Гіпертрофічна кардіоміопатія

Гіпертрофічна кардіоміопатія характеризується виникнен­ням гіпертрофії міокарда без дилатації порожнини серця, з ха­рактерною гіпердинамічною насосною функцією лівого шлу­ночка і порушенням його заповнення в діастолу.

Під час гістологічного дослідження міокарда виявляють порушення взаємної орієнтації м'язових волокон та зміни ядер клітин: ядра спотвореної форми, часто оточені світлою зоною (перинуклеарний німб, або гало). Волокна розміщу­ються короткими рядами, мають схильність до закручування за відсутності змін інтраміокардіальних судин. У ділянці пе- ринуклеарних німбів накопичується глікоген.

Особливістю гіпертрофічної кардіоміопатії є ще й те, що захворювання розвивається в молодому віці і швидко прогре­сує. Може спричинити раптову смерть. Встановлено родинне походження цього захворювання (у 60 %) та певний зв'язок з антигенами гістосумісності, зокрема HLA-B₂;, HLA-A₃ та HLA-B₇. За автосомно-домінантним типом з високим ступе­нем пенетрантності успадковуються тільки асиметричні фор­ми хвороби (проксимальна і дистальна).

У патогенезі гіпертрофічної кардіоміопатії значну роль відіграють інтегративні механізми зміни активного транспор­ту іонів, а також підтримання катіонної рівноваги і порушен­ня окисно-відновних процесів у міокарді. Дисфункцію міо­карда, зокрема зниження діастолічного розслаблення гіпер- трофованого міокарда, пов'язують з виникненням метаболіч­ного алкалозу, який є ендогенним стресом для організму і сприяє виникненню цілої низки обмінних компенсаторних змін. Унаслідок гіперпродукції катехоламінів збільшуються надходження Ca²⁺ до міофібрил та доступність для них місць зв'язку тропаніну в міофібрилах з подальшим їх контрактур- ним скороченням, підвищенням тонусу вінцевих судин та зни­женням ендокардіальної перфузії. Спостерігається також при­скорення ліполітичного розщеплення жирів, що призводить до збільшення кількості сульфгідрильних сполук і малонового ді- альдегіду, які відіграють значну роль у зміні проникності мем­бран для електролітів та інших сполук. Перераховані мета­болічні порушення в міокарді, очевидно, можуть бути основою механізмів розвитку міокардіальної недостатності, що прояв­ляється змінами електрогенезу серцевого м'яза (переважно діастолічного компонента серцевого циклу). При цьому вини­кають порушення діастолічного розслаблення гіпертрофовано- го міокарда лівого шлуночка, субконтрактура міокарда, а також феномен «незавершеної діастоли».

Клініка. В анамнезі хворих, ураховуючи значення спад­кового чинника в розвитку гіпертрофічної кардіоміопатії, слід звертати увагу на те, чи не було в близьких родичів ана­логічних захворювань, випадків раптової смерті в молодому віці, хвороб, пов'язаних з антигеном гістосумісності HLA-B₂₇, а також таких спадкових захворювань, як амілоїдоз, родинні хвороби депонування та інфільтрації (гемохроматоз, хвороба депонування глікогену), періодична хвороба тощо, які можуть зумовити вторинне ураження серця.

Зміни діастолічного компонента серцевого циклу при гіпертрофічній кардіоміопатії і розвиток феномена незавер­шеної діастоли супроводжуються певним симптомокомплек- сом. Незалежно від локалізації процесу хворі досить часто скаржаться на серцебиття, перебої в діяльності серця, біль, що іноді нагадує стенокардичний, задишку в стані спокою або під час невеликого фізичного навантаження, відчуття не­стачі повітря, запаморочення, зомління, зниження працездат­ності. Як правило, у всіх хворих на гіпертрофічну кардіоміо- патію спостерігаються збільшення розмірів лівого шлуночка, тахікардія, систолічний шум над верхівкою серця або в чет­вертому міжребер'ї зліва від груднини. Часто виникають за­дишка, порушення серцевого ритму, особливо після невели­ких фізичних навантажень.

Досить часто хвороба має латентний перебіг, коли крім помірної гіпертрофії міокарда різної локалізації, що виникає без видимої причини, інших проявів захворювання в стані спокою не спостерігається, а виявляються вони під час фізич­ного навантаження. Латентний перебіг характерний для кон­центричної та дистальної форм гіпертрофічної кардіоміопатії. Виражена симптоматика буває при проксимальних формах.

