком упрощенное объяснение механизма склерального пломбирования. В механизме прилегания играют также роль уменьшение объема глаза, снижение динамической или статической тракции стекловидного тела, не исключена также

возможность «внутреннего» пломбирования, т.е. сближения сет­чатки в зоне разрыва с корковым слоем стекловидного тела, имеющего малую проницаемость для жидкостей.

При I-II категориях тяжести отслоек наиболее подходящая операция локального пломбирования без выпускания СРЖ. При использовании бездренажной процедуры с локальным пломбиро­ванием следует рассмотреть несколько вариантов техники опера­ции: 1.

Специальный хирургический инструментарий и материал вклю­чает в себя непрямой или прямой офтальмоскоп, склерокомпрессор, который может быть заменен обыкновенным мышечным крючком, держатель бритвенного лезвия, скарификатор Демарра или круглый нож, ретрактор, локализационный пинцет или спе­циальная игла с загнутым кончиком, капроновые или супрамидные швы на атравматической игле 7-9 мм, 4-0,5-0, например вен­герской фирмы «МЕДИКОР», циркуль-измеритель, аппарат для криопексии.

Пломбирование в интрасклеральном кармане может произво­диться только при толстой склере, не поврежденной предыдущими операциями и коагуляцией. Вид интрасклерального кармана вы­бирается в зависимости от локализации величины и типа разрыва Чаще употребляется выкраивание окончатого кармана (рис.46)

Рис.46. Схема выкраивания окончатого интраскле­рального кармана (по Линкофф)

Надрез склеры на 1/2-2/3 толщины производится осколком бритвенного лезвия, ножом Грефе или круглым ножом — в зависимос­ти от навыков хирурга. Расслаивание лучше всего производить круглым ножом или скарификатором Демарра. Интрасклеральный карман по ширине должен превосходить разрыв примерно на 30°. Глубина кармана, т.е. протяженность к заднему полюсу обычно составляет 8-10 мм, а при множественных разрывах в од­ном квадранте до 12 мм. Проекция разрыва должна находиться в центре образованного кармана. Этим достигается равномерное вдавление оболочек в области разрыва, уменьшается опасность образования меридианальных складок, возникновения формы раз­рыва «рыбья пасть» и подтекания жидкости в субретинальное пространство. Встречающиеся вортикозные вены должны макси­мально щадиться. Этого можно достигнуть с помощью выкраи­вания П-образного кармана для имплантата (при разрывах, рас­полагающихся под ампулой вортикозной вены), а также техникой интрасклерального расслаивания под вортикозной веной (рис.47).

Рис.47. Техника выкраивания интрасклерального кармана при локализации разрыва сетчатки в области ампулы вор­тикозной вены

Вортикозной веной можно пожертвовать только при локализации крупного разрыва в месте ее проекции. Достигается это путем перевязки ее после предварительного тщательного выделения и диатермокоагуляции,отступая от ампулы на 3-4 мм.

На наш взгляд, более безопасным, простым и доступным даже для начинающего хирурга является способ экстрасклераль­ного пломбирования. Величина пломбы в этом случае определя­ется размерами самого разрыва или расстоянием между разры­вами в случае их множественности. Вал вдавления должен быть шире зоны разрыва на 1,5-2 мм. При высоком пузыре отслоения и трудности создания контакта между валом вдавления и разры­вом во время операции следует увеличить ширину вала вдавления во избежание возможного смещения его в сторону из-за явления параллакса. Ширина вала вдавления может быть изменена как увеличением размеров самой пломбы (например, диаметра

