Гносеологічні корені лікарських помилок[‡]

Одна з причин незадовільного стану діагностики і лікування зло­якісних пухлин — слабка обізнаність загалом лікарів з основами клі­нічної онкології. Кожен лікар повинен мати уявлення про зв'язок між виникненням пухлин і забрудненням середовища, а також розуміти механізми розвитку раку, що необхідно для обґрунтування профі­лактичних заходів і методів лікування.

Ефективність лікування злоякісних пухлин повністю залежить від стану діагностики, тому знання ранньої діагностики пухлин може забезпечити надійне їх вилікування.

Пухлинний процес, поряд із запальним чи дистрофічним, є од­ним з основних загальнопатологічних явищ і трапляється в усіх ор­ганах. Уже починаючи зі студентської лавки, майбутній лікар сти­кається з онкологічними проблемами на більшості як теоретичних, так і клінічних кафедр. Викладання онкології в медичних вищих навчальних закладах покликане дати лікареві цілісне уявлення про онкологію як самостійну науку і практичну дисципліну. Оволодін­ня принципами і практичними навичками з профілактики, ранньої діагностики, знання показань і протипоказань до сучасних методів

лікування онкологічних захворювань та організації онкологічної служби необхідні для своєчасного направлення хворих із пухлина­ми до спеціалістів-онкологів. Часто перший контакт онкологічного хворого з медициною є вирішальний для його подальшої долі — куди піде колективна думка лікарів, чи буде висловлена підозра на злоякісну пухлину і, відповідно, скеровано напрям пошуку, чи хворий надовго загубиться в системі діагностичних кабінетів і по­трапить до онкологів у стадії заавансованого процесу.

Визначення діагнозу покладає на лікаря велику моральну та юридичну відповідальність. Установлення діагнозу раку хворому інколи завдає непоправної психічної травми, яка в осіб із лабіль­ною психікою може призвести навіть до самогубства.

Установлення діагнозу „підозра на рак” є теж багатоаспектним фактором. Такий діагноз вимагає застосування всіх наявних у роз­порядженні лікаря діагностичних заходів або консультацій. Украй шкідливим і неприпустимим є лікування ex juvantibus хворих при підозрі на рак. Небажаним є також тривале дослідження хворих чи нагляд за ними. Своєчасна діагностика важлива для будь-якого за­хворювання, але особливого значення набуває вона в онкології, бо вилікування багатьох пухлин у ранніх стадіях можливе. У пізніх стадіях лікування більшості пухлин малоефективне.

На сьогодні практична медицина має багато засобів, що да­ють змогу розпізнати рак у початковій внутрішньоепітеліальній і мікроінвазивній стадії росту. Залежно від того, в якому з пері­одів розвитку діагностується злоякісна пухлина, розрізняються такі рівні діагностики: надзвичайно рання, рання, своєчасна і не­своєчасна (пізня). Розпізнавання злоякісних пухлин пов'язане з їхнім стадійним розвитком, динамікою росту, локалізацією про­цесу, місцевими та загальними проявами хвороби. Тому діа­гностика раку на певних рівнях має специфічні особливості, що

стосуються як оцінки семіотики пухлини, так і методів її розпіз­навання.

Надзвичайно рання діагностика — це пренатальне розпізнаван­ня пухлини. Воно можливе тільки в обмеженій кількості випадків, наприклад, при нейробластомах, що супроводжуються олігофре­нією, нефробластомах з аніридією. Сучасні методи діагностики роз­пізнають деякі форми лейкозу ще в тій стадії, коли формула крові не порушена, а характерні цитологічні зміни визначаються лише в кістковому мозку. Аналізуючи хромосомний склад ядра клітини, можна визначити специфічні маркери захворювання (наприклад, так звану філадельфійську хромосому при хронічних мієлолейко- зах, мутації генів BRCA-1, BRCA-2 при ракові грудної залози).

Рання діагностика можлива на початкових стадіях процесу, коли вже відбулася трансформація нормальної клітини в ракову, і почалося розмноження пухлинних клітин. У цій стадії рак росте в епітелії, не проростає базальної мембрани, тобто спостерігаємо „рак на місці” (cancer in situ), внутрішньоепітеліальний, або пре- інвазивний. Такі пухлини не дають метастазів, а тому їхні носії можуть бути повністю вилікувані. Але діагностуючи рак на стадії „in situ”, необхідно пам'ятати про можливість мультицентричності такого процесу і не обмежувати лікування до простої ліквідації від­критого вогнища.

До групи ранньодіагностованого раку можна зарахувати проце­си з мікроінвазією, за яких імовірність метастазування незначна, а ефект від адекватної терапії досягає 97—98% повного вилікування.

