ХРОНІЧНА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Визначення і класифікація. Хронічна серцева не­достатність (XCH) — клінічний синдром, що характеризуєть­ся дисфункцією лівого шлуночка, активацією нейроендо­кринних механізмів регуляції та порушеннями периферично­го кровообігу.

Розвиток XCH ускладнює перебіг багатьох захворювань. Приблизно в 90 % хворих з XCH виявляють IXC і (або) АГ. У решти хворих серцеву недостатність спричинюють патологія міокарда, вади серця та інші захворювання серцево-судинної системи. Поширеність серцевої недостатності в популяції ста­новить, за даними різних дослідників, від 0,4 до 2 %. Оскіль­ки цей показник швидко зростає з віком, із загальним старін­ням популяції частота виникнення серцевої недостатності збільшується. XCH є найчастішою причиною госпіталізації пацієнтів віком старше 65 років. Прогноз при XCH неспри­ятливий, особливо в тих випадках, коли неможливо усунути причинний фактор. Через 5 років після появи клінічних сим­птомів XCH живими залишаються лише 50 % хворих. Близь­ко 40—50 % хворих помирають раптово, здебільшого внас­лідок порушень серцевого ритму. Інші хворі помирають від прогресивного наростання серцевої недостатності.

В Україні традиційно використовують класифікацію XCH, запропоновану В. X. Василенком, М. Д. Стражеском і Г. Ф. Лан­гом у 1935 р. У ній виділяють гостру та хронічну серцеву не­достатність. Розрізняють три стадії XCH:

І стадія — початкова, при якій ознаки XCH у вигляді задишки, підви­щеної втомлюваності, серцебиття з'являються лише під час фізичного на­вантаження. У стані спокою порушень гемодинаміки немає;

II стадія — ознаки XCH з'являються в стані спокою:

період A Il стадії характеризується помірною вираженістю ознак XCH у стані спокою, наявністю порушень гемодинаміки в малому чи великому колі кровообігу, зниженням толерантності до фізичного навантаження;

період Б II стадії характеризується вираженими ознаками XCH у стані спокою, наявністю глибоких порушень гемодинаміки, застійних явищ в обох колах кровообігу;

III стадія — кінцева, або дистрофічна.

Вітчизняна класифікація досить зручна для практичного застосування і вибору тактики лікування. Разом з тим, вона позбавлена гнучкості і досить часто створює труднощі при визначенні працездатності хворих. Останніми роками в усьо­му світі запроваджується класифікація XCH, запропонована Нью-Йоркською асоціацією серця, згідно з якою виділяють такі 4 функціональні класи (ФК):

ФК І — стан хворих повністю компенсований, обмежень звичайної фізичної активності немає;

ФК II — незначне обмеження фізичної активності, симптоми серцевої недостатності з'являються при звичайному навантаженні;

ФК III — значне обмеження фізичної активності, але хворий може сам себе обслуговувати, у стані спокою симптомів XCH немає;

ФК IV — наявність симптомів XCH у стані спокою, хворий перебуває на напівпостільному або постільному режимі.

Ця класифікація гнучка і дозволяє оцінювати зміни ФК під час лікування хворого.

Механізми розвитку серцевої недостатності. Пусковим механізмом розвитку XCH є порушення насосної функції серця. Виділяють такі причини цього порушення (H. М. Мухарлямов, 1978):

1. Ураження серцевого м'яза, міокардіальна недостатність: а) первинна (міокардит, дилатаційна кардіоміопатія); б) вто­ринна (ураження серця при IXC, дифузних захворюваннях сполучної тканини, токсико-алергічні та ін.).

2. Перевантаження серцевого м'яза: а) систолічне, або пере­вантаження тиском (мітральний та трикуспідальний стенози, стенози отвору аорти та легеневої артерії, системна та легенева гіпертензія); б) діастолічне, або перевантаження об'ємом (недо­статність клапанів серця, наявність внутрішньосерцевих шун­тів); в) комбіноване перевантаження (складні вади, поєднання патологічних процесів, що спричинюють перевантаження тис­ком та об'ємом).

3. Порушення діастолічного наповнення шлуночків.

Ця класифікація механізмів розвитку XCH значною мірою є умовною, оскільки в цілісному організмі важко говорити лише про один фактор, що зумовлює порушення насосної функції серця.

При XCH зменшується сила серцевих скорочень і серцевий викид стає недостатнім для забезпечення адекватного крово­току. У відповідь на зменшення серцевого викиду послідовно включаються такі компенсаторні механізми (мал. 8):

активується симпатоадреналова система (CAC), ренін-ангіо- тензин-альдостеронова система (PAAC) та зростає вироблен­ня антидіуретичного гормону;

збільшується рівень венозного повернення крові та діас­толічного заповнення шлуночків серця. Переднавантажен- ня — ступінь розтягнення серця в період діастоли — залежить від величини венозного притоку та здатності міокарда до роз­тягнення. Згідно з законом Франка—Старлінга, зростання до­вжини серцевих волокон до певного рівня (приблизно до 150 % від їх початкової довжини) супроводжується посилен­ням серцевих скорочень та збільшенням серцевого викиду;

збільшення післянавантаження — ступеня напруження міокарда під час систоли шлуночків — спричинює гіпертро­фію міокарда. У нормі (за відсутності аортального стенозу) післянавантаження залежить від загального периферичного опору судин (ЗПОС).

