ІНФАРКТ МІОКАРДА

Гострі коронарні синдроми - стани, що виникають внаслідок порушення коронарного кровообігу за нестабільності атеросклеротичної бляшки (тріщина, утворення бляшки) з локальним тромбоутворенням і зміни судинної реактивності та відповідними клінічними симптомами (больовий синдром, аритмія, серцева недостатність, зупинка кровообігу) за наявності або відсутності змін ЕКГ (динаміка сегмента ST та/або зубця Т, гостра блокада лівої ніжки пучка Гісса).

Інфаркт міокарда - це некроз окремих ділянок серцевого м’яза на ґрунті гострої ішемії, яка виникає в результаті невідповідності коронарного кровообігу запитам міокарда.

Рис. 48. Ішемічне вогнище некрозу серцевого м’яза

За останні 20 років смертність від IM у чоловіків подорослішала на 60%. Інфаркт значно помолодшав (не рідкість у 30-річних). Жінок до 50 років він щадив, однак потім захворюваність порівнюється з такою, як у чоловіків.

Інфаркт є також однією з основних причин інвалідності, а смертність серед всіх хворих складаєЮ-12%.

При інфаркті міокарда виникає ішемічне вогнище некрозу серцевого м’язу внаслідок тромбозу або тривалого спазму однієї з вінцевих артерій серця.

В етіології інфаркту міокарда мають значення так звані фактори ризику: атеросклероз і функціональні фактори; вік (після 40 років, особливо у чоловіків); стать; професія; гіпертонічна хвороба; цукровий діабет; ожиріння; паління; захворювання коронарних артерій; емболії коронарних артерій; вроджені дефекти коронарних артерій; різка невідповідність потреби міокарда в кисні і його поступленні; порушення коагуляції; обмежена фізична активність; психологічні напруження і стресові ситуації.

Найчастішим фактором ризику інфаркту міокарда є стенокардія, особливо нестабільні (прогресуючі) її форми.

В теперішній час немає підстав заперечувати роль одного функціонального фактору як самостійної причини виникнення інфаркту міокарда (спазм неушкоджених атеросклерозом вінцевих судин, особливо за наявності судинних дистоній, які призводять до неадекватних судинних реакцій, рефлекторні порушення коронарного кровообігу при захворюваннях жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, шлунку і інших органів, хоча практично найчастіше відіграє місце поєднання двох факторів - атеросклероз вінцевих судин і функціонального порушення коронарного кровообігу. Це пов’язане, перш за все, з неадекватною відповіддю уражених атеросклерозом коронарних судин на різні зовнішні і внутрішні впливи.

Рис. 49. Етіологія інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда виникає частіше тоді, коли атеросклероз коронарних судин досягає великого ступеня ураження, однак при цьому зберігається значення функціональних розладів коронарного кровообігу.

Інфаркт міокарда класифікують за низкою ознак. У перебігу ІМ захворювання розрізняють такі періоди:

1) продромальний (період провісників тривалість від декількох годин до місяця, цього періоду часто не буває);

2) дуже гострий (від розвитку ішемії до виникнення некрозу, триває від 30 хв до 2 год);

3) гострий (утворення ділянки некрозу і міомаляції, триває 2-10 днів, при затяжному і рецидивуючому перебігу довше);

4) підгострий (завершення початкових процесів організації рубця, заміщення некротизованої тканини грануляційною, триває до 4-5 тижнів від початку захворювання);

5) післяінфарктний (період остаточного формування й ущільнення рубця, адаптації міокарда до нових умов функціонування, триває до 3-6 місяців). Кожен з цих періодів характеризується відповідними змінами ЕКГ.

Рис. 50. Схематичне зображення гострого інфаркту міокарда:

1 -Місце стенозу лівої передньої низхідної артерії

2 - Зона ішемії, яка виникла внаслідок недостатнього кровопостачання RCA (Right coronary artery) - Права коронарна артерія LCA (Left coronary artery) - Ліва коронарна артерія

За локалізацією інфаркт міокарда поділяють на передній, задній, бічний (можливі різні комбінації ділянок ураження).

Якщо протягом 8-тижневого періоду захворювання виникають нові осередки некрозу, кажуть про рецидивуючий інфаркт міокарда. Рецидиви бувають ранні (найчастіше протягом перших 7-10 днів) і пізні. До повторного інфаркту міокарда відносять випадки виникнення нового осередку некрозу тієї чи іншої локалізації не раніше, як через 8 тижнів після початку першого.

Домінуючою ознакою інфаркту міокарда є біль у ділянці серця, але на відміну від стенокардії, більш виражений, тривалий, що не знімається нітрогліцерином. Найчастіше біль має стискуючий, сковуючий характер, як правило, іррадіює в ліве плече, ліву руку, шию, нижню щелепу, міжлопаткову ділянку. Іноді іррадіація захоплює кілька ділянок.

Трапляється поширення болю в праву половину грудної клітки, праве плече і праву руку, в надчеревну ділянку, а також у більш віддалені від серця ділянки тіла. Можливі різні поєднання типової (ліва половина тіла) й атипової (надчеревна ділянка, права половина тіла) іррадіації болю.

Рис. 51. Больові зони при інфаркті міокарда

Тривалість та інтенсивність болю значно варіюють. Він може бути короткочасним або тривати більше доби. В одних випадках захворювання розпочинається з одного приступу тривалого інтенсивного болю, в інших - виникає кілька приступів, з кожним із яких больовий синдром стає більш вираженим. Рідко біль має стертий характер. Фактично будь-який приступ стенокардії і навіть болю в ділянці у людини з факторами ризику ішемічної хвороби серця (особливо з кількома) повинен викликати підозру на можливий розвиток інфаркту міокарда. Інші клінічні ознаки, дані електрокардіографії, лабораторних досліджень можуть підтвердити або відкинути таке припущення.

Больовий приступ супроводжується загальною слабкістю, а збудження, що було на початку приступу, змінюється вираженою пригніченістю, відчуттям страху. Іноді посилюється потовиділення. Нерідко буває задишка.

Рис.

Об’єктивно відзначають блідість або ціаноз шкіри і слизових оболонок, акроціаноз, тахіпное. Характерно є виникнення стійкої тахікардії, рідше буває брадикардія, яка, коли не зумовлена порушенням провідності, звичайно короткочасна.

Зміни артеріального тиску найчастіше мають двофазний характер. Спочатку він помірно підвищується (до 170/100 мм рт. ст.), а потім знижується. У пізніх стадіях гіпертонічної хвороби інфаркт міокарда призводить до розвитку так званої обезголовленої гіпертензії, коли систолічний тиск знижується, а діастолічний залишається високим (120/100 - 50/100 мм рт. ст.).

Рис. 53. Форми перебігу інфаркту міокарда

Характерними аускультативними ознаками інфаркту міокарда є ритм галопу, що свідчить про ослаблення скорочувальної здатності серцевого м’яза і шум тертя перикарда.

У більшості хворих на інфаркт міокарда спостерігається температурна реакція, вираження і тривалість якої залежить не тільки від розмірів осередку ураження, а й значною мірою від загальної реактивності організму. Максимум підвищення температури тіла спостерігається на 2-3-й день захворювання з наступним зниженням і нормалізацією до 7-10-го дня.

Серед додаткових методів дослідження основне практичне значення в діагностиці інфаркту міокарда належить ЕКГ, де виділяють три зони, кожна з яких має свою ЕКГ характеристику: 1) зона некрозу, що міститься в центрі

(зміна комплексу QRS, передусім збільшення або поява патологічного зубця Q);

2) зона ушкодження, що примикає до осередку некрозу (в основному зміщення сегмента S-Т); 3) зона ішемії, розташована далі до периферії (інтервал зубця Т). Наявність цих трьох зон, а також вплив їх одна на одну зумовлюють різноманітність ЕКГ - змін при інфаркті міокарда.

Крім типового перебігу інфаркт міокарда, можуть бути атипової форми. Біль може локалізуватись не в ділянці серця, а в надчеревній ділянці.

аритмічну, церебральну, безсимптомну та ін.

Рис. 54. Форми інфаркту міокарда

Рис. 55. ЕКГ в різних стадіях інфаркту міокарда

Рис. 56. Методика проведення коронарографії

Ускладнення інфаркту міокарда можуть бути поділені на ранні, у перші дні захворювання, і пізні, що настають після 2-3-го тижня від його початку. До ранніх ускладнень належать порушення ритму серця і провідності, кардіогенний шок, гостра недостатність серця, розрив серця, до пізніх - постінфарктний синдром, хронічна недостатність кровообігу.

Такі ускладнення, як аневризма серця, тромбоемболія, трапляються і в пізніх стадіях інфаркту міокарда.

Рис. 57. Ускладнення інфаркту міокарда

Поява провісників інфаркту міокарда потребує термінової госпіталізації хворого в інфарктне відділення, оскільки адекватне лікування у

продромальному періоді дає змогу іноді запобігти розвиткові захворювання.

Основні принципи лікування інфаркту міокарда:

1) усунення больового синдрому;

2) зменшення невідповідності між енергетичними потребами міокарда і можливостями його кровопостачання;

3) боротьба з тромбоутворенням в системі вінцевих артерій та інших судинних басейнах;

4) корекція електролітного і кислотно-основного стану;

5) запобігання і ліквідація порушень ритму та провідності;

6) запобігання поширенню зони інфаркту міокарда.

У гострому періоді ІМ основними завданнями лікування є:

- реваскуляризація інфарктзалежної коронарної артерії (тромболізис, стентування або екстрене аорто-коронарне шунтування);

- попередження й усунення небезпечних аритмій;

- попередження тромбоемболічних ускладнень;

- попередження ремоделювання лівого шлуночка серця шляхом застосування препаратів, які знижують пре- та постнавантаження;

- зменшення наслідків гіпокінезії;

- адаптація хворого до поступового розширення рухового режиму;

- формування адекватної психологічної реакції пацієнта на хворобу з установками на макимально можливе відновлення організму та формування здорового способу життя.

Процес кардіологічної реабілітації здійснюється послідовно двома періодами: одноетапним стаціонарним (госпітальним) та післястаціонарним, двоетапним. Після гострого серцево-судинного захворювання, у т.ч. інфаркту міокарда, перший етап реабілітації здійснюється в стаціонарі (стаціонарний,

I етап). Фаза реконвалесценції (видужання) проходить в спеціалізованому санаторно-курортному закладі (реабілітаційному відділенні) - санаторний,

II етап. Наступна, підтримуюча фаза реабілітації, яку можна з повним правом назвати фазою постійної вторинної профілактики, відбувається на амбулаторному (диспансерно-поліклінічному), III етапі.

Побудова реабілітаційних програм на кожному з етапів реабілітації хворих, які перенесли інфаркт міокарда (стаціонарному, санаторному та диспансерно-поліклінічному) будується на основі принципу строгої індивідуалізації. Тому до початку відновного лікування проводиться клінічна оцінка стану пацієнта і віднесення його до одного із чотирьох функціональних класів.