Згідно з рекомендацією експертів ВООЗ, діагноз гіпер­трофічної кардіоміопатії можна ставити навіть без додаткових методів дослідження на підставі таких трьох проявів захворю­вання: нерівномірний поштовхоподібний пульс, виявлені під час пальпації скорочення лівого передсердя та систолічний шум, який вислуховується з лівого боку груднини та біля верхівки серця. Однак у багатьох випадках ці симптоми не спостерігаються. Через незначну специфічність клінічних про­явів і можливий латентний перебіг захворювання встановити його діагноз можна лише за допомогою інструментальних ме­тодів дослідження. Найінформативнішою є ЕхоКГ у М-ре- жимі і двовимірному зображенні.

Клінічні та електрокардіографічні ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії залежать від локалізації гіпертрофії міокарда. У разі ураження базальних відділів міжшлуночкової перего­родки перебіг захворювання найважчий, причому спочатку з'являються суб'єктивні прояви хвороби, а потім виявляють зміни на ЕКГ. У разі тотальної гіпертрофії міжшлуночкової перегородки, а також поширення гіпертрофії на вільну стінку лівого шлуночка захворювання перебігає легше. Ранніми його ознаками є скарги хворого або поява систолічного шуму над верхівкою серця чи в V точці. Під час електрокардіогра­фічного дослідження реєструють зубці Q або QS, а також бло­каду лівої ніжки пучка Гіса.

У разі гіпертрофії верхівки серця захворювання часто має безсимптомний перебіг і виявляють його за допомогою елек­трокардіографічного дослідження (патологічні негативні зубці T і шлуночкова екстрасистолія).

Важливе значення для підтвердження діагнозу і дифе-

ренціальної діагностики мають також інші додаткові методи дослідження, хоча вони виявляють неспецифічні зміни.

Різні форми гіпертрофічної кардіоміопатії мають цілу низ­ку спільних ознак. Проте є й деякі специфічні особливості в проявах та перебігу захворювання.

Проксимальна форма гіпертрофічної кардіоміопатії (субаор­тальный м'язовий стеноз). Найчастіше при цій формі спосте­рігаються стенокардичний синдром, задишка в стані спокою чи під час фізичного навантаження, запаморочення, зомління.

Найінформативнішими з ЕхоКГ-показників при прокси­мальній формі гіпертрофічної кардіоміопатії є такі: 1) стов­щення міжшлуночкової перегородки, здебільшого в базально­му сегменті; 2) зниження екскурсії міжшлуночкової перего­родки в базальному сегменті; 3) збільшення індексу співвід­ношення товщини міжшлуночкової перегородки і товщини задньої стінки шлуночка (понад 1,3); 4) збільшення індексу співвідношення розмірів лівого передсердя і кореня аорти (понад 0,9); 5) зменшення порожнини та об'єму лівого шлу­ночка серця в діастолу.

При цій формі часто зустрічаються й інші ехокардіо- графічні ознаки, зокрема, ранній передньосистолічний рух передньої стулки морального клапана до міжшлуночкової перегородки та середнє систолічне закриття аортальних кла­панів. Але ці ознаки більше відображують не морфологічні зміни в міокарді, а порушення гемодинаміки і свідчать про наявність систолічного градієнта у вихідному тракті лівого шлуночка.

У хворих із проксимальною формою гіпертрофічної кар­діоміопатії привертає до себе увагу значна частота виявлення на ЕКГ неспецифічних симптомів: синдрому ранньої реполя- ризації шлуночків серця та синдрому Романо — Уарда (подо­вження інтервалу Q-Т). Ці порушення електричної актив­ності, які генетично детерміновані, можуть бути ознакою ви­сокого ризику щодо розвитку фібриляції шлуночків і рапто­вої смерті. У більшості хворих на ЕКГ реєструють синдром перевантаження лівого шлуночка і порушення процесів репо- ляризації міокарда. У значної кількості пацієнтів виявляють патологічний зубець Q у стандартних чи грудних відведеннях. Поєднання ознак різко вираженого перевантаження лівого шлуночка з інвертованим зубцем T та глибоким зубцем Q на ЕКГ (псевдоінфарктний тип ЕКГ) характерне для прокси­мальної форми гіпертрофічної кардіоміопатії, що дуже важли­во враховувати під час диференціації цієї форми та ішемічної хвороби серця.

Дистальна форма гіпертрофічної кардіоміопатії (верхівкова гіпертрофічна кардіоміопатія).