Мал. 8. Патогенез XCH (порочне коло)

Перед навантаження і післянавантаження взаємопов'язані: при збільшенні розмірів серця збільшується як перед-, так і післянавантаження, а при гіпертрофії шлуночків перед- і післянавантаження зменшуються.

У багатьох хворих із XCH можна чітко встановити початок патологічного процесу, наслідком якого стала XCH (гострий інфаркт міокарда, міокардит, кардіоміопатія чи ревматична вада серця). Зниження скоротливої здатності міокарда «запу­скає» низку патологічних процесів. Серцевий індекс та удар­ний об'єм продовжують підтримуватися на належному рівні в стані спокою, хоча внаслідок підвищення кінцево-діасто- лічного об'єму та тиску збільшується маса міокарда, наростає дилатація серця, відбувається перерозподіл периферичного кровотоку. Подальше зростання внутрішньошлуночкового тиску та об'єму і розтягнення саркомерів серцевого м'яза, відповідно до закону Франка—Старлінга, супроводжується явищами легеневого та системного венозного застою, пери­феричними набряками.

Динаміка цих процесів надзвичайно різноманітна, а мо­мент появи порушень насосної функції міокарда та перифе­ричної гемодинаміки встановити непросто. Очевидним є те, що не в усіх пацієнтів, що перенесли гострий інфаркт міокар­да, розвивається XCH. Так само, за наявності тривалої мі- тральної чи аортальної регургітації не завжди спостерігаються клінічні прояви XCH. Деякі хворі на гострий міокардит пов­ністю одужують, а в інших розвивається XCH. При цьому може змінюватися форма лівого шлуночка та зменшуватися механічна ефективність його роботи. Даний процес, описа­ний в літературі як «ремоделювання», останнім часом є пред­метом інтенсивного вивчення.

Суттєвим механізмом розвитку XCH є зменшення чутливості міокарда до катехоламінів та щільності р-адренореиепторів. Серцева недостатність характеризується також порушеннями вегетативної регуляції серцевої діяльності та перерозподілом периферичного кровотоку з метою збереження перфузії жит­тєво важливих органів та систем. При цьому зростає ЗПОС, а AT підтримується, незважаючи на низький рівень серцевого ви­киду. Нейроендокринна активація та низка рефлекторних ме­ханізмів спричинюють перерозподіл периферичного кровотоку та системне звуження судин.

Для XCH характерна передусім активація CAC.

Не менш важливою ланкою патогенезу XCH є підвищення активності PAAC. При виражених симптомах XCH це можна пов’язати з призначенням діуретиків, дієти з обмеженням кількості кухонної солі, а також зі зниженим кровопостачан­ням нирок та активацією p-рецепторів нирок у зв'язку з підвищеною активністю CAC. Та навіть при незначних про­явах XCH зростає активність реніну та ангіотензину II. Ангіотензін II є важливим патогенетичним фактором XCH. Крім безпосереднього звуження артеріол та венул, збільшен­ня перед- та післянавантаження, він сприяє затримці солі та рідини. Ангіотензин II впливає на задню частину гіпофіза, що зумовлює виділення вазопресину, вихід норадреналіну із сим­патичних нервових закінчень, підвищення чутливості гладких м’язів судин до норадреналіну, мітогенний ефект на клітини

Мал. 9. Потенційно несприятливий вплив ангіотензину II на систему кровообігу

гладких м’язів та, можливо, міокарда, сприяючи розвитку його гіпертрофії (мал. 9). Впливом ангіотензину-II на центри голов­ного мозку можна пояснити появу у хворих із XCH вираже­ної спраги. Не дивно, що широке застосування інгібіторів АПФ спричинило справжню революцію в лікуванні XCH.

Отже, системне звуження судин при XCH пов'язують з таки­ми нейрогуморальними механізмами, як підвищення актив­ності CAC, PAAC та, можливо, вазопресину. Протилежну суди­норозширювальну дію виявляє передсердний натрійуретичний пептид, або фактор (ПНФ).

Загальну схему патогенезу XCH можна подати так. Гіпер- продукція катехоламінів, переважно норадреналіну, зумовлює збільшення ЧСС, звуження артеріол, підвищення ЗПОС та збільшення венозного повернення крові. При цьому погір­шується кровопостачання органів та тканин, унаслідок недо­статньої перфузії нирок активується PAAC. Збільшення утво­рення ангіотензину II супроводжується посиленням спазму периферичних артеріол та венул, стимулює вироблення аль­достерону, що, у свою чергу, сприяє реабсорбції натрію, збільшенню осмолярності плазми та продукції антидіуретич- ного гормону задньою часткою гіпофіза. В результаті в ор­ганізмі затримується рідина, зростає ОЦК, можуть розвивати­ся набряки. Подальше збільшення венозного повернення крові до серця та діастолічного заповнення лівого шлуночка, згідно з законом Франка—Старлінга, не призводить до збільшення серцевого викиду. Спочатку досягається так зва­не плато кривої функції шлуночків, а в разі надмірного роз­тягнення волокон міокарда (понад 151 % від їх початкової до­вжини), надмірного підвищення кінцево-діастолічного тиску (понад 18—20 мм рт. ст.) і дилатації камер серця зменшується серцевий викид, зростає кінцево-діастолічний об'єм та поси­люється XCH. Нарешті, надмірна гіпертрофія міокарда су­проводжується поступовим зниженням його скоротливості, зростанням потреби в кисні, появою відносної недостатності вінцевих артерій, особливо на фоні тахікардії, а також по­дальшими структурними пошкодженнями міокарда.

