Рак простати

Рак простати належить до пухлин, частота яких значно збільшу­ється, і в чоловіків, старше за 50 років, виходить на 2—3 місце. За останні 10 років захворюваність на рак простати в Україні зросла на 50%.

Як і при інших онкологічних захворюваннях, поліпшення ре­зультатів лікування залежить від раннього діагнозу.

Значить і найболючіші помилки стосуються саме цих проблем — ранньої діагностики та ефективності лікування.

Досвід онкоурологів свідчить, що більшість хворих вступають у спеціалізовані стаціонари в пізні терміни.

Серед етіологічних факторів називають склад і якість їжі, пере­важаюче вживання їжі, багатої білками, з низьким вмістом вітамі­нів А і Е, забруднене довкілля, спадкові фактори (наявність раку простати в родичів, венеричні захворювання, і в основному — вік, преважно хворіють чоловіки старшого і похилого віку).

Розглядаючи проблеми раку передміхурової залози, слід пам'ятати, що простата є гормонозалежним органом. Основна роль у розвитку і функціонуванні залози належить тестостерону і його похідному — дегідротестостерону. На розвиток і прогресуван­ня пухлини простати активно впливають ендогенні андрогени, що синтезуються в яєчках (95%) і наднирниках (5%). Тому патологію

цих структур також треба мати на увазі при діагностиці і лікуванні пухлин простати.

Спостереження 62. Паціент Л., 81рік, соціально високопостав­лений, перебував під постійним наглядом особистого лікаря, три­валий час скаржився на болі в хребті і нижніх кінцівках на зразок радикуліту. Так його і трактували лікарі, які застосовували знеболю­вальну терапію, і різні фізіопроцедури.

Висновок. Рак простати протікав під маскою радикуліту. Відсут­ність змін у передміхуровій залозі не завадила призначити анти- андрогенну терапію, яка дала тимчасовий ефект у зменшенні болів і зниженні рівня ПСА.

Рак простати в основному представлений аденокарциномою (90%) і плоскоклітинною карциномою, але не саркомою чи пе- рехідноклітинною карциномою. Аденокарцинома може бути му­цинозною, перстневидноклітинною, протоковою або нейроендо­кринною (включаючи дрібноклітинну аденокарциному), на що треба вважати при диференціальній діагностиці метастазів невідо­мого походження. Бувають і недиференційовані форми РП. Гісто­логічна класифікація має клінічне значення, оскільки мікроскопічна структура пухлини часто визначає клінічний перебіг, прогноз і чут­ливість пухлини до гормонотерапії. Неуважність до цих особливос­тей може призводити до клінічних помилок і негативно впливати на прогноз захворювання. Тубулярна аденокарцинома (світлоклі- тинні і темноклітинна), що становить 53% випадків раку простати,

характеризується більш сприятливим перебігом, ніж слизоутворю- вальна (2%) і крибриформна, які мають несприятливий прогноз і швидко дають метастизи.

Перехідноклітинну (уротеліальну) карциному простати слід кла­сифікувати як уретральну пухлину.

Урахування можливої гістологічної структури РП потрібне також при визначенні джерела метастазів у регіонарні лімфатичні вузли, які є спільним колектором лімфовідтоку для ряду органів таза, і за відсутності явного первинного вогнища можуть становити діагос- тичну загадку для лікаря.

При діагностиці, особливо при деференціації доброякісних і зло­якісних утворів простати, слід ураховувати, що найчастіше рак перед­міхурової залози має вигляд дрібних вузлів розміром 1—1,5 см, що розташовані під капсулою. Найчастіше вузли виявляються в перифе­ричній зоні залози, що прилягає до прямої кишки, рідше в централь­ній. Часто вогнища раку простати виникають мультифокально.

При подальшому рості пухлина може займати всю капсулу і пе­реходити на прилеглі тканини. За доброякісної нодозної гіперпла­зії вузли аденоми, навпаки, ростуть із періуретральної ділянки.

Практично відсутні ранні симптоми раку простати. Тому почат­ковий рак можна виявити тільки під час профілактичних оглядів, шляхом пальцевого ректального дослідження (ПРД), визначення рівня простатспецифічногоантигену (ПСА).

Тому організаційні заходи щодо раннього виявлення раку про­стати і прямої кишки збігаються. У той же час нам відомі випадки, що навіть після лікування раку прямої кишки виявляли нерозпізна­ний рак простати.

Спостереження 63. Хворий М., 42 роки, вступив у прокто­логічне відділення обласної лікарні з діагнозом рак прямої кишки Т2N1M0 на висоті 10 см. Супутніх захворювань не виявлено. Хво­

рому проведено повне передопераційне обстеження і операцію

передньої резекції прямої кишки. Післяопераційний діагноз — G2

прямої кишки pT2pN1M0. У процесі післяопераційної теле-, гамма- терапії проведено загальне обстеження, у тому числі дослідження ПСА, який виявився значно підвищеним. Прицільне дослідження передміхурової залози виявило пухлину передміхурової залози T3N1M0, морфологічно — тубулярна світлоклітинна карцинома. Проведено променеву терапію, орхектомію, антиандрогенотера- пію. Хворий під спостереженням три роки без рецидиву.

Висновок. У хворого полінеоплазія, рак простати і рак прямої кишки різної гістологічної будови. У процесі підготовки хворого до операції прямої кишки і самого втручання пухлини простати не ви­явлено, що є лікарською помилкою. Проведене лікування обох пух­лин виявилось успішним.