При дистальній формі найбільше діагностичне значення має ехокардіографічне дослідження в двовимірному зображен­ні. Найінформативнішими є такі ознаки: 1) стовщення між- шлуночкової перегородки у верхівковому сегменті по по­здовжній осі у двовимірному зображенні; 2) зменшення ампліту­ди руху гіпертрофованих ділянок перегородки і прилеглих до неї ділянок задньої стінки у верхівковому сегменті лівого шлу­ночка; 3) порожнина лівого шлуночка в лівій апікальній чоти­ривимірній проекції має пікоподібну форму за рахунок гіпер­трофії дистальних відділів міжшлуночкової перегородки і при­леглих відділів задньої стінки лівого шлуночка. При цій формі захворювання, як правило, не виявляють ехокардіографічних ознак обструкції судин, що виносять кров із лівого шлуноч­ка, раннього систолічного руху передньої стулки мітрального клапана до міжшлуночкової перегородки і середнього сис­толічного закриття аортального клапана.

Під час електрокардіографічного дослідження в значної. кількості хворих із дистальною формою гіпертрофічної кардіоміопатії виявляють синдромокомплекс гіпертрофії ліво­го шлуночка. Більш ніж у половини хворих на ЕКГ спос­терігаються ознаки порушення реполяризації міокарда. Вели­чина негативного зубця T варіює від сплощеного або двофаз­ного до дуже глибокого негативного, іноді рівнобічного. Псевдоінфаркгний тип ЕКГ при цій формі виявляють дуже рідко. Зміни на ЕКГ мало відповідають клінічному перебігу захворювання. Часто при дистальній формі виявляють синд­ром ранньої реполяризації шлуночків і синдром подовження інтервалу Q—T. Практично в усіх хворих перебіг хвороби ус­кладнюється порушеннями серцевого ритму та провідності.

Концентрична (симетрична) форма гіпертрофічної кардіо­міопатії зустрічається значно рідше, ніж проксимальна та дистальна форми захворювання. Скарги в цих хворих часто мають загальний характер і не пов'язані із захворюванням серця. Але під час опитування від багатьох хворих можна по­чути скарги на задишку, відчуття нестачі повітря, серцебиття, іноді стенокардичний біль. Досить часто хворі скаржаться на перебої в діяльності серця та зниження працездатності.

На ЕхоКГ у цих хворих виявляють: 1) стовщення міжшлу- ночкової перегородки та задньої стінки лівого шлуночка в діастолу при значному збільшенні загальної маси міокарда; 2) зменшення систолічного стовщення міжшлуночкової пере­городки та задньої стінки; 3) зниження екскурсії руху гіпер- трофованих ділянок міокарда; 4) зменшення систолічного та діастолічного об'ємів лівого шлуночка; 5) збільшення індексу співвідношення розмірів лівого передсердя і кореня аорти.

На ЕКГ практично в усіх хворих з концентричною формою гіпертрофічної кардіоміопатії виявляють синдром гіпертрофії лівого шлуночка. Порушення реполяризації при цій формі буває значно рідше, ніж при інших формах. Патологічний зу­бець Q у стандартних чи грудних відведеннях спостерігається в половини хворих. Як і при інших формах недуги, перебіг за­хворювання ускладнюється порушеннями серцевого ритму та провідності.

Ізольована гіпертрофія правого шлуночка спостерігається ду­же рідко. Ця форма гіпертрофічної кардіоміопатії також гене­тично детермінована і характеризується виникненням локаль­ної гіпертрофії на шляхах відтоку крові з правого шлуночка. У клінічній картині цього захворювання превалюють симпто­ми перевантаження правого шлуночка. При цьому не буває патології легень та природжених вад серця.

На ЕхоКГ у хворих із цією формою гіпертрофічної кардіо- міопатії спостерігаються: 1) збільшення діастолічної товщини міжшлуночкової перегородки у верхівковому сегменті; 2) стов­щення передньої стінки правого шлуночка; 3) зменшення діастолічного розміру правого шлуночка на рівні верхівкового сегмента; 4) зменшення амплітуди руху міжшлуночкової пере­городки у верхівковому сегменті; 5) відсутність змін морфо- метричних показників шлуночка.

Як правило, виявляють правий тип ЕКГ. Досить часто спо­стерігається картина повної чи неповної блокади правої ніжки пучка Гіса.

Діагностика та диференціальна діагностика. Провідні ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії: початок захво­рювання в дитячому чи молодому віці; наявність інших спад­кових захворювань; атипові дані аускультації серця; зміни на ЕКГ, що нагадують такі при ішемічній хворобі серця (без інших ознак ішемічної хвороби); глибокі негативні зубці Т; наявність порушень ритму, причину яких з'ясувати неможли­во. Серед додаткових методів основне значення має електро­кардіографічне дослідження, що дає змогу виявити стовщення міжшлуночкової перегородки або стінок шлуночків. При­близно у чверті хворих може підвищуватися AT, тому гіпер­трофічну кардіоміопатію потрібно диференціювати з гіпер­тонічною хворобою.