Периферичні набряки та накопичення транссудату в сероз­них порожнинах спостерігаються приблизно в половини хво­рих із XCH. При XCH на різних рівнях діє низка механізмів, що спричинюють затримку в організмі натрію та води:

зростання центрального венозного тиску та капілярного тиску спричинює вихід рідини із судинного русла. При цьо­му зменшується й ефективний артеріальний кровотік. Унас­лідок зменшення ниркового кровопостачання порушується фільтрація в клубочках. Збільшення фільтраційної фракції — співвідношення рівня клубочкової фільтрації до ниркового кровотоку — супроводжується зростанням проксимальної ре­абсорбції;

активація PAAC при декомпенсації кровообігу стимулює вироблення альдостерону, унаслідок чого збільшується дис­тальна реабсорбція натрію;

збудження внутрішньосерцевих рецепторів сприяє утво­ренню антидіуретичного гормону та, можливо, інших гумо­ральних факторів, що супроводжується утворенням набряків.

Наслідками дії вищеперерахованих механізмів є гіпо- натріємія, периферичні набряки та рефрактерність до терапії сечогінними препаратами.

Діастолічна дисфункція міокарда. Поглиблене вивчення діа- столічної дисфункції міокарда зумовило появу принципово нових патофізіологічно обґрунтованих підходів до лікування XCH. Систолічна дисфункція міокарда — це порушення ско­ротливої здатності міофібрил, а значить, і можливості вики­дати кров з лівого шлуночка в аорту. Діастолічна дисфунк­ція — це неможливість наповнення лівого шлуночка без ком­пенсаторного підвищення тиску в лівому передсерді. При діастолічній дисфункції міокарда розслаблення і(або) напов­нення лівого шлуночка відбувається із запізненням чи не повністю. Компенсаторно посилюються передсердний тиск, можливі явища легеневого чи системного венозного застою. Діастолічна дисфункція міокарда найчастіше спричинюється порушенням скоротливої функції серцевого м’яза. Але і пер­винна діастолічна дисфункція без будь-якої «зацікавленості» систоли діагностується останнім часом значно частіше.

Виділяють захворювання, що пов'язані переважно з діас- толічною дисфункцією міокарда — так звані хвороби діастоли (W. Grossman). До них відносять гіпертрофічну та рестриктив- ну кардіоміопатії; ураження міокарда при цукровому діабеті, АГ та аортальному стенозі, а також в осіб літнього віку, ішемії та фіброзі міокарда, а також при таких структурних порушеннях, як констриктивний перикардит, міксома передсердь, мітраль- ний стеноз, тампонада серця. У хворих з порушеннями діасто- лічного наповнення лівого шлуночка внаслідок його гіпер­трофії, рестриктивної кардіоміопатії, ішемії чи ураження пери­карда прояви застою виникають на фоні нормальної скоротли­вої функції серцевого м'яза. Отже, появу XCH слід пов'язувати не тільки із систолічною дисфункцією міокарда. Водночас нор­мальна фракція викиду не виключає того, що задишка та роз­виток XCH можуть бути зумовлені ураженням серця.

Прогностичне значення діастолічної дисфункції міокарда, на відміну від зменшення фракції викиду, остаточно не з’ясо­вано. Однак уже встановлено, що розвиток легеневого застою після інфаркту міокарда погіршує прогноз незалежно від фракції викиду.

Клінічні прояви серцевої недостатності. Ос­новними клінічними симптомами серцевої недостатності є зни­ження фізичної працездатності, слабість та підвищена втомлю­ваність, задишка, периферичні набряки.

Основний прояв застою в малому колі кровообігу — за­дишка. Спочатку вона турбує лише під час фізичного наван­таження, потім з'являється ортопное — нездатність знаходи­тись у горизонтальному положенні через почуття нестачі повітря; у подальшому можуть виникати більш виражені про­яви — серцева астма та набряк легень. Напад серцевої астми (інтерстиціального набряку легень) найчастіше виникає вночі. Хворий прокидається від почуття нестачі повітря і вимуше­ний приймати положення сидячи. Напад триває не менше ніж ЗО хв. Набряк легень виникає при різкому підвищенні ти­ску в легеневих венах (понад 25—30 мм рт.ст.). При цьому відбувається транссудація рідкої частини крові в альвеоли (альвеолярний набряк легень). З’являються дуже виражена ядуха, «клекітливе» дихання, виділяється рідке серозне пінис­те мокротиння, над усією поверхнею легень вислуховуються вологі хрипи. Набряк легень вимагає проведення невідклад­них лікувальних заходів.

Ознаками венозного застою у великому колі кровообігу є підвищення рівня пульсації та набухання шийних вен, збіль­шення та болючість печінки, поява периферичних набряків. У ранніх стадіях спостерігаються приховані набряки. При вира­женій серцевій недостатності можуть розвиватись асцит, гідроторакс, анасарка. У більшості хворих із XCH одночасно спостерігаються прояви застою в малому колі кровообігу. Крім того, навіть при ізольованій лівошлуночковій недостат­ності можна помітити периферичні набряки (внаслідок пору­шення функції нирок та затримки рідини).