Значення фізичної реабілітації хворих на інфаркт міокарда важко переоцінити. Програма реабілітації хворих на інфаркт міокарда - це комплекс послідовних етапів реабілітації в кардіологічному стаціонарі, у відділенні реабілітації місцевого кардіологічного санаторію та в поліклініках за місцем проживання хворого.

Принципами фізичної реабілітації є ранній початок, комплексність, безперервність і послідовність усіх етапів реабілітації.

Оцінка реабілітаційного процесу проводиться методом поточного та етапного контролю, що забезпечує адекватне розширення режиму та інтенсифікацію навантаження кожного конкретного пацієнта. Постійний контроль за функціональним станом пацієнта дозволяє також оцінити коронарний резерв і фізичну працездатність хворих, відображає динаміку клінічної симптоматики захворювання.

Рис. 58. Основні принципи фізичної реабілітації

Перший рівень контролю за процесом відновного лікування складають найбільш доступні і одночасно досить інформативні клінічні дослідження (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація і ін.), які дозволяють проаналізувати як динаміку окремих симптомів, синдромів хвороби, так і в цілому перебіг захворювання. В першу чергу оцінюють самопочуття хворого, спостерігають за його зовнішнім виглядом та поведінкою, визначають частоту пульсу та рівні AT до і після навантаження.

У випадку правильного проведення реабілітаційних заходів у хворих на ІМ негативних явищ не виникає. Прискорення пульсу на висоті навантаження (побутового - вмивання, присаджування, ходьба тощо або ж тренувального - дозована ходьба, тредміл, велотренажер) та протягом перших 3-х хв після нього не більше ніж на 10-20 ударів за 1 хв, дихання - не більше ніж на 6-9 за 1 хв; підвищення систолічного AT на 20-40 мм рт. ст., діастолічного - на 10-12 мм рт. ст. від вихідного або зменшення частоти пульсу на 10 уд. за хв, зниження ДАТ не більше ніж на 10 мм рт. ст. є показниками адекватної реакції.

Виникнення ж нападу стенокардії, аритмії, різкої задишки, виражена слабкість та відчуття дискомфорту, блідість шкірних покривів, акроціаноз, а також неадекватна динаміка пульсу і AT свідчать про несприятливу реакцію на навантаження. У такому разі слід тимчасово припинити подальше навантаження.

Другий рівень контролю складають інструментальні методи, зокрема електрокардіографія, моніторування артеріального тиску та ЕКГ. ЕКГ- критеріями припинення навантаження є депресія або підйом сегменту ST на 1 мм і більше, поява частих і складних порушень ритму або значне поглиблення наявних у хворого аритмій.

Особливе значення при проведенні відновного лікування має оцінка толерантності до фізичного навантаження, яка проводиться за допомогою навантажувальних проб (дозована ходьба, велоергометрія (ВЕМ) або тредміл). Проба з дозованою ходьбою передбачає ходьбу по коридору протягом 3-5 хв в темпі 70 кроків за хв. Якщо відсутні зміни на ЕКГ та самопочуття хворого залишається задовільним, то після 3-5-хвилинного відпочинку темп ходьби поступово збільшується на 10 кроків за хвилину до 120 (рідше до 130 кроків за хвилину) за умови відсутності критеріїв припинення проби.

При проведенні велоергометричної навантажувальної проби поступово збільшують навантаження, починаючи з 25 Вт. Збільшення навантаження припиняють при появі клінічних ознак неадекватної реакції на навантаження або ЕКГ-ознак коронарної недостатності (зміщення сегменту S^rΓ, неадекватне зростання або зниження ЧСС, поява аритмій або блокад на ЕКГ). Якщо ознаки ішемії не виникають, то навантаження збільшують до субмаксимальної величини ЧСС, але не більше 120 уд. за хвилину для хворих на інфаркт міокарда при ранній ВЕМ.

Ще одним важливим показником адекватності навантаження є «подвійний добуток», який визначається множенням максимального систолічного артеріального тиску на частоту пульсу.

Стаціонарний (І) етап

Реабілітація хворих на IM направлена, насамперед, на ліквідацію обмежень активного життя, пов'язаних із поганою переносимістю фізичного навантаження. Тому відновлення переносимості фізичного навантаження можна розглядати як основу соціальної реадаптації, а реабілітаційні заходи слід починати застосовувати з перших днів захворювання (психологічна підтримка, раннє застосування фізичних вправ).

Завдання стаціонарного етапу реабілітації:

1) досягнути такого рівня фізичної активності, щоб хворий міг сам себе обслуговувати;

2) підніматися на один поверх по сходах;

3) здійснювати прогулянки до 2-3 км за 2-3 підходи протягом дня.

Основою фізичної реабілітації хворих на ІМ є руховий режим, лікувальна фізична культура і масаж.

Програма фізичної реабілітації починається з 1-2 дня захворювання після ліквідації больового синдрому. Після визначення належності хворого до певного функціонального класу за реабілітаційною класифікацією проводять стаціонарну реабілітацію пацієнта, поділяючи її на 4 ступені рухової активності.

Зрозуміло, що існуюча реабілітаційна класифікація є досить громіздкою та складною у використанні. Через 3-6 тижнів після виписки із стаціонару, коли пацієнт включається в одну із амбулаторних реабілітаційних програм, можна використати одну із стратифікаційних класифікацій Американської асоціації з проблем серця, Американського коледжу спортивної медицини, Американської асоціації по реабілітації кардіореспіраторних захворювань (Де Буск і співавт.).

Відповідно до визначеного ступеня ризику хворі розподіляються на реабілітаційні функціональні класи (не плутати з функціональними класами стенокардії або СН):

Хворі з низьким ризиком складають групу пацієнтів І функціонального класу, хворі з середнім ризиком - II функціонального класу і хворі з високим ризиком відповідають III або IV функціональному класу. У процесі реабілітації, яка в усіх категорій хворих, незалежно від їх функціонального класу, проводиться за індивідуальними підходами з постійним контролем реакцій' на фізичне навантаження, можливе подальше уточнення ризиків за допомогою GRACE risk score ∣www.outcomes. org∖grace] чи модифікованого 6-хвилинного тесту.

Рис. 59. Індивідуальні програми ФР хворих на ІМ

Тимчасові протипоказання до призначення ЛФК:

1. Нестабільна стенокардія.

2. Систолічний артеріальний тиск у спокої вище 200 мм рт. ст. або

діастолічний тиск у спокої вище 100 мм рт. ст.

3. Ортостатичне зниження артеріального тиску на 20 мм рт. ст. і більше.

4. Важкий стеноз аорти.

5. Гостре системне або інфекційне захворювання.

6. Неконтрольована передсердна або шлуночкова екстрасистолія.

7. Неконтрольована синусова тахікардія (>120 уд/хв).

8. Неконтрольована застійна серцева недостатність.

9. Передсердно-шлуночкова блокада III ступеня.

10. Активний перикардит або міокардит;

11. Недавня емболія.

12. Тромбофлебіт.

13. Зміщення сегмента ST у спокої (> 3 мм).

14. Неконтрольований діабет.

15. Ортопедичні проблеми, які не дозволяють виконувати фізичні навантаження.

На суворому ліжковому режимі ЛФК призначають після ліквідації больового синдрому та важких ускладнень гострого періоду IM.

Завдання:

- відволікти пацієнта від хвороби, покращити його емоційний статус; профілактика ускладнень (гіпостатичної пневмонії, парезу кишечника, тромбемболічних ускладнень);

- помірне стимулювання екстракардіальних факторів кровообігу;

- навчання хворого навиків правильного дихання;

- тренування вестибулярного апарату;

- підготувати хворого до повороту на бік, сідання.

Форми ЛФК: лікувальна гімнастика (ЛГ), ранкова гігієнічна гімнастика (РГГ), індивідуальні завдання для самостійних занять.

Лікувальну гімнастику проводять з вихідного положення лежачи на спині, з активних (а іноді пасивних) вправ у дистальних відділах кінцівок. Темп виконання повільний, кожну вправу повторюють 3-4 рази. Тривалість заняття 3-5 хвилин. У комплекс включають не більше 8 вправ: статичні дихальні вправи, рухи кистями рук, ступнями, вправи на розслаблення, пасивні вправи для середніх м'язових груп верхніх і нижніх кінцівок, повороти голови, не відриваючи її від подушки.

При адекватній реакції на навантаження комплекс ЛГ потрібно розширювати: збільшується спочатку кількість повторень вправ, а пізніше в комплекс включають нові вправи для підготовки хворого до повороту на бік. Вперше хворий повертається на правий бік при допомозі методиста в присутності лікаря на 1 хв, потім знов повертається на спину й продовжує заняття.

Якщо хворий освоїв комплекс фізичних вправ і повороти на бік, він може перед сніданком виконувати ранкову гігієнічну гімнастику, використовуючи вивчені вправи, а після тихої години може повторити цей комплекс як самостійні заняття.

Розширений ліжковий режим призначають при адекватній реакції на попередні навантаження.

Завдання:

- подальше тренування екстракардіальних факторів для нормалізації кровообігу;

- перевести хворого з лежачого положення в сидяче;

- адаптувати серцево-судинну систему і організм в цілому до роботи з вихідного положення сидячи;

- навчити виконувати вправи в положенні сидячи;

- підготувати хворого до вставання, ходьби.

Перехід хворого з лежачого положення в сидяче досить відповідальний момент. Перше присаджування проводять під керівництвом фізичного терапевта. Фізичний терапевт розказує пацієнту механіку присаджування: пово­рот на правий бік на краю ліжка, звисання ніг та піднімання тулуба при переході з горизонтального положення в положення сидячи. Фізичний терапевт повинен перший раз допомогти фізично пацієнту на етапі підйому тулуба та опущення ніг, вивчити реакцію хворого на це навантаження.

Перехід хворого в положення сидячи починається з заняття лікувальною гімнастикою. Після виконання підготовчих вправ у вихідному положенні лежачи хворого присаджують на 30-60 с, потім переводять у горизонтальне положення й продовжують заняття. Після цієї процедури для кращої адаптації пацієнта можна піднімати головний кінець на 80°, щоб хворий міг 6-10 хв знаходитись у напівсидячому положенні. Коли хворий вже сідає самостійно, в заняття потрібно включати вправи з вихідного положення сидячи.

Крім занять з фізичним терапевтом хворий має виконувати ранкову гігієнічну гімнастику перед сніданком і самостійні заняття після тихої години.

У кінці ліжкового режиму хворий повинен вільно сидіти на ліжку з спущеними ногами 15-20 хв, пересідати на крісло, не переходячи у вертикальне положення.

За відсутності нових ускладнень, стабілізації AT, при адекватній реакції на попередні навантаження й з початком формування на ЕКГ коронарного зубця T хворого переводять на палатний (напівліжковий) режим.

