5.2.1. Применение магнитно-резонансной томографии в определении характеристик опухолевого узла

При получении нативных изображений у трёх больных на ЭКГ - синхронизированных TrueFISP изображениях был визуализирован опухолевый

узел на фоне ателектаза, что дало возможность измерить его истинные размеры.

^а)

^в)

^г)

б)

Рисунок 26. Центральный плоскоклеточный рак левого лёгкого с ателектазом нижней доле (T2bN1M0). На компьютерной томограмме (а) на фоне ателектаза нижней доли чётких границ опухолевого узла не определяется (стрелка). На нативных Т2-ВИ изображений в плоскости, расположенной вдоль оси левой нижней лёгочной вены (б), на фоне изогиперинтенсивного сигнала от ателектаза лёгкого определяется новообразование, имеющее изогипоинтенсивный сигнал (стрелка). Контуры новообразования определяются на серии диффузионно-взвешенных изображений (в) с фактором взвешенности (b=1000) - стрелка. На постконтрастных Т1 -ВИ с жироподавлением (г) контуры ранее выявляемого новообразования на фоне ателектаза полностью совпадают - стрелка.

Изображение опухоли на фоне ателектаза при нативном исследовании характеризовалось гипоинтенсивным на Т2-ВИ сигналом на фоне изогиперинтенсивного МР-сигнала от ателектаза лёгкого, что обусловлено высоким содержанием жидкости в спавшемся участке лёгкого. Интенсивность МР-сигнала от ателектаза лёгкого варьировала в зависимости от времени его возникновения.

У двух пациентов визуализировать опухолевый узел не представлялось возможным как на нативных, так и на постконтрастных изображениях. Наиболее вероятно, это было связано со смешанным типом роста опухоли и наличием фиброзных изменений в пораженной части лёгкого и обеднением кровотока - фиброателектаз (рисунок 27).

Рисунок 27. Центральный плоскоклеточный рак левого лёгкого с ателектазом верхней доли (T2bN2M0). При компьютерной томографии (а) и на серии постконтрастных Т1 -ВИ с жироподавлением чётких границ опухолевого узла не определяется - стрелка.

На постконтрастных изображениях опухоль у всех больных характеризовалась умеренным, неравномерным накоплением парамагнитного контрастного вещества преимущественно на более поздних изображениях. У больных с ателектазами лёгкого (n=9) отмечалось более интенсивное накопление контрастного вещества в ателектазированной ткани лёгкого по сравнению с новообразованием, результатом чего была отчетливая визуализация его границ (рисунок 28).

^а)

б)

Рисунок 28. Центральный плоскоклеточный рак правого лёгкого (T4N2M0). На серии преконтрастных Т1-ВИ с жироподавлением дифференцировать опухолевый узел от прилежащего ателектаза лёгкого не представляется возможным - стрелка. На постконтрастных изображениях отмечается более интенсивное накопление парамагнитного контрастного вещества тканью лёгкого по сравнению с опухолью - стрелка.

Для исключения распространения опухолевого процесса на грудную стенку получали изображения в перпендикулярной плоскости к грудной стенке на уровне патологических изменений. Оценивали протяженность прилегания опухоли к грудной стенке, наличие жировой прослойки между ней и структурами грудной стенки.

^а)

⁾

Рисунок 29. Периферический рак нижней доли правого лёгкого (аденокарцинома - T2bN0M0). На компьютерной томограмме (а) в S6 правого лёгкого определяется новообразование, прилежащее на большом протяжении к грудной стенке, кортикальный слой ребра в проекции опухоли сохранен, однако жировой прослойки не прослеживается - стрелка. На МР-томограммах Т2-ВИ (б) между новообразованием и грудной стенкой отчетливо прослеживается полоска гиперинтенсивного сигнала на Т1 и Т2-ВИ (жировая ткань) - стрелка, что свидетельствует об отсутствии прорастания опухоли в грудную стенку (T2b).