Раннім проявом XCH є ніктурія, яка виникає внаслідок зниження кровотоку в нирках у денний час і поліпшення кровопостачання нирок у горизонтальному положенні.

Під час огляду привертає до себе увагу вимушене положен­ня (напівсидячи) хворого з XCH. Спостерігаються такі симпто­ми, як блідість та жовтяничність шкіри, ціаноз, підвищене по­товиділення, часте поверхневе дихання, альтернаційний пульс. При вираженій XCH є прояви так званої серцевої кахексії. За допомогою пальпації та перкусії виявляють збільшення розмірів серця і тривалості верхівкового поштовху, при гіпертрофії пра­вого шлуночка — поштовх правого шлуночка зліва від нижньої частини груднини. Під час аускультації в багатьох хворих із XCH вислуховується III тон серця, що є досить специфічним проявом недостатності міокарда. Характерними є систолічний шум відносної недостатності морального чи тристулкового кла­панів, а за наявності легеневої гіпертензії — посилення звуч­ності легеневого компонента II тону (акцент II тону) над леге­невою артерією. У нижніх відділах легень нерідко вислухову­ються хрипи крепітуючого характеру.

Діагностика серцевої недостатності ґрунтується на да­них клінічного та інструментального обстеження хворих. У більшості випадків достатньо застосувати такі неінвазивні ме­тоди інструментальної діагностики, як електрокардіографія, рентгенологічне дослідження та ехокардіографія. Велоерго- метрична проба, яку в провідних клініках поєднують з газо­вим аналізом (анаеробний поріг та поглинання кисню на ви­соті фізичного навантаження), дозволяє дослідити функціо­нальний стан міокарда та периферичний кровотік. У деяких випадках використовують інвазивні методи: зондування по­рожнини серця та судин, рентгеноконтрастну ангіо- та вент- рикулографію, біопсію міокарда.

Наявність на EKT рубцевих змін міокарда, гіпертрофії шлуночків та передсердь, порушень ритму та провідності доз­воляє уточнити характер основного захворювання, що стало причиною розвитку XCH. Відсутність патологічних змін на ЕКГ і ЕхоКГ свідчить про екстракардіальні причини розвит­ку XCH. За допомогою рентгенологічного дослідження ор­ганів грудної клітки можна визначити розміри та конфігу­рацію серця, виявити застій у судинах легень.

У клінічній практиці найбільше корисної інформації мож­на отримати за допомогою ехокардіографії. Ультразвукове дослідження серця дозволяє неінвазивним шляхом визначити клінічно важливі показники, що відбивають ступінь уражен­ня серця та функціональний стан міокарда: розміри порож­нини, товщину стінок шлуночків та фракцію викиду. При ви­борі адекватного лікування слід ураховувати дані ехокардіо­графії, що уточнюють характер XCH за фазами серцевого циклу (переважне порушення систолічної чи діастолічної функції серця). Крім того, одночасне проведення велоерго- метрії дозволяє виявити приховані порушення гемодинаміки і діагностувати ранні стадії XCH.

У табл. ЗО наведено запропонований Робочою групою Євро­пейського товариства кардіологів (1997) спрощений план об­стеження хворих, в яких підозрюють XCH.

Таблиця ЗО. План обстеження хворих, в яких підозрюють XCH

Примітка:

* — діагностичне значення остаточно не з'ясоване, оскільки цей показ­ник може нормалізуватися після лікування і бути підвищеним в осіб літнього віку та при нирковій недостатності.

Лікування. Стратегія лікування пацієнтів із XCH ос­таннім часом зазнала значних змін. Серцеву недостатність уже не асоціюють лише зі зниженням фракції викиду лівого шлу­ночка та застійними явищами. Поглибилось розуміння нейро­гуморальних аспектів XCH. Але найістотніші зміни зумовлені саме диференціацією шляхів корекції систолічної і діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Значної уваги потребує також лікування хворих з безсимптомною дисфункцією міокарда.

Сучасні принципи лікування дисфункції міокарда і XCH передбачають не лише усунення клінічних симптомів і поліп­шення якості життя хворих, а й збільшення його тривалості.

1. Зменшення вираженості симптомів захворювання досяга­ють шляхом корекції дисфункції лівого шлуночка, порушень нейрогуморальної регуляції та зменшення важкості XCH. По­ліпшити якість життя вдається, якщо цю корекцію здійснюють без виражених побічних ефектів.

2. Збільшення тривалості життя хворих можливе лише за умови усунення причини захворювання.

Ведення всіх хворих із серцевою недостатністю, спричине­ною систолічною і діастолічною дисфункцією міокарда, а також з безсимптомною систолічною дисфункцією міокарда, передба­чає передусім корекцію способу життя. Призначають дієту з об­меженням кількості рідини та кухонної солі. Велике значення мають зменшення маси тіла, регулювання фізичної активності. У разі декомпенсації кровообігу рекомендують обмеження фі­зичних навантажень. Проте після тривалого постільного режи­му у хворих знижується толерантність до фізичного наванта­ження. Тому навіть при систолічній дисфункції міокарда для поліпшення якості життя потрібні помірні навантаження до рівня, при якому з'являються задишка чи втома. Перевагу від­дають ходьбі, адже коли кров відпливає від серця до м'язів нижніх кінцівок, поліпшується робота навіть ураженого міокар­да. Протипоказане виконання ізометричних вправ, оскільки це супроводжується підвищенням периферичного опору й AT, збільшенням об'ємного перевантаження лівого шлуночка.