Одним із джерел лікарських помилок є недостатки в онколо­гічній освіті лікарів. Коли в 60-ті роки минулого століття з ініціати­ви професора А. І. Гнатишака були засновані кафедри онкології, планувалася перманентна схема підготовки онколога за „міжка-

федральною програмою з онкології”, яка передбачала вивчення теоретичної онкології на початкових курсах (кафедри патологічної анатомії, патологічної фізіології, біохімії), основ діагностики на пропедевтичних кафедрах терапії і хірургії, диференціальної діа­гностики на факультетських і шпитальних кафедрах терапії і хірур­гії, і завершувалася курсом онкології на спеціальних профільних кафедрах. На жаль, зараз йде процес скорочення викладання он­кології студентам, „Болонська система” узагалі не передбачає існу­вання таких кафедр. Безумовно, це відіб'ється на рівні підготовки молодих спеціалістів з онкології і, закономірно, збільшить частоту лікарських помилок.

У нашій країні існує система післядипломного навчання — курси спеціалізації, удосконалення, тематичного вдосконалення. Ця сис­тема успадкована від радянської медицини і не відповідає сучасній світовій післядипломній освіті. Безумовно, вона реформовувати- меться, але, боюся, що не на користь онкології.

Несвоєчасною (пізньою) є діагностика в усіх стадіях (Т) у поєд­нанні з метастазами в лімфатичні вузли (N3) і віддаленими (М1). Виявлення первинного хворого в пізній (запущеній, занедбаній) стадії хвороби розцінюється як недолік онкологічної служби, за яким можуть приховуватися діагностичні помилки лікарів.

Система допомоги онкологічним хворим в Україні відрізняється від сучасної західної медицини. Вона централізована. Низка поло­жень нашої системи мають переваги, від яких не варто відмовля­тися. Це перш за все принцип концентрації всіх онкологічних хво­рих в онкологічних лікарнях.

Відомо, що віддалені результати лікування онкологічних хво­рих у спеціалізованих стаціонарах кращі в порівнянні із загальни­ми. Крім того, в онкологічних установах легше здійснити принцип комплексного лікування, бо під одним дахом об'єднані лікування всіх онкологічних локалізацій — від пухлин шкіри до торакальної хірургії й усіх відомих методів — хірургічного, променевого, меди­каментозного (у т. ч. таргетної і імунотерапії).

Згідно з чинними правилами, вердикт щодо лікування онколо­гічного хворого приймають колегіально онкохірург, променевий 68

терапевт і клінічний онколог (хіміотерапевт) за участі морфолога й інших зацікавлених лікарів (променевого діагноста, клінічного лаборанта та інших).

У провідних клініках Заходу обговорення долі кожного он­кологічного хворого перетворюється у своєрідну наукову міні- конференцію з участю різних фахівців: онколога-клініциста, хірур­га, радіотерапевта, променевого діагноста і обов'язково морфоло­га. Результати дискусії обов'язково повідомляють хворому чи його родичам, і від „інформованої згоди” пацієнта в кінцевому підсумку залежить сам процес діагностики і лікування.

Цей вельми цікавий процес автор мав нагоду спостерігати в ме­дичній школі Гарвардського університету США. Лікар зобов'язаний володіти вмінням переконувати хворого і його родичів в оптималь- ності рішення, яке пропонується. Тут не зайве ще раз згадати ста­рий вислів, що лікар лікує „словом, ядом і ножем”, тобто словесне спілкування хворого з лікарем часто має суттєве значення для ви­бору обсягу діагностичних і лікувальних засобів.

Доречно пригадати, що принцип „placebo” у деяких хворих дає майже 60% або і більше реального успіху. Тому не слід легковажити роллю віри хворого у свого лікаря. Цю віру підсилює право хворого обирати собі лікуючого лікаря (зрозуміло серед тих, хто за досвідом і кваліфікацією відповідає складності конкретного випадку).

Ми повинні пам'ятати, що невміле і невідповідне втручання не- медичних чинників (адміністрації, владних структур, журналістів) може мати дуже негативні щодо долі хворого наслідки — воно веде до руйнування авторитету лікаря, який у даному разі є одним із лі­кувальних факторів і більше потрібен пацієнтові, ніж самому ліка­реві, з іншого боку — обмежує дії лікаря, робить їх нерішучими, що уникають ризикованих рішень і тим самим ускладнює важкий стан хворого, характерний для онкологічної патології. У цьому аспекті також скриваються джерела можливих лікарських помилок, якщо не більше.

Хворий, відчувши прояви хвороби, обирає спеціаліста на свій розсуд. Тому лікар будь-якої спеціальності повинен володіти знаннями, які при першому ж огляді хворого допоможуть йому

за підозріти раковий процес, а також особливим психологічним налаштуванням, яке називають „онконастороженістю”.

Поняття „онконастороженості” передбачає:

1) знання симптоматики ранніх форм злоякісних пухлин;

2) обізнаність із передраковими захворюваннями і методами їхнього лікування;

3) знання організації онкологічної допомоги і порядку скеру­вання хворого за призначенням;

4) усебічне обстеження хворого, що звернувся до лікаря будь- якої спеціальності, з метою виключення раку;

5) у діагностично важких випадках слід думати про атиповий перебіг пухлини, тому, не починаючи лікування, необхідно запро­сити більш досвідченого спеціаліста.