Визначення рівня ПСА викликало революцію в діагностиці РПЗ. ПСА є білком, що продукується виключно епітеліальними клітина­ми передміхурової залози. У практиці — це органоспецифічний, але не раковоспецифічний маркер. Рівень його може підвищува­тись при доброякісній гіперплазії передміхуревої залози, проста­титах та інших доброякісних захворюваннях. Рівень ПСА, як неза­лежний маркер, — кращий предиктор РПЗ, ніж підозрілі знахідки при ПРД та УЗД.

Перші клінічні прояви є ознаками проростання пухлини поза межі передміхурової залози, обструкції нижніх сечових шляхів. У таких випадках може домінувати симптоматика з боку інших орга­нів — сечівника, сечового міхура, прямої кишки. Такий пребіг за­хворювання веде до клінічних помилок, коли увага клініцистів зо­середжується на дослідженні і лікуванні сусідніх органів, а перед­міхурова залоза з пухлиною залишається поза увагою лікаря.

Нерідко перші прояви захворювання викликані появою відда­лених або регіонарних метастазів.

У зв'язку з подібністю симптоматики при аденомі простати і при раку передміхурової залози такі симптоми, як часті позиви на сечо­випускання, біль над лоном, відчуття неповного спорожнення сечо­

вого міхура і затримка сечі, приписують більш частому і звичному для лікарів доброякісному процесу в простаті. Навіть ускладнення які виникають при РПЗ, — гематурія (трапляється в 10% випадків), цистит, пієлонефрит, а також ознаки ниркової недостатності, не рідко розглядаються як самостійні, не пов'язані з патологією про­стати процеси, і ведуть до клінічних помилок.

Пухлина передміхурової залози може прямо проростати в пря­му кишку і давати симптоми, подібні до проктологічної патології (закрепи, болі при дефекації, тенезми).

При ураженні тазових лімфатичних вузлів може з'являтися на­бряк нижніх кінцівок, а це симулює патологію венозної сітки.

Метастази в поверхневі, периферичні лімфатичні вузли може становити труднощі з визначенням джерела метастазування. Такі метастази бувають не тільки в пахвинних, але навіть в аксилярних чи надключичних вузлах. Нерідко метастази у скелет бувають дже­релом перших і єдиних проявів захворювання. Проявляються вони болями в кістках і навіть переломами хребців.

Що стосується діагностики, то встановити діагноз раку передмі­хурової залози можна тільки патогістологічно шляхом пункційної біопсії, яку проводять трансректальним або промеженним досту­пом, бажано під контролем УЗД. Для РПЗ характерні асиметричні, щільні, майже кам'янисті структури без чітких контурів, і обмежено рухливі. Із допоміжних методів найефективнішим є УЗД, яке про­водять трансабдомінально, трансперитонеально і що найефектив­ніше — трансректально. Трансректальне УЗД простати дозволяє оцінити розміри і структуру залози, її стосунок до тазових органів. Ознаками раку, що виявляються при УЗД, є наявність в залозі вузлів неправильної форми, зі зниженою або підвищеною ехогенністю. Крім цього, УЗД застосовують для виявлення змін у печінці і верх­ніх сечовивідних шляхах. Застосування комп'ютерної томографії і ядерно-магнітного резонансу суттєво не впливають на результати діагностики РП. Це ж можна сказати про визначення кислої фос­фатази в сироватці крові як специфічного маркера РПЗ.

Лікування РП є дуже складним, включає хірургічні методи, про­меневу, гормоно- і хіміотерапію. Вибір методу лікування залежить

від стадії, морфологічної структури, гормонального фону орга­нізму, тому вимагає доброго знання біології і патофізіології даної пухлини. Тому помилки у виборі і проведенні лікування РП є дуже суттєвими для прогнозу і життя пацієнта.

Радикально простатектомія можлива не більш як у 5—8% хво­рих, через пізню діагностику. Після операції назначають кастрацію і естрогенотерапію. При неможливості радикальної операції за­стосовують променеву терапію, з наступною гормонотерапією, як після хірургічного лікування.

Досягти методом монотерапії повної блокади ендогенних ан­дрогенів неможливо, тому надають перевагу комбінованому за­стосування препаратів.

Ситуація ускладнюється тим, що 10—20% пухлин простати є пер­винно гормонорезистентними, а деяка частина з них стає у процесі терапії вторинногормонорезистентними. Неврахування цієї обста­вини може стати причиною невдачі в гормонотерапії РПЗ.

Хіміотерапія РПЗ менш ефективна, ніж гормонотерапія. Засто­совують доцетаксел, метотрексат, в основному, при гормоноре- зистентних пухлинах.

Успішна терапія РПЗ можлива тільки в закладах, що прицільно за­ймаються цією патологією, і можуть застосовувати всі сучасні методи, включно променеву терапію, хірургію, гормональне лікування.

Спостереження 64. Хворий В., 54 р., вступив в урологічне від- діленя онкоцентру з вираженими болями в попереку, котрі вима­гають прийому анальгетиків, розладами сечовипускання. Погір­шення стану хворого наступило в часі чергового щорічного курсу санаторно-курортного лікування в Саках з приводу хронічного про­

статиту. При обстеженні в стаціонарі виявлено метастатичний рак передміхуревої залози.

Висновок. Наявність „простатичних” симптомів навіть спеціа- лістів-урологів не навело на думку про можливий РПЗ, і хворий про­довжував бальнеолікування на фоні загального погіршення стану.

9.3.