Диференціальну діагностику проводять з ішемічною хворо­бою серця, гіперкінетичним синдромом різної етіології, недо­статністю мітрального клапана, ізольованим аортальним сте­нозом, застійною кардіоміопатією, пролапсом мітрального клапана. Асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перего­родки може виявлятися при гіпертиреозі, атаксії Фрідрейха, ізольованій декстроверсії.

Лікування передусім повинно бути спрямоване на за­побігання раптовій смерті хворих від електричної не­стабільності серця та на відновлення гемодинаміки.

Для лікування хворих використовують три групи препа­ратів: p-адреноблокатори, аміодарон та його аналоги, блока- тори повільних кальцієвих канальців. Під впливом блокаторів р-адренорецепторів (пропранолол — по 20—40 мг 3 рази на добу з урахуванням індивідуальної чутливості та наявності серцевої недостатності, чутливості хворих до дії катехо- ламінів) збільшується кінцевий діастолічний тиск, що сприяє ліквідації аритмії і запобіганню раптовій смерті.

При цьому слід звернути увагу на те, що блокатори р-ад- ренорецепторів мало впливають на величину градієнта внут- рішньошлункового тиску в стані спокою, однак значно змен­шують його під час стимуляції p-адренорецепторів.

Антиаритмічна терапія може бути посилена одночасним призначенням p-адреноблокаторів та аміодарону, а за відсут­ності ефекту слід рекомендувати верапаміл або хірургічне лікування.

Аміодарон та його аналоги здатні подовжувати потенціал дії і збільшувати рефрактерний період, ефективно знижувати частоту ектопічних ритмів та шлуночкової тахікардії. їх слід призначати в дозі 400—600 мг на добу хворим з екстрасис­толією і, особливо, з аритмією високої градації. Аміодарон не бажано комбінувати з кальційблокувальними препаратами че­рез потенціювання їх побічної дії.

Кальційблокувальні препарати (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем) збільшують швидкість заповнення лівого шлуночка серця і зменшують кінцевий діастолічний тиск у ньому. По­ліпшення діастолічної функції лівого шлуночка пов'язано із системною вазодилатацією, зміною умов навантаження на міокард, з дилатацією вінцевих артерій та зменшенням ендо- кардіальної ішемії. Антагоністи кальцію виявляють позитивну інотропну дію і зменшують відкладання кальцію в міофібри­лах, що сприяє розслабленню міокарда. Блокатори кальцієвих каналів доцільніше використовувати при поширеній гіпер­трофії лівого шлуночка у хворих з необструктивною формою гіпертрофічної кардіоміопатії.

Верапаміл при гіпертрофічній кардіоміопатії призначають у дозі 240—480 мг на добу. Ніфедипін ефективний у дозі 30 мг на добу. У разі прийому його в дозі 60 мг на добу ефек­тивність вища, але й більша частота ускладнень, бо розвиток вазодилатації може призвести до збільшення градієнта тиску. Дилтіазем має добру релаксуючу дію в дозі 240 мг на добу. Перспективним може бути використання нових комбінова­них антагоністів кальцію — форидону та флозехінану, які міс­тять молекули атому фтору. Експериментальні дослідження свідчать, що ці препарати виявляють захисну дію на міокард при гострій ішемії, зменшують частоту фібриляції шлуночків, поліпшують функцію мітохондрій, що супроводжується кра­щою утилізацією кисню і зменшенням задишки.

Останніми роками великого поширення набув хірургічний метод лікування. Після резекції частини перегородки разом із протезуванням мітрального клапана або без нього поліп­шується стан хворих завдяки ліквідації градієнта тиску і змен­шується ризик раптової смерті. Операція показана насампе­ред хворим з обструктивною формою захворювання і висо­ким градієнтом тиску, в яких медикаментозна терапія протя­гом тривалого часу була малоефективною. Летальність після операції на сьогодні складає до 8 %, і це, на думку деяких ав­торів, дозволяє рекомендувати її як метод раннього лікуван­ня гіпертрофічної кардіоміопатії. Проте в літературі є й інші думки щодо цього.

Прогноз при гіпертрофічній кардіоміопатії серйозний. Для поліпшення його рекомендуються засоби вторинної про­філактики. Це передусім запобігання шлуночковим аритміям (призначають аміодарон, оскільки З-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів не завжди впливають на часто­ту порушень ритму). Раптова смерть при кардіоміопатії часто зумовлена механічними чинниками (порушення заповнення лівого шлуночка, зменшення його об'єму після навантаження або в разі зниження ОЦК), тому хворим слід забороняти ве­ликі фізичні навантаження.