Завдання: подальше тренування екстракардіальних факторів для нормалізації кровообігу; підготовка й перехід хворого в положення стоячи, навчання ходьбі; адаптація серцево-судинної системи й усього організму до роботи у вертикальному положенні тіла; поступове тренування серцевого м’яза.

На палатному режимі заняття ЛФК проводять із вихідного положення лежачи - сидячи на стільці - лежачи. Поступово збільшують кількість вправ, що виконуються з вихідного положення сидячи. Включають вправи з рухами в проксимальних відділах кінцівок. Це змушує працювати великі групи м’язів.

Особливу увагу потрібно приділяти хворому в день, коли він вперше за час хвороби прийме вертикальне положення. Заняття починають із вихідного положення сидячи на кріслі. Пізніше хворий з допомогою фізичного терапевта і спираючись на спинку приставленого крісла поступово встає на ноги. У вертикальному положенні хворий здійснює 2-3 вдихи й видихи, сідає на крісло та продовжує заняття. Коли він зможе самостійно стояти на ногах, методист дозволяє переступати з ноги на ногу. Наступного дня пацієнт здійснює 2-3 кроки, пізніше пробує ходити біля ліжка, по палаті, поступово збільшуючи відстань ходьби. Необхідно завжди стежити за показниками пульсу, тиску, самопочуттям пацієнта. Пульс на висоті навантаження не повинен зростати більше ніж на 14-16 уд./хв та обов’язково приходити до норми (або вихідного значення) через 3-5 хв після припинення навантаження. Артеріальний тиск у процесі реабілітації не повинен підвищуватися більше ніж на 10-20 мм рт. ст.

До кінця палатного режиму пацієнт повинен вільно пересуватися по палаті, до 50% денного часу проводити сидячи. Один раз на день фізичний терапевт повинен провести з хворим заняття ЛФК тривалістю 15-20 хв. Ще пацієнт повинен самостійно перед сніданком виконувати ранкову гігієнічну гімнастику та після тихої години - індивідуальні завдання для самостійних занять.

При адекватній реакції на попередні навантаження, задовільному загальному стані пацієнта, ЕКГ: наближення сегменту ST до ізолінії і формування вінцевого зубця Т, хворим призначають вільний режим.

Завдання: тренування серцево-судинної системи та всього організму до зростаючих фізичних навантажень; навчити хворого ходити по сходах; наблизити рухову активність хворого до побутових умов.

Заняття проводять малогруповим методом. Вправи виконують з вихідного положення сидячи, стоячи. Включають спеціальні вправи, щоб підготувати організм хворого до побутових навантажень: повороти голови, нахил тулуба вперед, в боки.

На цьому етапі пацієнт засвоює ходьбу по сходах. Спочатку підйом і спуск по сходах хворий здійснює приставним кроком, на видиху. На кожній сходинці потрібно робити зупинку. Освоївши таку ходу, можна приступати до ходьби по сходах звичайним кроком, яка здійснюється в повільному темпі, з опорою на перила. Біля пацієнта завжди повинен бути лікар або фізичний терапевт.

Як додаткові заняття в другій половині дня хворий може виконувати дозовану ходьбу по рівній місцевості в повільному темпі (70 кр/хв) на відстань 200 м, потім 300-500 м (80 кр/хв) за 1-2 прийоми. Тривалість вільного режиму - у середньому 7-10 днів.

Дієта № 10 передбачає вживання легкозасвоюваної їжі невеликими порціями загальною калорійністю 1600 ккал на добу, - соки, киселі, каші, яйця, кефір. Продукти, які викликають бродіння у кишечнику, не вживають. При появі ознак застійної серцевої недостатності додатково обмежують вживання рідини та кухонної солі.

Методи фізіотерапії на лікарняному етапі застосовують обмежено: електросон, центральну електроанальгезію для ліквідації больового синдрому та відновлення корково-підкоркової рівноваги; електрофорез гепарину, магнітотерапію, електростимуляцію та масаж м’язів кінцівок для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Найчастіше фізіотерапія призначається через 3-4 тижні після інфаркту для нормалізації діяльності ЦНС, покращення коронарного кровообігу та обмінних процесів, усунення гіпоксії. Використовують електросон, електрофорез лікарських речовин, оксигенотерапію.

Фізична реабілітація практично починається з перших днів перебування в стаціонарі, після зняття ангінного нападу і ліквідації ускладнень та поділяється на три фази (етапи):

Перший етап - лікування в стаціонарі в гострому періоді захворювання до початку клінічного видужання.

Другий етап - післялікарняний (реадаптація) в реабілітаційному центрі, санаторії, поліклініці. Період видужання починається з моменту виписки із стаціонару і триває до повернення до трудової діяльності.

Третій етап - підтримуючий - в кардіологічному диспансері, поліклініці, лікувально-фізкультурному диспансері. В цій фазі продовжується реабілітація і відновлення працездатності.

Об’єм фізичних вправ і темп їх нарощування визначаються ступенем важкості ІМ.

Завдання стаціонарної фази реабілітації під час перебування хворого на ІМ

- попередження і усунення ускладнень, які обмежують відновні заходи, нормалізація і досягнення оптимального для даного хворого стану і стабілізація основних клінічних, інструментальних і лабораторних показників, формування такого рівня фізичної активності хворого, при якому він міг би себе обслужити, піднятися на один поверх по сходах і здійснювати прогулянки до 2-3 км в 2-3 прийоми протягом дня без істотних негативних реакцій. А також формування адекватної психологічної реакції хворого на ІМ і попередження і лікування у цих хворих психічних порушень, які нерідко є в гострій фазі захворювання. В цій фазі повинні вирішуватися також питання перебудови звичок і життєвого укладу, погляду на життя хворого за допомогою бесід в

рамках програми «Школи для хворих, які перенесли IM і їх родичів».

Рис. 60. Перебудова звичок і життєвого укладу пацієнтів

На сьогоднішній день існує чотири функціональних класи важкості стану хворих, що перенесли інфаркт міокарда, а також пацієнтів, які страждають ішемічною хворобою серця (без інфаркту в анамнезі):

I функціональний клас. Больові відчуття в серці можуть з’являтися тільки у випадку великих фізичних навантажень. Звичайні фізичні навантаження, такі як ходьба або підйом по сходах, болів в серці не викликають.

II функціональний клас. Больові відчуття в серці можуть бути викликані ходьбою, підйомом по сходах, холодною погодою, емоційному напруженні, а також в перші години після сну. Рухова активність таких хворих дещо обмежена.

III функціональний клас. Больові відчуття в серці викликані звичайною ходьбою по рівному місці на відстані від 200 до 400 метрів, а також при підйомі по сходах на висоту всього лише одного поверху. Через зрозумілі причини можливість фізичного навантаження для пацієнта помітно обмежена.

IV функціональний клас. Больові відчуття в серці викликані навіть невеликим фізичним навантаженням, що виключає для хворого можливість виконувати будь-яку фізичну роботу.

В гострій фазі ІМ під час лікарняного етапу реабілітації застосовують чотири програми фізичної реабілітації: 3-тижневу - при дрібновогнищевому; 4-тижневу - при великовогнищевому; 5-тижневу - при трансмуральному; індивідуальну - при інфарктах з ускладненнями. Призначають ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію, працетерапію.

Форми ЛФК: лікувальна гімнастика, ранкова гігієнічна гімнастика, індивідуальні завдання для самостійних занять.

Лікувальну гімнастику проводять з вихідного положення лежачи на спині, з активних (а іноді пасивних) вправ у дистальних відділах кінцівок.

Темп виконання повільний, кожну вправу повторюють 3-4 рази. Тривалість заняття 3-5 хв. В комплекс включають не більше 8 вправ: статичні дихальні вправи, рухи китицями рук, ступнями, вправи на розслаблення, пасивні вправи для середніх м’язових груп верхніх і нижніх кінцівок, повороти голови, не відриваючи її від подушки.

При адекватній реакції на навантаження через 2-3 дні комплекс ЛГ потрібно розширювати: збільшується спочатку кількість повторень вправ, а пізніше в комплекс включають нові вправи для підготовки хворого до повороту на бік. Вперше хворий повертається на правий бік при допомозі методиста в присутності лікаря на 1 хв, потім знов повертається на спину і продовжує заняття.

Якщо хворий освоїв комплекс фізичних вправ і повороти на бік, він може перед сніданком виконувати ранкову гігієнічну гімнастику, використовуючи вивчені вправи, а після тихої години може повторити цей комплекс як самостійні заняття.

Розширений ліжковий режим призначають при адекватній реакції на попередні навантаження.

Завдання:

а) подальше тренування екстракардіальних факторів кровообігу;

б) перевести хворого з лежачого положення в сидяче;

в) адаптувати серцево-судинну систему і організм в цілому до роботи з вихідного положення сидячи;

г) навчити виконувати вправи в положенні сидячи;

д) підготувати хворого до вставання, ходьби.

Перехід хворого з лежачого положення в сидяче досить відповідальний момент. Перше присаджування проводять під керівництвом інструктора ЛФК. Інструктор розказує пацієнту механіку присаджування: поворот на правий бік на краю ліжка, звисання ніг та піднімання тулуба при переході з горизонтального положення в положення сидячи. Інструктор повинен перший раз допомогти фізично пацієнту на етапі підйому тулуба та опущення ніг, вивчити реакцію хворого на це навантаження.

Перехід хворого в положення сидячи починається з заняття лікувальною гімнастикою. Після виконання підготовчих вправ у вихідному положенні лежачи хворого присаджують на 30-60 с, потім переводять у горизонтальне положення і продовжують заняття. Після цієї процедури для кращої адаптації пацієнта можна піднімати головний кінець на 80°, щоб хворий міг 6-10 хв знаходитись в напівсидячому положенні. Коли хворий вже сідає самостійно, в заняття потрібно включати вправи з вихідного положення сидячи.

Крім занять з фізичним терапевтом, хворий повинен виконувати РГГ перед сніданком та самостійні заняття після тихої години.

В кінці ліжкового режиму хворий повинен вільно сидіти на ліжку зі спущеними ногами 15-20 хв, пересідати на крісло, не переходячи у вертикальне положення.

При відсутності нових ускладнень, стабілізації АТ, адекватній реакції на попередні навантаження, початком формування на ЕКГ коронарного зубця Т хворого переводять на палатний (напівліжковий) режим.

Завдання:

а) подальше тренування екстракардіальних факторів кровообігу;

б) підготовка і перехід хворого в положення стоячи, навчання ходьбі;

в) адаптація серцево-судинної системи і всього організму до роботи в вертикальному положенні тіла;

г) поступове тренування серцевого м’яза.

На палатному режимі заняття ЛФК проводять з вихідного положення лежачи - сидячи на кріслі - лежачи. Поступово збільшують кількість вправ, що виконуються з вихідного положення сидячи. Включають вправи з рухами в проксимальних відділах кінцівок. Це змушує працювати великі групи м’язів.