У разі дисфункції лівого шлуночка важливо позбутися шкідливих звичок, особливо надмірного вживання алкоголю. Етанол має не лише безпосередню кардіодепресивну дію, а й сприяє збільшенню маси тіла, відкладенню жиру. Унаслідок цього збільшується перевантаження тиском і об'ємом, що особ­ливо небезпечно для хворих з вихідною дисфункцією лівого шлуночка.

Для гальмування основного патологічного процесу в міо­карді слід усунути токсичні впливи на серцевий м'яз, доціль­но провести хірургічну корекцію вад серця або реваскуляри- зацію при IXC. Дуже важливим є усунення всіх факторів, які сприяють виникненню та прогресуванню дисфункції серце­вого м'яза: ішемії, АГ, анемії, тахі- і брадіаритмій, констрик­тивного перикардиту, тампонади серця, метаболічних роз­ладів, захворювань легень тощо. При миготливій аритмії і ви­сокому ризику виникнення тромбоемболії судин треба при­значати антикоагулянти або принаймні антиагреганти.

Тактика медикаментозної корекції дисфункції лівого шлу­ночка залежить від вираженості серцевої недостатності (мал. 10), а її патофізіологічне обґрунтування має певні особ­ливості в пацієнтів із систолічною і діастолічною дисфунк­цією міокарда.

У разі переважання систолічної дисфункції міокарда в пацієнтів з клінічними ознаками XCH медикаментозна тера­пія спрямована на усунення застою, поліпшення скоротливої функції серця, зменшення перед- і післянавантаження, а та­кож на корекцію нейрогуморальних порушень.

У разі безсимптомного перебігу систолічної дисфункції міокарда найважливішим завданням є поліпшення показ­ників внутрішньосерцевої гемодинаміки; це дає змогу за­побігти патологічному ремоделюванню, дилатації лівого шлу­ночка і сповільнити формування XCH.

У хворих із XCH, спричиненою переважанням діастолічної дисфункції міокарда, необхідно зменшити тиск наповнення лівого шлуночка і прояви «недостатності входу» при збере­женні серцевого викиду.

У разі безсимптомного перебігу діастолічної дисфункції міокарда обмежуються корекцією можливих етіологічних та провокуючих факторів захворювання (наприклад, нормалізу­ють AT). Дотепер чітко не з'ясовані прогностичні наслідки поліпшення діастолічної функції серця.

Шляхи корекції систолічної дисфункції лівого шлуночка. Ще донедавна лікування серцевої недостатності передбачало ли­ше усунення клінічних симптомів захворювання і включало застосування насамперед діуретичних засобів. Пізніше було встановлено, що ці препарати, поліпшуючи якість життя хво­рих, не впливають на довготерміновий прогноз. Отже, неза­лежно від характеру дисфункції лівого шлуночка, мета при­значення діуретиків (оптимально — у поєднанні з інгібітора­ми АПФ) полягає в усуненні симптомів об'ємного переванта­ження; проте за відсутності проявів застою і серцевої недо-

Мал. 10. Дисфункція лівого шлуночка та його корекція

статності, тобто в разі безсимптомного перебігу дисфункції лівого шлуночка, потреби в призначенні сечогінних засобів немає.

Як свідчать результати великих багатоцентрових дослід­жень, проведених у 80—90-ті роки, оптимальними засобами патогенетичної корекції систолічної дисфункції лівого шлу­ночка і лікування XCH є інгібітори АПФ, які сприяють зба­лансованому зменшенню перед- і післянавантаження на шлу­ночки, зменшенню розмірів камер серця, збільшенню фракції викиду, полегшенню перебігу захворювання. Усім хворим із систолічною дисфункцією міокарда незалежно від наявності симптомів XCH і за відсутності протипоказань призначають інгібітори АПФ протягом тривалого часу (нерідко протягом усього життя). У хворих з безсимптомним перебігом систо­лічної дисфункції міокарда еналаприл запобігає прогресуван­ню дилатації лівого шлуночка і появі клінічних ознак XCH (дослідження SOLVD), а в пацієнтів, віднесених до II— IV функціонального класу за класифікацією NYHA, вірогідно зменшує смертність і ризик виникнення гострого інфаркту міокарда (дослідження CONSENSUS, V-HeFT II, SOLVD). Сприятливий прогностичний ефект інгібіторів АПФ є «дозо- залежним» і зростає відповідно до зменшення фракції вики­ду лівого шлуночка. Зокрема, тривале призначення капто­прилу хворим з гострим інфарктом міокарда дає найбільший ефект при досягненні дози 100—150 мг і фракції викиду до 40 % (дослідження SAVE). У деяких хворих навіть при вихід­ному систолічному AT 85—90 мм рт. ст. (за умови, що немає запаморочення) малі дози інгібіторів АПФ можуть поліпши­ти функцію лівого шлуночка. Але вони особливо ефективні при клапанній регургітації та АГ. Застосування інгібіторів АПФ обмежують при двобічному стенозі ниркових артерій, важкій нирковій недостатності, а також при стенозі клапанів, який у більшості пацієнтів слід коригувати за допомогою хірургічних методів.