Рис.48. Схема сегментарного пломбирования силиконовой губкой: а)—с по­мощью П-образных швов; б)—схема радиального пломбирования од­ной и в)—двумя силиконовыми губками; г)—«аппланирующее» плом­бирование. жгута си­ликоновой губки)., так и совмещением 2-х и более пломб, а также растягиванием швами сегмента силиконовой губки по склере — «аппланирующее» пломбирование (рис.48,а,б,в,г). Вал вдавления шириной 8 мм в области экватора может закрыть разрыв величи­ной примерно в 40° (102,114). Ширина вала вдавления обычно определяется как размерами пломбы, так и местом вкола и выкола П-образных швов и силой их натяжения при завязывании. Сила натяжения, в свою очередь, обусловливает степень повышения ВГД в особенности при операции без выпускания СРЖ. Основной критерий избыточности натяжения является обнаружение систо­лической пульсации центральной артерии сетчатки при офталь­москопическом контроле за диском зрительного нерва. Естествен­но, при операции вдавления с выпусканием жидкости имеется опасность впадения в другую крайность — чрезмерного перетяги­вания швов и, таким образом, увеличения высоты вала вдавления. В среднем, расстояние между вколом и выколом П-образных швов должно примерно превышать ширину пломбы в 1,5 раза. Пломбирование склеры обычно осуществляется или радиально или циркулярно, т.е. параллельно лимбу. Выбор направления пломби­рования обычно зависит от многих факторов, в которые следует включить форму разрыва (круглый или клапанный), величину, количество разрывов и их расположение относительно друг друга, степень удаленности разрыва от лимба (отрывы, преэкваториальные разрывы, экваториальные, парацентральные, центральные). В некоторых случаях, например при комбинациях клапанного разрыва с мелкими дырчатыми, расположенными на одном или разных уровнях, может использоваться сочетание радиальной пломбы с сегментарной параллельно лимбу (рис.49а,б). Вдавление

Рис.49. Комбинация циркулярного вдавления оболочек глаза силиконовой лентой с радиальным пломбированием (а) и с пломбированием парал­лельно лимбу (б)

Рис.49в. Эффект влияния пломбирования при совпадении вала вдавления с центральным краем разрыва: 1—при располо­жении пломбы параллельно лим­бу; 2 - при ра­диальном распо­ложении (по Линкоф)

параллельно лимбу предпочтительнее при сочетании множествен­ных разрывов в одном или двух квадрантах, при отрывах, разры­вах по величине, превосходящих 40—45°. Однако при клапанном разрыве сегментарная пломба при совпадении вала вдавления с центральным краем разрыва может привести к увеличению зия­ния клапана и возникновению разрыва, известного под названием «рыбья пасть».

Особое место среди способов пломбирования занимает кру­говое вдавление, или так называемый циркляж (рис.50), который появился исторически позже локального пломбирования и был введен в практику

Рис.50. Схема кругового вдавливающего пломбиро­вания

двумя выдающимися офтальмологами (Скепенсом — вдавление полиэтиленовой трубкой — 1954 г. и Арруга - с использованием циркулярного шва на склеру— 1958 г.). Мето­дика сначала была разработана для блокирования множественных разрывов в различных квадрантах, а также при необнаружении разрывов. Операция стала очень популярна не только из-за спо­собности закрывать множественные разрывы, но из-за легкости выполнения и обоснованности с точки зрения биомеханики глаза. Вдавление на 360°, во-первых, уменьшает тракцию со стороны стекловидного тела в плоскости вдавления за счет уменьшения диаметра глазного яблока в этом месте. Во-вторых, по существу­ющей теоретической предпосылке создается как бы дополнитель­ная зубчатая линия, предохраняющая от дальнейшего появления разрывов в этой области и служащая профилактическим барье­ром для распространения отслойки. Циркляж показан в следую­щих случаях: 1) при наличии множественных разрывов (по дан­ным разных авторов, множественные разрывы при отслойках сет­чатки встречаются в 37—43% случаев (75,106); 2) при необнару­жении разрывов, при тотальных отслойках сетчатки, когда по конфигурации отслойки трудно предсказать локализацию дефекта; 3) при неудаче локального пломбирования, где имеется подозрение на существование скрытого разрыва вне зоны вдавления; 4) при афакии, когда риск необнаружения мелких разрывов в преоральной зоне очень велик; 5) при наличии статической витреальной тракции с целью снижения ее путем уменьшения диаметра глазно­го яблока в плоскости тракции; 6) в случаях гигантских разрывов, при которых требуется циркулярное вдавление; 7) при истонченной стафиломатозной склере, препятствующей надежному укреплению эписклерального или внутрисклерального имплантата; 8) как до­полнительный поддерживающий элемент для эписклеральных пломб при множественных разрывах и тонкой склере.