Особливу увагу потрібно приділяти хворому в день, коли він вперше за час хвороби прийме вертикальне положення. Заняття починають з вихідного положення сидячи на кріслі. Пізніше хворий з допомогою методистів і спираючись на спинку приставленого крісла поступово встає на ноги. У вертикальному положенні хворий здійснює 2-3 вдихи і видихи, сідає на крісло і продовжує заняття. Коли він зможе самостійно стояти на ногах, методист дозволяє переступати з ноги на ногу. Наступного дня пацієнт здійснює 2-3 кроки, пізніше пробує ходити біля ліжка, по палаті, поступово збільшуючи відстань ходьби. Необхідно завжди стежити за показниками пульсу, тиску, самопочуттям пацієнта.

До кінця палатного режиму пацієнт повинен вільно пересуватися по палаті, до 50% денного часу проводити сидячи. Один раз в день методист повинен провести з хворим заняття ЛФК, тривалість - 15-20 хв. Ще пацієнт повинен самостійно перед сніданком виконувати ранкову гігієнічну гімнастику та після тихої години - індивідуальні завдання для самостійних занять.

При адекватній реакції на попередні навантаження, задовільному загальному стані пацієнта, ЕКГ: наближення сегменту ST до ізолінії і формування вінцевого зубця Т хворим призначають вільний режим.

Завдання:

а) тренування серцево-судинної системи та всього організму до зростаючих фізичних навантажень;

б) навчити хворого ходити по сходах;

в) наблизити рухову активність хворого до побутових умов.

Заняття проводять малогруповим методом. Вправи виконують з вихідного положення сидячи, стоячи. Включають спеціальні вправи, щоб підготувати організм хворого до побутових навантажень (повороти голови, нахил тулуба вперед, в боки).

На цьому етапі пацієнт засвоює ходьбу по сходах. Спочатку підйом і спуск по сходах хворий здійснює приставним кроком, на видиху. На кожній сходинці потрібно робити зупинку. Освоївши таку ходу, можна приступати до ходьби по сходах звичайним кроком, яка здійснюється в повільному темпі, з опорою на перила. Біля пацієнта завжди повинен бути лікар або фізичний терапевт.

Як додаткові заняття в другій половині дня хворий може виконувати дозовану ходьбу по рівній місцевості в повільному темпі (70 кр/хв) на відстань 200 м, потім 300-500 м (80 кр/хв) в 1-2 прийоми. Тривалість вільного режиму в середньому 7-10 днів.

Психологічна реабілітація у гострому періоді інфаркту міокарда направлена на попередження таких порушень психічного статусу як страх смерті, порушення сну, депресія, а також на програмування у хворого адекватного відношення до хвороби та її лікування, активну участь пацієнта у процесі реабілітації. Методи психологічної реабілітації на лікарняному етапі включають «малу» психотерапію, яку проводить, як правило, лікуючий лікар, аутогенні тренування та прийом психотропних препаратів.

В результаті здійснення програми реабілітації госпітального етапу пацієнти повинні бути повністю підготовленими до переводу у спеціалізоване відділення реабілітації, або місцевий кардіологічний санаторій, або до виписки додому. Відновному лікуванню у відділенні реабілітації підлягають усі хворі на ІМ І, II і частково III ФК, стан яких оцінюється як задовільний, та які досягнули рівня фізичної активності, що дозволяє обслуговувати себе, здійснювати ходьбу на 1 км в 2-3 прийоми в темпі 80-100 кроків за 1 хв і підніматися по сходах на 1-2 прольоти східців, тобто освоїли IV ступінь рухової активності госпітального етапу. При цьому у хворих не повинно бути задишки, стенокардії, порушень ритму й провідності серця. На ЕКГ відмічається динаміка формування рубця.

Санаторний (II) етап

На санаторному етапі реабілітації хворих на ІМ основними завданнями лікування є:

- подальше підвищення фізичної працездатності хворих;

- ліквідація або зменшення психопатологічних синдромів;

- підготовка хворих до професійної діяльності;

- вторинна профілактика прогресування ішемічної хвороби серця;

- психологічна реадаптація хворого;

- підготувати пацієнта до самостійного життя та виробничої діяльності.

Протипоказання до лікування в реабілітаційному відділенні санаторію: загальні протипоказання до санаторно-курортного лікування; інфаркт міокарда IV ФК; аневризма серця; аневризма аорти при серцевій недостатності вище І ст.; гіпертонічна хвороба III ст.; рецидивуючі тромбоемболії; порушення мозкового кровопостачання; декомпенсований або тяжкий цукровий діабет; захворювання із суттєвим порушенням функції органів та систем.

За відсутності місцевого кардіологічного санаторію зі спеціалізованим відділом реабілітації госпітальне відділення реабілітації може здійснювати функції санаторного етапу.

Для кожного хворого реабілітаційного відділення місцевого кардіологічного санаторію розробляється індивідуальна програма реабілітації, яка залежить від тяжкості стану хворого (у першу чергу, від ускладнень і ступеня коронарної недостатності) і визначається функціональним класом. Перший етап розробки програми передбачає уточнення діагнозу, встановленого при виписці із стаціонару, а також оцінку толерантності до фізичного навантаження пацієнта та визначення функціонального класу. Слід прийняти до уваги можливість тимчасового погіршення стану хворого при переміщенні його із стаціонару в санаторій, яке зумовлене зниженням коронарного та міокардіального резервів при адаптації до нових умов. Орієнтовну оцінку функціонального класу хворого на інфаркт міокарда уточнюють за результатами проби з дозованим фізичним навантаженням.

Санаторний етап реабілітації передбачає значне зростання інтенсивності фізичних навантажень в ході фізичної реабілітації, передусім за рахунок лікувальної гімнастики та тренувальної ходьби. У програми фізичної реабілітації для хворих I-II ФК в подальшому включають також тренування на велотренажерах, дозований біг, плавання, ходьбу на лижах, спортивні ігри. Головними орієнтирами у виборі тренувальних навантажень та їх дозуванні є максимально допустимі значення ЧСС і тривалості пікових навантажень. Тривалість піку ЧСС повинна становити 3-6 хв. Пікові навантаження створюються на заняттях ЛФК, при ходьбі по рівній місцевості і по сходах 4-5 разів на день.

Однак у деяких хворих ЧСС не може служити орієнтиром у визначенні толерантності до різних фізичних навантажень. Це хворі з вираженою брадикардією або тахікардією, недостатністю кровообігу, миготливою аритмією, атріовентрікулярною блокадою, штучним водієм ритму і, зрештою, особи, що приймають β-адреноблокатори, кордарон і серцеві глікозиди. У цих хворих адекватність реакції на навантаження визначається за клінічними даними й результатами динамічного запису ЕКГ.

Лікувальна фізична культура на санаторному етапі реабілітації:

Завдання:

а) відновлення фізичної працездатності хворих;

б) психологічна реадаптація;

в) підготовка хворого до самостійного життя та виробничої діяльності.

Всі заходи на санаторному етапі проводять з врахуванням стану хворого, особливостей клінічного перебігу хвороби, супутніх захворювань і патологічних синдромів. Лікувальну гімнастику виконують груповим методом.

ЛФК в санаторії виконують як індивідуальним, так і груповим методом. У заняття включають вправи для всіх м’язових груп і суглобів у поєднанні з ритмічним диханням, вправи на рівновагу, увагу, координацію рухів і розслаблення. Складність та інтенсивність вправ поступово мають зрости. Час занять ЛФК збільшується до 30-40 хв, при цьому ЧСС може досягати 110-120 уд./хв залежно від режиму.

Фізичне навантаження може бути підвищене за допомогою включення вправ із предметами (гімнастичні палиці, булави, гумові й набивні м’ячі, обручі, гантелі тощо), вправ на снарядах (гімнастична стінка, лава), використання циклічних рухів (різні види ходьби, біг підтюпцем) та елементів рухливих ігор.

Після заключного розділу занять показані елементи аутогенного тренування, що сприяють повноцінному відпочинку, заспокоєнню та цілеспрямованому самонавіюванню.

Усі лікувальні заходи на санаторному етапі проводять з урахуванням стану хворого, особливостей клінічного перебігу хвороби, супутніх захворювань і патологічних синдромів. Лікувальну гімнастику виконують груповим методом.

Курс тренувань дозованої ходьби на тредмілі на санаторному етапі реабілітації умовно поділяється на 3 етапи. На першому етапі гранично допустима ЧСС становить 45-60% порогової величини, досягнутої при проведенні функціонального тестування. На другому етапі навантаження збільшується (за рахунок збільшення швидкості руху стрічки і часу роботи) до 70-80% порогової ЧСС. Третій, заключний, етап складається з 4-6 занять. Заняття тривають до досягненню80-90% порогової ЧСС.

Тренування з допомогою дозованої ходьби у санаторних умовах може здійснюватися і на спеціально підготовлених маршрутах.

Орієнтовна характеристика маршрутів дозованої ходьби

Маршрут № 1

Довжина маршруту 500 м.

Перепад висот 3 м.

Покриття - асфальт.

Час проходження (з урахуванням пауз відпочинку) - 20 хв.

Місця відпочинку - 3.

Бажаний темп - 60 кроків за 1 хв.

Допустимі зміни частоти серцевих скорочень (від початкових) - на 10-12 уд./хв, AT - на 15-20 мм рт.ст. Призначається на щадному режимі. Можуть допускатися хворі, які пересуваються за допомогою палички або милиць.

Маршрут № 2

Довжина маршруту 1000 м.

Перепад висот 10 м.

Покриття - асфальт 640 м, гравій - 360 м.

Час проходження (з урахуванням відпочинку) 25 хв.

Місця відпочинку - 4.

Бажаний темп - 70-80 кроків за 1 хв.

Допустимі зміни ЧСС - на 12-20 уд./хв, АТ - на 15-20 мм рт. ст. Призначається при щадно-тренуючому і тренуючому режимах.

Маршрут № 3

Довжина маршруту 1500 м.

Перепад висот 20 м.

Покриття - асфальт 700 м, гравій - 800 м.

Час проходження (з урахуванням відпочинку) 30 хв.

Місця відпочинку - 10.

Бажаний темп - 90-100 кроків за 1 хв.

Допустимі зміни ЧСС - до 120 уд./хв, АТ - на 20-25 мм рт. ст.

Призначається хворим, які знаходяться на тренуючому режимі.

Хворим рекомендується лікувальне плавання, в зимовий період - ходьба на лижах.

ЛФК на санаторному етапі є головним, але не єдиним методом реабілітації.

Не менш важливими у відновному лікуванні хворих на інфаркт міокарда є фізіотерапевтичні методи лікування. Основними методами кліматотерапії є палатна та верандна аеротерапія, прогулянки на свіжому повітрі. В теплу пору року може бути призначено цілодобову аеротерапію, сон на повітрі протягом 1-2 год. В холодну пору року застосовують загальні ультрафіолетові опромінення від 1/2 до 3/4 біодози.