При помірно вираженій серцевій недостатності у хворих з систолічною дисфункцією міокарда альтернативою інгібіто­рам АПФ є поєднане застосування вазодилататорів з пере­важною дією на венули і артеріоли — ізосорбіду динітрату і гідралазину (дослідження V-HeFT І). Проте таку терапію ви­користовують нечасто, здебільшого якщо пацієнти не перено­сять інгібітори АПФ.

У хворих із XCH, спричиненою систолічною дисфункцією міокарда, і тахісистолічною формою миготливої аритмії пре­паратом вибору є дигоксин. Серцеві глікозиди — оптимальні засоби зменшення ЧСС, оскільки інші препарати, які спо­вільнюють атріовентрикулярне проведення імпульсів, мають негативну інотропну дію, тому їх застосування обмежене. Ди­гоксин інколи призначають у поєднанні з малими дозами Р-адреноблокаторів або антагоністів кальцію. Отже, викорис­тання серцевих глікозидів, які протягом багатьох років вважа­ли основою лікування XCH, стало зараз предметом числен­них дискусій. Насамперед це пояснюють їх вузьким терапев­тичним діапазоном і високим ризиком інтоксикації під час тривалого лікування. Особливо обережно потрібно признача­ти глікозиди пацієнтам із синусовим ритмом серця. Доведено, що дигоксин сприяє зменшенню вираженості симптомів XCH, збільшенню фракції викиду лівого шлуночка; після при­пинення введення глікозидів спостерігали прогресування XCH (дослідження RADIANCE і PROVED). Зважаючи на ре­зультати багатоцентрового прогностичного дослідження DIG (Digitalis Investigator Group), у пацієнтів із систолічною дис­функцією міокарда, тахікардією і проявами XCH при недо­статній ефективності інгібіторів АПФ і діуретиків застосуван­ня дигоксину в добовій дозі 0,125—0,25 мг є обґрунтованим. У хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка без симптомів серцевої недостатності і тахікардії призначення ди­гоксину недоцільне, препаратами вибору є інгібітори АПФ.

Важлива роль підвищення активності симпатоадреналової системи в прогресуванні систолічної дисфункції міокарда і XCH зумовила необхідність пошуку нових шляхів корекції си­столічної дисфункції лівого шлуночка. Тривала симпатична активація і вазоконстрикція спочатку мають компенсаторний характер, але в подальшому спричинюють погіршення функ­ціонального стану лівого шлуночка і системного кровопоста­чання.

З-Адреноблокатори теоретично погіршують інотропізм (а водночас і розслаблення) лівого шлуночка, оскільки блоку­ють вплив катехоламінів на міокард. Проте ці препарати по­казані багатьом хворим із систолічною дисфункцією міокарда без вираженої XCH за наявності вихідної тахікардії у стані спокою. Селективні р-адреноблокатори спочатку призначають у мінімальній дозі (6,25—12,5 мг метопрололу на добу), потім її обережно збільшують до терапевтичної. Певного мірою па­радоксальне поліпшення систолічної функції лівого шлуноч­ка пояснюють блокуванням надмірного впливу катехоламінів, відновленням чутливості р-адренорецепторів, зменшенням потреб міокарда в кисні, неоднорідністю скорочення і роз­слаблення, а також полегшенням діастолічного наповнення лівого шлуночка на фоні зменшення тахікардії. Можливо, що у хворих із систолічною дисфункцією міокарда сприятлива дія селективних р-адреноблокаторів певного мірою пов'язана з корекцією супутнього діастолічного компонента дисфункції лівого шлуночка. p-Адреноблокатори вважають найдієвішими засобами для поліпшення довготермінового прогнозу після перенесеного інфаркту міокарда (дослідження BHAT), причо­му у хворих із систолічною дисфункцією міокарда і шлуноч- ковими аритміями цей ефект найвідчутніший. Застосування селективних Р-адреноблокаторів метопрололу і бісопрололу зменшує ймовірність загострення XCH і частоту госпіталізації хворих (дослідження MDC і CIBIS).

Як засіб патогенетичної терапії при систолічній дисфункції міокарда без виражених застійних проявів у малому колі кро­вообігу теоретично показані артеріолярні вазодилататори. Проте не варто призначати хворим антагоністи кальцію пер­шого покоління (верапаміл, дилтіазем, ніфедипін), які погір­шують скоротливість міокарда. Препарати другого покоління (амплодипін, фелодипін) безпечніші та ефективніші, оскільки вони виявляють судинорозширювальну та слабку негативну інотропну дію. Поєднане застосування малих доз антагоністів кальцію з інгібіторами АПФ забезпечує поліпшення нирково­го кровотоку і виведення натрію. Амлодипін можна обережно призначати для корекції рефрактерно!’ стенокардії та артеріальної гіпертензії у хворих із XHC. З огляду на негатив­ну інотропну дію та можливість затримки в організмі рідини, при вираженій XCH не рекомендують застосовувати такі вазо­дилататори, як празозин, міноксидил і а-метилдофа.