Унаслідок вираженої у клінічній медицині тенденції до спеціалі­зації з'явилися „вузькі” спеціалісти, а то й відділи діагностики і ліку­вання захворювань окремих органів та систем. Вузька спеціалізація не завжди дає змогу бачити хворого як єдине ціле, раціонально ви­користати діагностичні методи для дослідження окремого хворого. Усунути ці недоліки можна лише за умови, що кожен лікар достат­ньою мірою буде володіти медичними знаннями й орієнтуватись у можливостях будь-якого діагностичного дослідження.

Під час обстеження хворого з підозрою на рак застосовуються всі методи, відомі з курсу пропедевтики, — анамнез життя і захво­рювання, огляд хворого, дані пальпації і перкусії. Уважно зібра­ний анамнез життя може виявити несприятливий генетичний фон (пухлинні захворювання в родичів) або шкідливі умови виробни­цтва, що можуть призвести до виникнення цього захворювання. Наприклад, у робітників, що працюють з аніліновими барвниками, слід звернути особливу увагу на стан сечового міхура. „Хронічна пневмонія” у затятого курця може виявитися пухлиною легенів.

Анамнез захворювання, детально зібраний і правильно інтер­претований, інколи може дати не менше, ніж складні методи до­слідження, для цілеспрямованого пошуку злоякісної пухлини. Еле­ментарні методи об'єктивного дослідження (пальпація всіх пери­ферійних лімфатичних вузлів, дослідження per rectum тощо) може

зробити зайвим застосування більш складних, дорогих і не зовсім безпечних методів діагностики. Тому перш ніж застосовувати су­часні агресивні методи діагностики, лікар зобов'язаний повністю використати класичні способи розпитування, огляду і фізичного дослідження хворого.

До початку будь-якого виду лікування онкологічного хворого варто отримати відповідь на такі питання.

1. Локалізація первинної пухлини і визначення її поширення в межах органа.

2. Анатомічний тип росту пухлини:

а) екзофітний;

б) ендофітний;

в) мішаний.

3. Морфологічний тип пухлини.

4. Стадія захворювання:

а) величина первинної пухлини чи ступінь її поширення;

б) характеристика регіонарних лімфатичних вузлів;

в) характеристика стану інших органів і віддалених лімфатич­них вузлів.

Із сказаного слідує, що кожен лікар, який займається клінічною практикою (сімейний, дільничний, інтерніст широкого профілю та інші), мусить володіти певним запасом знань із сфери онко­логії. Ці знання в ідеалі він здобуває в медичному навчальному закладі і поповнює все життя. Брак або недостатність таких знань веде до лікарських помилок, характерних для першої низової ланки медицини. Таким чином, під гносеологічними джерелами онкологічних помилок розуміємо недостатні знання з онкології, отримані студентами у стінах alma mater, а також недостатню ін- формованість і зацікавленість лікарів загальної практики пробле­мами онкології. Це дуже тривожний момент, і для виправлення його потрібне вдосконалення викладання онкології студентам як і реформування системи післядипломного навчання. Важли­во з'ясувати той мінімальний обсяг знань з онкології, без якого лікар не має морального і юридичного права здійснювати лікар­ську практику.

Другим важливим джерелом клінічних помилок в онкології є психологічні моменти. Унаслідок слабкої інформованості суспіль­ства (у т. ч. і медичного) про можливості лікування раку і про ре­альний прогноз, який не завжди є фатальним, сам діагноз „раку” несе в собі значне негативне психологічне навантаження. Цього діагнозу бояться не лише пацієнти, а й і лікарі інших фахів. Тому терапевт у сумнівному випадку децидується на діагноз „хронічна пневмонія”, ніж „рак легенів”, психологічно легше поставити діа­гноз „пігментна папілома”, ніж „меланобластома”. Особливо, якщо лікаря і пацієнта ще пов'язують певні емоційні зв'язки.

До технічних джерел помилок слід віднести недосконалу інтер­претацію даних рентгенологічного (у т. ч. КТ й інших нових мето­дів), ультразвукового, ендоскопічного, а також морфологічного дослідження. Застосування нових методів у медичній діагностиці має свій тіньовий бік, що виражається в гіпер- і гіподіагностиці. Що стосується онкології, то обидва відхилення є надзвичайно небез­печні, бо тягнуть за собою або надмірну активність лікарів, або їх неоправдану бездіяльність.

Усе сказане виправдує нашу боротьбу за збереження викладан­ня онкології студентам у медичних університетах і вдосконалення післядипломної освіти. Незнання засад онкології значною части­ною лікарів неонкологічного профілю є однією з причин пізньої діагностики раку і незадовільних результатів його лікування.

2.