Бальнеотерапію застосовують як у вигляді загальних вуглекислих, сірководневих, радонових, кисневих та йодобромних ванн (хворим на І ФК), так і часткових 2-, 4-камерних, частіше штучно приготованих ванн (хворим II ФК). Для хворих III ФК передбачені «сухі» вуглекислі та радонові ванни. У всіх випадках температура води індиферентна (36-37° С), тривалість процедури від 8 до 15 хв. Концентрації активних речовин у воді "слабка" та "середня" загальноприйняті. Протипоказані вуглекислі ванни хворим з частими нападами стенокардії, загрозливими аритміями та тяжкою гіпертонічною хворобою. Сірководневі ванни не застосовують при значних порушеннях ритму і провідності, супутніх захворюваннях нирок та печінки, бронхіальній астмі.

Методи електролікування призначають хворим І-ІІІ ФК як для безпосереднього впливу на патогенетичні механізми основного захворювання, так і з метою лікування основної патології. Електромагнітне випромінювання застосовується переважно у вигляді дециметрових хвиль на грудні симпатичні вузли та безпосередньо на ділянку серця. Опромінення проводять в дотеплових або слабкотеплових дозах по 10-15 хв вже до кінця першого місяця від початку захворювання. Ще раніше можна застосовувати класичну методику електросну (частотою 10-20 Гц, сила струму до 8 мА) для відновлення коркової рівноваги та вегетативної регуляції. Ампліпульстерапію застосовують переважно для лікування супутніх больових синдромів, зумовлених дистрофічними змінами в хребті та симпатогангліонітами. При цьому застосовують щадні режими (ІІІ-IV види роботи, глибину модуляцій не вище 50-75%, частоту імпульсів 80­100 Гц), бажано чергувати з бальнеолікуванням.

У ранньому відновному періоді після перенесеного інфаркту міокарда хворим протипоказані теплолікувальні процедури (у т.ч. бальнеотерапія), душі високого тиску (струминний, контрастний, віялоподібний, підводний душ- масаж), загальні ванни (крім хворих І ФК), кишкові промивання та зрошення і інші навантажувальні процедури.

Комплексне санаторне лікування будується залежно від функціонального класу хворих. Відносно молодим пацієнтам (35-45 років) без поширеного атеросклерозу й недостатності кровообігу, фізично активним, без ускладнень в гострій фазі захворювання, I-II ФК показані ЛФК з відносно швидким розширенням рухового режиму, психотерапія, електросон, загартовуюча кліматотерапія з призначенням таласотерапії, повітряних і сонячних ванн, бальнеотерапії у вигляді загальних вуглекислих ванн, душів.

Для хворих II ФК, які менше фізично активні, при наявності кровообігу не вище І стадії, на фоні щадної і помірно тонізуючої кліматотерапії проводять бальнеотерапію камерними ваннами, ДМХ-терапію за сегментарною методикою, електросон.

Хворим III ФК передбачений щадний кліматоруховий режим з обмеженим і контрольованим обережним розширенням активності, сухі вуглекислі та радонові ванни, ДМХ-терапія за сегментарною або прекардіальною методикою.

Психологічна реабілітація на санаторному етапі продовжує розпочате відновлення психологічного статусу на стаціонарному етапі. Основними методами психологічного впливу є психотерапія, аутогенні тренування, психофармакотерапія, фізіотерапія (електросон, центральна електроанальгезія). Будується психотерапія з акцентом на мотивацію до повернення до професійної діяльності, активного продовження реабілітаційних заходів на послідуючому етапі.

Контроль за ефективністю реабілітації здійснюється поточним систе­матичним лікарським наглядом з використанням інструментальних методів, а також заключним рівнем оцінки ефекту відновного лікування. Як "значне покращення^ трактується зміна функціонального класу хворого на більш благоприємний (III ФК на II, II на І), як "покращення^ - підвищення толерантності до фізичного навантаження і/або зниження «подвійного добутку» при тому ж навантаженні і при збереженні попереднього функціонального класу. Відповідно зниження цих показників свідчить про «погіршення», а зміна функціонального класу в неблагоприємну сторону - як «значне погіршення».

Найбільший ефект санаторного етапу відмічається у хворих І-ІІ ФК, де позитивний результат реабілітації може становити 97-98%, а відновлення працездатності - більше ніж 90% випадків. У хворих III ФК реабілітація за санаторним типом можлива після 2-тижневого медикаментозного доліковування при щадному режимі. Цим пацієнтам доцільно застосувати проміжний етап реабілітації між стаціонаром і санаторієм, за типом відділення відновного лікування в стаціонарі, що дозволить надалі оптимально використати можливості санаторію.

Диспансерно-поліклінічний (III) етап реабілітації хворих на IM

Після завершення лікування у кардіологічному санаторії або реабілітаційному відділенні стаціонару реконвапесценти переходять до наступного етапу неперервного реабілітаційного процесу - диспансерно- поліклінічного.

Основними завданнями цього етапу є:

- динамічне диспансерне спостереження;

- оцінка стану працездатності хворих;

- підтримання / підвищення працездатності хворих на досягнутому рівні;

- раціональне працевлаштування хворих;

- попередження прогресування та загострень ішемічної хвороби серця та рецидивів (повторень) інфаркту міокарда.

- санаторно-курортний відбір.

Завдання диспансерно-поліклінічного етапу реабілітації:

1) відновлення функції серцево-судинної системи;

2) підвищення толерантності до фізичних навантажень;

3) вторинна профілактика ІХС;

4) відновлення працездатності, повернення до професійної діяльності;

5) збереження відновленої працездатності;

6) часткова чи повна відмова від підтримуючої медикаментозної терапії;

7) покращення якості життя хворого.

Реабілітація на диспансерно-поліклінічному етапі здійснюється фізичним терапевтом за участі кардіолога, психоневролога, лікаря функціональної діагностики, фізіотерапевта, лікуючого лікаря. Усі перераховані спеціалісти входять до складу реабілітаційної комісії, яка і визначає програму реабілітації кожного конкретного пацієнта.

Програму фізичної реабілітації складають з урахуванням ФК захворювання й починають навантаження з того рівня фізичної активності, якого було досягнуто перед випискою із санаторію (реабілітаційного відділення). Навантаження повинні бути регулярними і систематичними, з поступовим зростанням навантажень, а також врахуванням їх переносимості.

Поява ознак патологічної реакції вимагає припинення навантаження, проміжної реакції - тимчасового припинення занять ЛФК до функціонального відновлення. Обов'язковою умовою тренувань є їх повна безпека. Для цього пацієнта необхідно навчити самоконтролю з підрахунком пульсу до, під час і після заняття, а також веденню щоденника самоспостереження. Фізичний терапевт повинен періодично переглядати щоденник і враховувати результати самоспостереження хворого при корекції програми фізичної реабілітації.

Лікувальна фізична культура на поліклінічному етапі реабілітації Завдання:

а) відновлення функції серцево-судинної системи за рахунок компенсаторної дії кардіальних та екстракардіальних факторів;

б) підвищення толерантності до фізичних навантажень;

в) вторинна профілактика ІХС;

г) відновлення працездатності;

д) можливість часткової або повної відмови від медикаментозного лікування;

Принципи реабілітації:

1. Програма фізичної реабілітації є логічним продовженням попереднього етапу відновного лікування. Визначаючи руховий режим, необхідно враховувати всі види фізичної активності пацієнта (побутову, професійну). Недооцінка цих даних, неправильно вироблений режим рухової активності, праці та відпочинку можуть спричинити погіршення коронарної недостатності або негативні гемодинамічні зрушення. Тому після попереднього етапу лікування необхідно знизити виконуване хворим попереднє навантаження і повернутись до нього лише на 7-10 день.

2. Поступове збільшення фізичних навантажень і стабілізація рухової активності відповідно до функціональних можливостей серцево-судинної системи хворого.

3. Безперервність, регулярність навантажень. Лише багаторазовий, постійно діючий чинник сприяє адаптації до навантажень.

4. Простота використовуваної методики, що необхідно для досконалого управління процесом відповідного лікування.

Типи програм фізичних тренувань хворих

Тип А: заняття лікувальною гімнастикою проводяться в домашніх умовах з періодичним контролем функціонального стану серця (домашні частково контрольовані або неконтрольовані).

Тип Б: заняття проводяться в спеціальних гімнастичних залах під медичним наглядом; в перші місяці після інфаркту застосовують дозоване фізичне тренування і субмаксимальні вправи.

Тип В: фізичні тренування лабораторного типу в гімнастичному залі; досягнення максимального рівня в фізичному стані хворого з високою частотою серцевих скорочень; використовують складні тести для визначення функціонального стану серця.

Тип Г: хворий займається за власною методикою.

Програма типу А обов’язкова для всіх хворих, що перенесли інфаркт міокарда; програма типу Б доступна для осіб, що живуть недалеко від поліклініки або реабілітаційного центру. Обидві програми відносяться до контрольованих тривалих фізичних тренувань (ТФТ) та є максимально ефективними у разі повного та правильного їх проведення. Програма типу В використовується в наукових дослідженнях; програма типу Г не придатна для інфарктних хворих.

Основні види рухової активності хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда на поліклінічному етапі реабілітації

А. Ходьба - рухова активність людини, де фізіологічний ефект досягається з найменшими енергетичними затратами та нервово-психічними напруженнями. Це найбільш проста, доступна, легко дозована, зручна форма ЛФК для самостійних занять. В основу цього навантаження покладено принцип багаторазового повторення вправ циклічного характеру. Тут активно функціонують великі м’язові групи. Ходьба активує вегетативні функції (кровообігу, дихання, обміну речовин), відновлює адаптацію до різних за інтенсивністю навантажень.

Правила ходьби:

1. Одяг і взуття повинні бути вільними і відповідати погоднім умовам.

2. Дихання під час ходьби повинно бути рівномірним: вдих на 3-4 кроки, видих на 4-6.

3. Не розмовляти.

4. При ходьбі необхідно зберігати пряму поставу, рухи рук повинні бути вільними.

Для збільшення навантаження спочатку потрібно подовжити дистанцію, а пізніше збільшити темп ходьби, для зменшення навантаження - навпаки, спочатку знизити темп, а пізніше дистанцію.

Темп ходьби може бути повільний (70-80 кр/хв), помірно прискорений (до 100 кр/хв) і швидкий (120-130 кр/хв). Це буде відповідно 3-3,5; 3,5-4;

4,5-5 км/год.

Програма дозованої ходьби залежить від рівня функціонального стану серцево-судинної системи. Для осіб І ФК рекомендований темп ходьби 110 кр/хв, можлива швидка ходьба 2-3 хв, біг - 1-2 хв. Для осіб ІІ ФК - темп до 110 кр/хв, 2-3 хв хода в темпі 120-130 кр/хв, 1-2 хв - біг в помірному темпі.

Для осіб ІІІ ФК хода в середньому темпі до 90 кр/хв, біг протипоказаний. Для осіб IV ФК темп ходьби не більше 70-80 кр/хв.