При рефрактерній серцевій недостатності у хворих із сис­толічною дисфункцією міокарда короткими курсами призна­чають неглікозидні інотропні засоби з груп симпатоміметич- них амінів (добутамін) та інгібіторів фосфодіестерази (мілри- нон, амринон). Вони сприяють посиленню скоротливості міокарда, а мілринон і амринон — ще й полегшенню його розслаблення, поліпшенню якості життя хворих. На жаль, при тривалому застосуванні цих препаратів зменшується три­валість життя хворих; крім того, вони справляють аритмоген- ну дію (дослідження PROMISE).

Лікування порушень ритму при XCH. У більшості хворих XCH супроводжується шлуночковими аритміями, які в бага­тьох випадках є небезпечними для життя та призводять до раптової смерті. Оскільки близько 40 % хворих із XCH поми­рають раптово, лікування в них хронічних порушень ритму стало предметом багатьох досліджень. Очевидно, ліквідація шлуночкової ектопічної активності передбачає дві основні мети: усунення неприємних симптомів, пов'язаних з пору­шеннями ритму, та поліпшення прогнозу. Та призначення антиаритмічних препаратів у більшості випадків не дозволяє досягти цього.

Систолічна дисфункція лівого шлуночка і серцева недо­статність є одними з найважливіших провісників проаритмії. Зокрема, у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, застосуван­ня антиаритмічних засобів 1-го класу може усунути шлуночко- ву екстрасистолію і пароксизми шлуночкової тахікардії, але ча­стота раптової смерті збільшується у 2—3 рази (дослідження CAST і CAST-II). Тому при частій шлуночковій екстрасистолії за відсутності проявів XCH перевагу віддають З-адреноблокато- рам і соталолу, а якщо немає клінічних симптомів, обмежують­ся лише динамічним спостереженням. У пацієнтів із сис­толічною дисфункцією міокарда, клінічно вираженою XCH і небезпечними для життя порушеннями ритму препаратом ви­бору є аміодарон. Препарати 1-го класу добирають, зважаючи на результати електрофізіологічного дослідження.

Загалом у разі виникнення шлуночкових аритмій (часта екстрасистолія, пароксизмальна шлуночкова тахікардія) можна запропонувати таку тактику лікування: 1) корекція дози діуретиків, гіпокаліємії та гіпомагніємії; 2) призначення інгібіторів АПФ з метою поліпшення гемодинаміки; 3) засто­сування мінімальних доз селективних бета-адреноблокаторів; 4) призначення аміодарону.

При резистентних до такої терапії шлуночкових аритміях антиаритмічні препарати добирають індивідуально, за необхід­ності застосовують хірургічні методи лікування. Найефектив­нішою є комбінація аміодарону, невеликих доз З-адренобло- каторів та інгібіторів АПФ. На фоні такого лікування зменшу­ються частота раптової смерті та загальна смертність.

При постійній формі миготливої аритмії на фоні XCH ба­жано відновити синусовий ритм і з профілактичною метою призначити аміодарон. Якщо відновити синусовий ритм при тахісистолічній формі миготливої аритмії неможливо, то з ме­тою нормалізації ЧСС призначають дигоксин, аміодарон, ве- рапаміл, З-адреноблокатори чи комбінацію цих препаратів. Доцільно застосовувати малі дози аспірину (по 125—160 мг на добу) з метою попередження тромбоемболій.

Лікування XCH у хворих з діастолічною дисфункцією міокарда.

Незважаючи на подібні прояви XCH при діастолічній і си­столічній дисфункції міокарда, лікування хворих, в яких пе­реважає діастолічна дисфункція, має певні особливості. Зок­рема, при нормальній фракції викиду призначення серцевих глікозидів більш шкідливе, ніж корисне, оскільки механізм дії цих препаратів пов'язаний зі збільшенням внутрішньоклітин­ної концентрації кальцію, що може спричинити підвищення жорсткості і тиску наповнення лівого шлуночка. Дигоксин неефективний у хворих без кардіомегалії при збереженні си­столічної функції лівого шлуночка і підвищеній жорсткості міокарда. Слід наголосити, що серцеві глікозиди недоцільно призначати хворим літнього віку з помірно вираженою XCH, оскільки в цьому віці діастолічна дисфункція міокарда час­тіше є причиною XCH, ніж систолічна його дисфункція, а ризик глікозидної інтоксикації зростає. При переважанні діастолічної дисфункції міокарда не призначають також інші позитивні інотропні засоби. Крім того, у пацієнтів з нерозши- реними камерами серця при сповільненому розслабленні та «жорсткому» міокарді не можна застосовувати артеріолярні вазодилататори (гідралазин, міноксидил тощо), які можуть зменшити ударний об'єм, серцевий викид і спричинити вира­жену артеріальну гіпотензію.

Єдиної стратегії лікування хворих з діастолічною дисфунк­цією міокарда не існує. Немає препарату, який би поліпшу­вав розслаблення міокарда, не погіршуючи скоротливості і периферичного кровообігу. У деяких випадках діастолічна дисфункція міокарда взагалі не піддається медикаментозній корекції, оскільки вона спричинена необоротним фіброзом або інфільтрацією міокарда; в інших випадках можна вплину­ти на потенційно оборотні процеси, що відіграють роль у ви­никненні діастолічної дисфункції: зменшити AT і ступінь ішемізації міокарда, досягти регресу гіпертрофії лівого шлу­ночка, усунути тахікардію.

Зменшити переднавантаження, розміри камер серця і застійні прояви можна шляхом обмеження кількості кухонної солі в раціоні, призначення нітратів (переважно при IXC), діуретиків, інгібіторів АПФ. При надто тривалому і надмірно­му зменшенні переднавантаження, зокрема, на фоні діуретич­ної терапії, у хворих з переважанням діастолічної дисфункції міокарда може зменшитися серцевий викид, оскільки збіль­шення переднавантаження є компенсаторним механізмом для підтримання ударного об'єму.

Теоретично багатьом хворим з діастолічною дисфункцією міокарда для поліпшення діастолічної функції лівого шлуноч­ка доцільно призначати антагоністи кальцію. Можливі ме­ханізми впливу цих препаратів: зменшення потреби міокарда в кисні та ішемії, дилатація вінцевих судин, корекція пере­вантаження клітин кальцієм, гіпотензивна дія, а при тривалій гіпотензивній терапії — регрес гіпертрофії міокарда. Проте сприятлива дія верапамілу і ніфедипіну на показники діас- толічного наповнення лівого шлуночка підтверджена лише при гіпертрофічній кардіоміопатії. За попередніми даними, у хворих з «гіпертензивним серцем» і XCH застосування анта­гоністів кальцію, а саме невеликих доз похідних дигідропіри- дину (особливо другого покоління), також може бути ефек­тивним.

Оптимальними засобами корекції діастолічної дисфункції міокарда при АГ з вираженою гіпертрофією міокарда є інгібі­тори АПФ. Перевагами цих препаратів є гальмування актив­ності ренін-ангіотензинової системи, зниження систолічного AT, зменшення жорсткості міокарда, і, за останніми пові­домленнями, поліпшення його розслаблення. Вони запобіга­ють процесам інтерстиціального фіброзу. Адекватне регулю­вання AT за допомогою препаратів з групи інгібіторів АПФ забезпечує регрес гіпертрофії відділів серця краще, ніж будь- які інші гіпотензивні засоби.

З метою зменшення тахікардії, зокрема при миготливій аритмії, крім антагоністів кальцію, які сповільнюють атріо- вентрикулярне проведення імпульсів (верапамілу, дилтіазе- му тощо), у хворих з переважанням діастолічної дисфункції міокарда доцільно використовувати р-адреноблокатори. Не­прямий сприятливий вплив цих препаратів на розслаблення лівого шлуночка і жорсткість міокарда зумовлений збільшен­ням тривалості і полегшенням діастолічного наповнення ліво­го шлуночка, корекцією ішемії внаслідок зменшення потреб міокарда в кисні і гіпотензивною дією.

Слід зазначити, що в жодному дослідженні не досягнуто зменшення захворюваності і смертності від «серцевих» при­чин завдяки поліпшенню діастолічного наповнення або змен­шенню маси міокарда лівого шлуночка при безсимптомній діастолічній дисфункції міокарда (наприклад, в осіб літнього віку з вираженим фіброзом міокарда). Проте за відсутності симптомів XCH лікування обмежується усуненням можливих причин або факторів, що потенціюють діастолічну дисфунк­цію міокарда.

Препаратів, що реально поліпшують метаболізм міокарда, поки що не існує. Ефективність всіх відомих препаратів цьо­го типу не відрізняється від плацебо. Призначення таких пре­паратів при серцевій недостатності є недоцільним.

Пересадка серця. З огляду на несприятливий прогноз при XCH, пересадка серця стала в розвинутих країнах можливим і досить ефективним методом лікування серцевої недостатності. Вперше пересадка серця в людини була виконана в 1967 р. К. Бернардом у Кейптауні (Південна Африка). Але лише на початку 80-х років трансплантація стала досить широко засто­совуватись у хворих із XCH. До початку 90-х років у світі було виконано 13 000 трансплантацій серця (більш ніж у 230 цент­рах). Найчастіше ці операції виконували хворим з дилатацією камер серця внаслідок кардіоміопатії або IXC. Останніми ро­ками значно розширилися показання до цього оперативного втручання, успішно здійснюються і трансплантації серцево- легеневого комплексу. Разом з тим соціальні аспекти транс­плантації серця та її висока вартість роблять неможливим ши­роке впровадження цієї операції в медичну практику.

Профілактика XCH включає: 1) первинну профілакти­ку захворювань, що спричинюють розвиток XCH; 2) профілак­тику XCH за наявності серцевих захворювань; 3) профілактику повторних декомпенсацій за наявності серцевої недостатності.

Другий і третій аспекти тісно пов'язані з регулярним ліку­ванням не тільки в стаціонарних, але й амбулаторних умовах. У стаціонарі необхідно підібрати підтримувальну дозу інгібі­торів АПФ, діуретиків, серцевих глікозидів, а в поліклінічних умовах здійснюють контроль за регулярністю лікування.

Таким чином, сучасне лікування XCH спрямоване на по­ліпшення функції шлуночків, зменшення застійних явищ та попередження прогресування цього клінічного синдрому. Опи­сані методи терапії значно полегшують перебіг захворювання, однак смертність пацієнтів із XCH все ще залишається висо­кою. Поглиблення розуміння патогенезу XCH дозволить знай­ти нові терапевтичні підходи. Перспективними є виявлення XCH у ранніх стадіях та пошук шляхів запобігання їй.