На початку тренувань темп дозованої ходьби і пульс повинні мати 60-70% від порогових показників, через 3 тижні - підвищуватись до 80-90% при ЧСС не більше 100-120 за хв.

Варіантом дозованої ходи є підйом по сходинках, що може здійснюватися в повільному темпі (1 сходинка протягом 3-4 с), швидкому (1 сходинка за 1 с) і середньому.

Способи пересування по сходинках: приставним кроком на кожній сходинці (для IV ФК), приставним кроком на кожній 3-4 сходинці (для III ФК), звичайним перемінним кроком (I-II ФК).

Б. Лікувальна гімнастика

Відповідно до програми фізичної реабілітації осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарда, лікувальну гімнастику проводять на диспансерному етапі реабілітації (табл. 2.2).

Таблиця 2.2

Фізична реабілітація осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарда на диспансерному етапі реабілітації

Після річного курсу тренування хворим рекомендують самостійно

продовжити тренування в домашніх умовах або заняття в групах «здоров'я» за місцем проживання. Один раз у 4-6 місяців хворих направляють на консультацію до кардіолога та фізичного терапевта для перевірки і корекції навантаження.

Основні цілі тривалих фізичних тренувань:

- відновлення функцій хворого серця за допомогою включення механізмів компенсації кардіального і екстракардіального характеру;

- підвищення толерантності до ФН;

- вторинна профілактика ІХС;

- відновлення працездатності і повернення до професійної праці;

- можливість зменшення антиангінальної терапії;

- вплив на якість життя пацієнта.

Лікувальна фізична культура в формі лікувальної гімнастики призначається у суворо ліжковому режимі на 1-2-й день хвороби за відсутності протипоказань та стабілізації показників серцево-судинної системи.

Протипоказання до застосування: загальний тяжкий стан хворого, виражений больовий синдром, прогресуюча серцево-судинна недостатність, порушення ритму і провідності, напади стенокардії, високий артеріальний тиск, виражені лабораторні показники активності процесу, висока температура тіла.

Завдання ЛФК у суворо ліжковому режимі - попередження ускладнень, покращення периферичного кровообігу, трофічних процесів у міокарді, психічного стану хворих.

Комплекс лікувальної гімнастики складається з повільних рухів у дрібних та середніх суглобах кінцівок, рухів головою, короткочасних ізометричних навантажень та розслаблень м’язів ніг, статичних дихальних вправ без поглиблення дихання.

На 2-й день, при відсутності болю у серці і загальному задовільному стані, дозволяється згинання ніг, без відриву стоп ніг від ліжка, незначне піднімання тазу, поворот тулуба на правий бік.

При три тижневій програмі фізичної реабілітації це робиться у перший день, 4-5 тижневий - у 1-2-й день. Згодом хворому дозволяється повертатись самостійно декілька разів протягом дня. Тривалість заняття з лікувальної гімнастики 8-10 хв, призначається воно двічі на день. Вправи виконуються у повільному темпі, по 4-6 разів для дрібних м’язових груп і по 2-4 рази - для середніх і великих. Після закінчення кожної вправи роблять паузу для розслаблення і відпочинку, що займає близько третини загального часу заняття. Тривалість режиму 2-3 доби.

Передбачається подальше розширення активності хворих і перехід його в положення сидячи. До завдань ЛФК додається: стимуляція екстакардіальних чинників кровообігу, підготовка та адаптація серцево-судинної системи до положення сидячи, навчання елементів самообслуговування. ЛФК застосовують у формі лікувальної і ранкової гігієнічної гімнастики, самостійних занять 2-3 рази на день. В заняття включають вправи для кінцівки і тулуба, тренування вестибулярного апарату, дихальні динамічні вправи і вправи на розслаблення, паузи для відпочинку. Рухи виконують з невеликим м’язовим зусиллям, неповною амплітудою у повільному темпі для великих м’язових груп і у середньому - для дрібних. Кількість повторень для перших - 3-4, для других - 8-10 разів. Рухи виконують у суворій відповідності з диханням. Тривалість занять з лікувальної - 15-17 хв. У середині її основної частини здійснюється короткочасний перехід у положення сидячи на ліжку, спочатку пасивно, а пізніше активно.

При три тижневій програмі фізичної реабілітації це відбувається не третій день, 4-тижневий - 7-8 і 5-тижневий - 8-10 день. Час сидіння у ліжку поступово збільшується і при відсутності погіршення самопочуття, запаморочення, різної слабкості, неприємних відчуттів в ділянці серця, прискореного пульсу не більше ніж на 10 ударів за хв, патологічних типів реакції артеріального тиску хворого можна посадити у ліжку із спущеними ногами та включити в комплекс лікувальної гімнастики прості вправи. В цьому положенні дозволяють чистити зуби, умиватись, зачісуватись, голитись, оправлятись.

Наприкінці періоду ліжкового режиму хворий повинен вільно сидіти 3-4 рази на день по 15-30 хв, пересідати на стілець, міняючи положення на стоячи. Йому дозволяють читати, слухати радіо, зустрічатись з рідними. Тривалість режиму 7-10 днів.

У напівліжковому режимі основними завданнями ЛФК є: підготовка та адаптація серцево-судинної системи до положення стоячи і ходьби; подальша активізація екстракардіальних чинників кровообігу; стимуляція репаративних процесів у міокарді і поступове його тренування; подальше розширення рухової активності, підготовка до повного самообслуговування. Форми ЛФК доповнюють лікувальною ходьбою. Тривалість заняття з лікувальної гімнастики зростає до 20-25 хв (табл. 2.3).

Таблиця 2.3

Лікувальна ходьба в напівліжковому режимі

У комплексах збільшують кількість вправ для тулуба, ніг і зменшують для

дрібних м’язових груп. Вправи виконують по можливості з повною амплітудою, у повільному темпі, для великих м’язових груп і у середньому - для малих. Основне вихідне положення сидячи з якого хворий переходить у вертикальне положення. Хворий стоїть, переступає на місці з ноги на ногу, адаптується до вертикального положення. На 2-й день йому дозволяють пройтись по палаті 5-10 м і потім щодня збільшують дистанцію у середньому на 10 м. Наприкінці режиму хворий проходить близько 100 м з декількома відпочинками в положенні сидячи або стоячи.

У 3-тижневій програмі фізичної реабілітації хворий встає і ходить по палаті на 7-й день, 4-тижнева - 12-16 день, 5-тижнева - 18-20 день. З цього часу ходьба стає одним з головних засобів у програмах фізичної реабілітації, поступовому відновленні функцій і тренуванні серцево-судинної системи всього організму. В цьому режимі хворий 30-50% денного часу проводить положенні сидячи, а решту - лежачи. Йому дозволяють їсти за столом, дивитись телевізор, грати в настільні ігри, малювати, приймати не лише родичів, а й інших відвідувачів. Тривалість режиму 7-10 днів.

У вільному режимі ЛФК спрямована на адаптацію серцево-судинної системи до постійного збільшення фізичних навантажень, подальше розширення рухової активності, навчання ходьби по сходам, підготовку до побутових навантажень. Використовують такі форми ЛФК: лікувальну і ранкову гігієнічну гімнастику, самостійні заняття 4-5 раз на день, лікувальну ходьбу. Застосовують вправи для всіх м’язових груп. Складність, форму та координацією порівнюють з попереднім режимом, а також вправи з легким предметами, гімнастичними палицями, булавами, волейбольним м’ячем, гантелями 0,5 кг. Їх виконують з вихідних положень сидячи і стоячи, з помірним зусиллям, повною амплітудою рухів у повільному та середньому темпі. Тривалість заняття 25-30 хв. В режим включають ходьбу по коридору. Перший вихід відбувається на 8-10 день при 3-тижневій програмі фізичної реабілітації, на 18-й 20-й день при 4-тижневій та на 22-24-й день при 5-тижневій.

Після того як хворий зможе ходити по коридору 150-200 м, призначають ходьбу по східця, починають з 2-3 сходинок, щодня збільшуючи на таку саму кількість. Наприкінці режиму хворий має долати близько 20-25 східців, тобто бути здатний піднятись при виписці зі стаціонару на один поверх. Підйом та спуск по східцях спочатку виконується приставним кроком, на видиху, із зупинкою на кожній сходині, спираючись на поручні та з підтримкою фізичного терапевта.

Після засвоєння ходьби по східцях у такому варіанті хворого навчають ходити звичайним кроком у повільному темпі з опорою на поручень. При підйомі або спуску рекомендується на 2-4 сходинки робити видих, далі - пауза відпочинку, вдих і потім на видиху - долання наступних сходинок. Лікувальну ходьбу проводять щоденно під керівництвом фізичного терапевта і 2-3 рази хворий ходить самостійно.

Здатність хворого вільно ходити по відділенню і по східцям у межах одного поверху дозволяє доповнити фізичні навантаження прогулянками. Перший вихід на вулицю здійснюється на 14-15-й день при тритижневій програмі фізичної реабілітації, на 22-24-й при 4-тижневій, на 16-28-й день при 5-тижневій.

Прогулянки спочатку роблять 2 рази на день на відстань 500-600 м у темпі 70-80 кроків за хв, далі 1-1,5 км в темпі 80-90, а потім 2-3 км в темпі до 100- кроків за хв. Дистанція долається в 2-3 прийоми. Тривалість режиму 10-15 днів.

У вільному режимі хворий повністю обслуговує себе, включаючи миття під душем, відвідання місць загального користування, бере участь у групових формах дозвілля.

В заключному етапі режиму лікарняного етапу реабілітації хворий на ІМ досягає рівня фізичної активності (самообслуговування, здатність подолати один поверх і пройти 1-3 км), що дозволяє виписати його з лікарні і направити для подальшої реабілітації в місцевий кардіологічний санаторій.

Це відбувається на 21-23 день після 3-тижневої програми фізичної реабілітації, 30-32 день - 4-тижневої та 35-37 день - 5-тижневої програми, а після індивідуальної програми - індивідуально (табл. 2.4).

Лікувальний масаж показаний за тих самих умов, що і ЛФК. Застосовують його для зменшення застійних явищ у кінцівках, особливо нижніх. Попередження тромбоемболії і гіпостатичної пневмонії, зменшення болю в ділянці серця, стимуляції геодинаміки і трофічних процесів, усунення синдрому «плече-рука», покращення моторної функції травного тракту, психоемоційного стану хворого.

Лікувальна ходьба у вільному режимі

Таблиця 2.4

Спочатку обережно масажують лише в положенні лежачи на ліжку, першочергово стопи, гомілки, стегна, кисть, передпліччя, плече. Застосовують легкі поверхневі прогладжування, ніжні розтирання. Після того, як хворому дозволяють повертатися на правий бік, - масажують тими ж прийомами спину і сідниці. У наступних рухових режимах додається масаж живота, голови, комірцевої зони, прекардіальної ділянки, додається прогладжування і розтирання, неглибоке розминання м’язів кінцівок і спини. Під час лікарняного етапу реабілітації методика масажу носить щадний характер. Перша процедура загального масажу проводиться в перший день захворювання, потім повторюється один, два рази на добу протягом 5-15 днів. Після процедури масажу хворий дихає киснем протягом 10-15 хв. Методика і тривалість масажу залежить від глибини і поширеності IM за даними ЕКГ, загального самопочуття хворого і функціонального стану серцево-судинної системи і складає 10-20 хв.

Протипоказання до застосування масажу: набряк легень, емболія легеневої артерії, шлунково-кишкова кровотеча, інфаркт легень, негативна динаміка на ЕКГ, яка вказує на подальше поширення коронарного кровообігу, загальний важкий стан.

Методи фізіотерапії на лікарняному етапі застосовують обмежено: електросон, центральну електроанальгезію для ліквідації больового синдрому та відновлення корково-підкоркової рівноваги; електрофорез гепарину, магнітотерапію, електростимуляцію та масаж м’язів кінцівок для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Найчастіше фізіотерапія призначається через 3-4 тижні після інфаркту для нормалізації діяльності ЦНС, покращення коронарного кровообігу та обмінних процесів, усунення гіпоксії. Використовують електросон, електрофорез лікарських речовин, оксигенотерапію.

Працетерапія може використовуватись як загальнозміцнююча в напівліжковому режимі. Її мета - відволікання хворого від думок про важку хворобу, своє майбутнє, підняття нервово-психічного тонусу. Використовують трудові процеси по самообслуговуванню, плетінню, в’язанню, деякі картонажні роботи.

Фази реабілітації хворих, які перенесли інфаркт міокарда

Оптимальний період всебічної реабілітації кардіологічних хворих характеризується суттєвими коливаннями, для більшості пацієнтів він триває до 1 року. Доцільним є виділення наступних фаз реабілітації (М. Поллок, Д. Шмидт, 2000):

I фаза: лікарняна програма

Термінова стаціонарна реабілітація. Передбачає заходи по психологічній підтримці, виконанню рекомендованого режиму. Фізичні навантаження включають рухи кінцівками, а також тренування сидячи, стоячи і ходьбу.

Головна мета - протидія негативному впливові тривалого постільного режиму і підготовка хворого до повернення до нормальної повсякденної діяльності.

II фаза: рання позалікарняна програма

В домашніх умовах, на базі реабілітаційного відділення (центру) або санаторію.

Головна мета - поступове підвищення рівня функціональної спроможності, зниження факторів ризику серцево-судинних захворювань і підготовка хворого до повернення до професійної діяльності. Ця фаза, як правило, продовжується до 3 місяців. Призначаються фізичні навантаження низької та середньої інтенсивності аеробної та силової спрямованості.

Продовжуються освітні заходи щодо зниження факторів ризику, забезпечується психологічна підтримка, а також даються рекомендації по відновленню професійної діяльності.

III фаза: пізня позалікарняна програма

В умовах поліклініки або в домашніх умовах. Головна мета - поліпшення фізичного стану пацієнтів. Продовжуються освітні та психотерапевтичні заходи, акцентуація уваги на модифікації факторів ризику.

IV фаза: збереження досягнутого

В поліклініці або домашніх умовах. Передбачає контроль і збереження результатів, що були досягнені на попередніх етапах реабілітації.

Загальноприйнятим є виділення стаціонарного, санаторного та диспансерно-поліклінічного етапів реабілітації хворих на гострий інфаркт міокарда (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988).

Стаціонарна фаза реабілітації хворих, які перенесли інфаркт міокарда

Критерії розподілу хворих на клініко-реабілітаційні групи наступні (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988):

1. Поширеність ІМ.

2. ГлибинаІМ.

3. Характер ускладнень.

4. Вираженість коронарної недостатності.

I клініко-реабілітаційна група:

Дрібновогнищевий інфаркт міокарда без суттєвих ускладнень; І клас тяжкості стану в гострому періоді інфаркту міокарда.

II клініко-реабілітаційна група:

Крупновогнищевий, інтрамуральний інфаркт міокарда без суттєвих ускладнень; II клас тяжкості стану в гострому періоді інфаркту міокарда.

III клініко-реабілітаційна група:

Трансмуральний інфаркт міокарда або субендокардіальний циркулярний інфаркт міокарда без суттєвих ускладнень; ІІІ клас тяжкості стану в гострому періоді інфаркту міокарда.

IV клініко-реабілітаційна група:

ІМ з суттєвими ускладненнями (рецидивуючий перебіг, недостатність кровообігу, тяжкі аритмії, тромбоендокардит, синдром Дресслера, виражена коронарна недостатність тощо); ІУ клас тяжкості стану в гострому періоді інфаркту міокарда.

Обсяг фізичної активності

I ступінь фізичної активності - під час постільного режиму.

А - знятий больовий синдром і відсутність тяжких ускладнень, звичайно перша доба.

Б - усаджування в ліжку.

I стандартний комплекс лікувальної гімнастики 2 рази на день.

II ступінь фізичної активності - палатний режим.

А - І стандартний комплекс лікувальної гімнастики 2 рази на день.

Б - ІІ стандартний комплекс лікувальної гімнастики.

III ступінь фізичної активності - від першого виходу в коридор до виходу на вулицю.

А - ІІ стандартний комплекс лікувальної гімнастики із збільшенням часу на кожну вправу.

Б - ІІІ стандартний комплекс лікувальної гімнастики, самостійне виконання хворим І стандартного комплексу вранці.

IVA ступінь фізичної активності - при ЕКГ-ознаках формування рубця на серці, характеризується виходом хворого на вулицю. IV стандартний комплекс лікувальної гімнастики: А - 3-4 вправи, Б - повний комплекс.

Диспансерно-поліклінічна фаза реабілітації хворих, які перенесли інфаркт міокарда

Передбачає наступні клініко-реабілітаційні групи (Л. Ф. Николаева, Д. М. Аронов,1988):

I клініко-реабілітаційна група:

Хворі здатні збільшити споживання кисню більш ніж в 7 разів. Напади стенокардії нечасті, можливі тільки при значному фізичному навантаженні. Можливий ІМ в анамнезі.

Потужність на велоергометрі 125 Вт, значення «подвійного добутку» більше 278. І функціональний клас ІХС.

II клініко-реабілітаційна група:

Хворі здатні збільшити споживання кисню в 4-6 разів. Напади стенокардії виникають при зміні погоди, швидкій ходьбі (більше 500 м), підніманні по сходах (більше 1 поверху), після стресу. Частіше ІМ в анамнезі. Потужність на велоергометрі більше 75 Вт, значення «подвійного добутку» 218-277. ІІ функціональний клас ІХС.

III клініко-реабілітаційна група:

Хворі здатні збільшити споживання кисню в 2-3 рази. Напади стенокардії виникають при звичайній ходьбі (250-500 м), підніманні по сходах на 1 поверх. Поодинокі напади стенокардії спокою. Більшість хворих перенесли ІМ. Потужність на велоергометрі не більше 50 Вт, значення «подвійного добутку» 151-217. ІІІ функціональний клас ІХС.

IV клініко-реабілітаційна група:

Фізичні навантаження протипоказані. Хворі здатні збільшити споживання кисню не більш ніж в 2 рази. Часті напади стенокардії напруження і спокою. Більшість хворих перенесли ІМ. Значення «подвійного добутку» менше 150. IV функціональний клас ІХС.

Протягом усього періоду лікування в стаціонарі під час занять лікувальною гімнастикою, а також при опануванні елементів рухового режиму - поворот на правий бік, перехід у положення сидячи або стоячи, ходьба по палаті і сходах необхідно контролювати стан хворого. Реабілітолог має враховувати суб’єктивні відчуття хворого, аналізувати зміни пульсу, артеріального тиску, дихання під час виконання вправ, під час навантаження, безпосередньо після закінчення заняття і через 3-10 хв після нього.

Позитивною реакцією на фізичне навантаження є добре самопочуття, відсутність ознак зовнішньої втоми; прискорення пульсу і зміни мінімального і максимального артеріального тиску зі збільшенням пульсової амплітуди та прискорення дихання на піку навантаження у допустимих для конкретного рухового режиму межах; зниження цих показників наприкінці заняття і відновлення до вихідних через 3-10 хв після його закінчення у постільних рухових режимах або наближення до вихідних величин у наступних режимах під час лікарняного етапу реабілітації. Поява скарг та інші реакції об’єктивних показників на фізичне навантаження і після заняття вказує на його неадекватність.

Після досягнення хворим певного рівня фізичної активності, який визначається за спеціальними індивідуальними розрахунковими таблицями, його переводять на ІІ етап відновлювального лікування. На цьому етапі провадиться не лише фізичне, а й психологічне пристосування пацієнта до подальшого комфортного існування в соціумі. Крім того, здійснюється так звана трудова реабілітація - повернення людини (якщо це можливо) до звичного виду праці. Усі заходи ІІ етапу відбуваються у спеціалізованих санаторно-курортних комплексах або поліклініках, де виділяють три рухових режими: щадний, щадно-тренуючий, і тренуючий. В кожному з них використовують такі форми: лікувальну фізичну культуру, ранкову гігієнічну гімнастику, дозовані прогулянки, масаж, загартування. Крім того, в щадно- тренуючому режим входять (настільний теніс, більярд та ін.), а в тренуючому - теренкур (полегшений варіант). Метод проведення лікувальної фізичної культури в щадному режимі малогруповий, в щадно-тренуючому - малогруповий і груповий, в тренуючому - груповий.

На поліклінічному етапі реабілітації лікувальна ходьба займає перше місце. Ходьба - звичний і природний вид рухової діяльності людини, при якому фізіологічний ефект досягається найменшими енергетичними затратами і нервово-психічним напруженням. Із всіх форм ЛФК - це найпростіша, найбільш доступна, легко дозована і зручна форма для самостійних занять. В основі цього виду навантаження лежить принцип багатократного повторення вправ циклічного характеру з включенням в активне функціонування великих м’язових груп. Ходьба використовується з метою активізації вегетативних функцій (кровообігу, дихання, обміну речовин) і відновлення адаптації до навантажень різної інтенсивності. За загальною взаємодією ходьба може бути вправою помірною, великою і в рідких випадках максимальної інтенсивності. Ходьба як лікувальний захід здійснюється у формі прогулянок у вільному темпі, а також суворо дозується за темпом, довжиною кроку, часу, який затрачається і за рельєфом місцевості. Ходьбу, дозовану за темпом і відстанню в умовах місцевості без сходження, прийнято називати лікувальною ходьбою, або дозованою. Дозована ходьба за маршрутами з обов’язковим сходженням під кутом від 3° до 15° називається теренкуром. Маршрут - це розмічена ділянка місцевості з заданою характеристикою, яка дозволяє проводити дозовані навантаження під час ходьби. Тренуючий ефект має дозована ходьба, однак для хворих, які страждають ІХС, особливо тяжких функціональних класів (ІІІ і IV), ходьба, вільна за темпом і відстанню, прогулянки, відіграють визначену позитивну роль.

При проведенні дозованої ходьби важливо враховувати час прийому їжі. Спостереження показують, що ходьба, здійснювана відразу після їжі, у ряду хворих провокує виникнення нападів стенокардії при субпороговому темпі пересування. Це змушує пацієнтів в одних випадках знижувати темп ходьби відразу на початку дистанції, в інших - зменшити її довжину. Тому дозована ходьба, як будь-який вид фізичного тренування, повинна проводитися або до або через 1-1,5 год після прийому їжі.

Варіантом дозованої ходьби є підйом по сходах, значимість якого на поліклінічному етапі реабілітації особливо велика у осіб, які не засвоїли за якимись причинами цього виду рухової активності на попередніх етапах. Це стосується в основному тих, хто був виписаний на амбулаторне лікування відразу із стаціонару. Відсоток таких осіб звичайно невисокий, так як навчання хворих підйому на один проліт сходів є одним з завдань фізичної реабілітації на стаціонарному етапі. Так, за програмою швидкої активізації хворі досягають такої активності вже до кінця 3-го тижня, а при прискорених темпах - на 4-5-му тижні. Після закінчення дво- або трьох-етапної реабілітації переважна більшість хворих, вже у стані здолати від 2 до 4 прольотів сходів.

На поліклінічному (ІІІ етапі) реабілітації лікувальна гімнастика (ЛГ) займає друге місце після дозованої ходьби. Це пояснюється рядом обставин. По-перше, деякі пацієнти, здійснюючи дозовану ходьбу, психологічно налаштовані негативно до занять з ЛГ і припиняють їх як тільки повертаються додому з стаціонару або санаторію. По-друге, група осіб, які працюють, як правило, в сфері адміністративно-управляючого апарату в зв’язку з нестачею ранкового часу віддають перевагу дозованій ходьбі. По-третє, в визначеному відсоткові випадків занять гімнастикою припиняються в зв’язку з різними сімейними обставинами.

При призначенні пацієнту комплексу ЛГ слід виходити з загальних принципів фізичної реабілітації на поліклінічному етапі. Це перш за все продовження того комплексу, який виконувався на завершальній стадії попереднього етапу, з періодичною його корекцією залежно від рівня функціональних можливостей серцево-судинної системи пацієнта.

У відповідності з програмою фізичної реабілітації осіб, які перенесли інфаркт міокарда лікувальну гімнастику на диспансерно-поліклінічному етапі рекомендується проводити у хворих І ФК в тренуючому режимі протягом 30-40 хв (частота серцевих скорочень на висоті навантаження до 140 за 1 хв); у хворих II ФК - в щадно-тренуючому режимі тривалістю до ЗО хв (частота серцевих скорочень до 130 за 1 хв); у хворих III ФК - в щадно-тренуючому режимі протягом 20 хв (частота серцевих скорочень до 110 за 1 хв); у хворих IV ФК - в щадному режимі протягом 15 хв (частота серцевих скорочень до 90-100 за 1 хв).

Попри використання лікувальної гімнастики в так званому чистому вигляді, її елементи як одна із основних частин входять до найширших програм фізичної активізації хворих. Ці програми включають тренування на велоергометрах або тренажерах, ходьбу, біг, гімнастичні вправи, малорухливі або рухливі ігри.

Профілактика

Первинна - боротьба із чинниками ризику ІХС (тютюнопаління, надмірна вага тіла, гіподинамія тощо).

Вторинна - формують пакет індивідуальних рекомендацій для пацієнта, які включають:

• модифікацію психосоціальних факторів ризику;

• рекомендації по виявленню та лікуванню супутніх захворювань, які підвищують КВР;

• рекомендації з припинення тютюнопаління;

• рекомендації з харчування;

• рекомендації з фізичної активності;

• рекомендації з контролю артеріального тиску;

• рекомендації при наявності супутнього цукрового діабету 2 типу;

• гіполіпідемічна терапія;

• антитромботична терапія;

• покращання прихильності пацієнтів до лікування.

Комплекс фізичних вправ для хворих, що перенесли інфаркт міокарда

2- 4 місяці назад, а також хворим з вираженими явищами коронарної недостатності, з порушенням кровообігу II ступеня і аневризмою

1. В.п. - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Глибокий вдих, подовжений видих, губи складені в трубочку.

2. В.п. - сидячи на стільці, руки на поясі. Перекачування з п’ятки на носок і навпаки. Дихання довільне.

3. В.п. - сидячи на стільці, руки на колінах. На рахунок 1-2 - розвести руки в сторони - вдих; 3-4 - повернутися у в.п. - видих.

4. В.п. - сидячи на стільці, кисті рук на плечах. Кругові рухи ліктями почергово в кожну сторону: лікті вверх - вдих; вниз - видих.

5. В.п. - стоячи лицем до сидіння стільця, ноги разом. На рахунок 1-2 - поставить ліву ногу на сидіння, руки розвести в сторони - вдих; 3-4 - вернутися у в.п. - видих. Теж правою ногою.

6. В.п. - стоячи за стільцем, триматись руками за спинку зверху. Напівприсядки, розвести коліна в сторони - видих, вернутися у в.п. - вдих.

7. В.п. - сидячи на краю стільця, руки опущені. На рахунок 1-3 - взятися за сидіння стільця, прогнуться - вдих; 4-5 - повернутися у в.п. - видих.

8. В.п. - сидячи на стільці, в опущених руках гантелі (500 г). На рахунок 1-3 - зігнути руки в ліктях, підняти вверх - вдих; 4-6 - опустити через сторони вниз - видих.

9. В.п. - стоячи, ноги разом, руки вздовж тулуба. На рахунок 1-2 - відвести ліву ногу в сторону на носок, правою рукою доторкнутися лівого плеча, голову повернути направо - видих; 3-4 - повернутися у в.п. - вдих. Теж в другу сторону.

10. В.п. - стоячи, триматися за спинку стільця ззаду. На рахунок 1-2 - відвести ліву руку і ліву ногу в сторону - вдих; 3-4 - повернутися у в.п. - видих. Те ж в другу сторону.

11. В.п. - стоячи, ноги на ширині плечей, руки вздовж тулуба. Нахилитися вперед на 45° - видих, повернутися у в.п. - вдих.

12. В.п. - стоячи, ноги разом, руки вздовж тулуба. На рахунок 1-2 - руки через сторони вверх, праву ногу назад на носок - вдих; 3-4 - повернутися у в.п. - видих. Теж другою ногою.

13. В.п. - лежачи на спині. На рахунок 1-3 - зігнути ноги в колінах - видих; випрямити - вдих.

14. В.п. - сидячи на стільці, руки на поясі. На рахунок 1-2 - руки вверх - вдих; 3-4 - розслаблено опустити руки через сторони, нахилитися вперед - видих.

15. В.п. - лежачи на спині. Випрямленні руки підняти вперед - вверх, стискати і розтискати пальці в кулак - вдих; опустити руки, розслабити кисті, передпліччя, плечі - видих.

Комплекс фізичних вправ для хворих, що перенесли інфаркт міокарда 4 і більше місяців назад, а також хворим з серцево-судиною недостатністю

I ступеня

1. В.п. - стоячи, ноги разом, руки вздовж тулуба. Ходьба зі зміною темпу через 30 с.

2. В.п. - стоячи. На рахунок 1-3 - з лівої ноги три кроки вперед; 4 - руки на пояс - вдих; 5-6 - повернути тулуб направо; 7 - повернутися у в.п. - видих. Теж з другої ноги, поворот наліво.

3. В.п. - теж. На рахунок 1-2 - ліву ногу назад на носок, руки в сторони - вдих; 3-4 - повернутися у в.п. - видих. Теж другою ногою.

4. В.п. - теж. На рахунок 1-2 - руки вперед, в сторони - вдих;

3- 4 - нахили вперед, хлопок руками над головою - видих; 5-6 - повернутися у в.п. - вдих.

5. В.π. - стоячи, в руках гімнастична палка на рівні грудей. На рахунок 1-2 - палку підняти вверх, ліву ногу назад - вдих; 3-4 - повернутися у в.п. - видих; 5-6 - палку вперед, праву ногу назад - вдих; 7-8 - повернутися у в.п. - видих.

6. В.п. - стоячи, в руках гантелі (1-2 кг). На рахунок 1-2 - руки через сторони вверх - вдих; 3-4 - повернутися у в.п. - видих; 5-6 - піднятися на носки, руки вверх - вдих; 7-8 - повернуться у в.п. - видих.

7. В.п. - стоячи, ноги порізно. На рахунок 1-4 - стряхнути, руки вверх - вдих; 5-8 - трохи нахилитися вперед, руки через сторони вниз, повернутися у в.п. - видих.

8. В.п. - стоячи, в руках гантелі (2-3 кг). На рахунок 1-2 - руки зігнути до пахових впадин - вдих; 3-4 - повернутися у в.п. - видих.

9. В.п. - стоячи, ноги порізно. На рахунок 1-4 - стряхнути, ліву руку вверх -вдих; 5-8 - стряхнути, руку вниз - видих. Теж другою рукою.

10. В.п. - стоячи, витягнутими вперед руками взятись за верхній кінець вертикально поставленої гімнастичної палки. На рахунок 1-2 - присісти на носках - видих; 3-4 - повернутися у в.п. - вдих.

11. В.п. - стоячи, руки на поясі. На рахунок 1 - махові рухи лівою ногою в сторону - видих; 2 - повернутися у в.п. - вдих; 3 - махові рухи ногою вперед - видих; 4 - повернутися у в.п. - вдих; 5-8 - теж правою ногою.

12. В.п. - стоячи, ноги порізно, руки на поясі. На рахунок 1-2 - повернути тулуб наліво, відводячи ліву руку в сторону - вдих; 3-4 - повернутися у в.п. - видих. Теж другою рукою.

13. В.п. - стоячи, ноги порізно. На рахунок 1-4 - руки підняти вверх - вдих; 5 - кисті рук опустити; 6-7 - руки на плечі; 8 - повернутися у в.п. - видих.

14. В.п. - сидячи, руки на колінах. На рахунок 1-8 - почергове струшування кожною ногою, не відриваючи руки від колін. Дихання довільне.

15. В.п. - сидячи, руки опущені. На рахунок 1-2 - руки на пояс, прогнутися - вдих; 3-5 - опустити руки - видих.

Контрольні запитання і завдання:

1. Визначення інфаркту міокарда.

2. Фактори, що впливають на розвиток інфаркту міокарда.

3. Прояви та лікування інфаркту міокарда.

4. Етапи реабілітації ІМ.

5. Особливості застосування лікувальної фізичної культури при інфаркті міокарда.

6. Особливості застосування масажу при інфаркті міокарда.

7. Особливості застосування фізіотерапії при інфаркті міокарда.

8. Складіть орієнтовний комплекс ЛФК для хворих.

2.7.