Аналогично оценивали прорастание опухоли в перикард. Сохранность жировой прослойки между опухолью и перикардом расценивалась как отсутствие прорастания, отсутствие указанной жировой прослойки при прилежании новообразования к перикарду, но при сохранности жировой прослойки между перикардом и стенками камер сердца расценивали как инвазию в перикард (Т3) без распространения на камеры сердца (рисунок 30).

Рисунок 30. Центральный плоскоклеточный рак правого лёгкого (T3N2M0). Магнитно-резонансная томограмма в косо-фронтальной плоскости. Опухоль на протяжении 1,7 см прилежит к перикарду, жировая прослойка между перикардом и полость левого предсердия сохранена - стрелка.

С целью исключения или подтверждения прорастания опухоли в полости сердца или в сосуды средостения (аорта, ствол лёгочной артерии, полые вены) получали изображения подвижного миокарда и сосудов в режиме кинопетли с последующей визуальной оценкой подвижности и смещаемости. Определяли протяжённость прилегания ткани опухоли к стенкам сосудов или полостям сердца, а также сохранность жировой прослойки между перикардом и наружным контуром стенки камер сердца или сосуда. Кроме того, на изображениях в плоскостях лёгочных вен измеряли расстояние от видимого края опухоли до устья лёгочных вен во время систолы и диастолы, что позволяло при планировании хирургического вмешательства предположить способ перевязки лёгочных вен (интра- или экстраперикардиально) (рисунок 31).

Рисунок 31. Центральный плоскоклеточный рак левого лёгкого с ателектазом нижней доли (T2bN1M0). Магнитно-резонансная томограмма в фронтальной плоскости по отношению к устьям лёгочных вен. Расстояние от видимого края опухоли до стенки левого предсердия более 1,5 см - стрелка.

У одного больного по результатам компьютерной томографии данных за прорастание в предсердие не было получено в связи с невозможностью визуализации краев опухоли на фоне обтурационного пневмонита, но при магнитно-резонансной томографии было диагностировано распространение опухоли на стенку левого предсердия, что было подтверждено во время выполнения оперативного вмешательства (рисунок 32).

а)

в)

Рисунок 32. Центральный плоскоклеточный рак левого лёгкого (T4N2M0). По результатам компьютерной томографии (а, б) разграничить границы опухолевого узла и вторичных воспалительных изменений не представляется возможным - стрелка. Магнитно-резонансные томограммы в косо-сагиттальной плоскости (в) и аксиальной плоскости (г) опухоль прилежит к ушку левого предсердия, границ между ними не прослеживается (Т4) - стрелка.

У двух пациентов было выявлено распространение опухоли на ствол лёгочной артерии, при этом жировой прослойки между видимым краем

опухолевого узла и стенкой сосуда на протяжении более 15 мм на магнитнорезонансных изображениях не прослеживалось, что позволило утверждать об инвазии в лёгочную артерию (рисунок 33).

Рисунок 33. Центральный плоскоклеточный рак левого лёгкого (T4N2M0). Магнитно-резонансные томограммы в косо-аксиальной плоскости (а) и кософронтальной (б) плоскостях по отношению к стволу лёгочной артерии. Границы между опухолью и стволом лёгочной артерии не прослеживается, смещаемость стенки артерии при получении изображений в режиме кинопетли отсутствует - стрелки.

По результатам компьютерной томографии у двух больных было заподозрено вовлечение в опухолевый процесс стенки верхней полой вены. Однако, сложность определения инвазии в полые вены заключалась в том, что при выполнении КТ-ангиографии груди нередко происходит интенсивное заполнение просвета верхней полой вены с появлением выраженных артефактов от контрастного вещества, кроме того, стенка верхней полой вены достаточно подвижная, что приводит к диагностическим ошибкам вследствие невозможности дифференцировки между прорастанием и оттеснением стенки сосуда по данным

компьютерной томографии. У одного из указанных пациентов при магнитно - резонансной томографии было выявлено распространение опухоли в просвет верхней полой вены с наличием турбулентного тока крови по ней за счет наличия сужения её просвета опухолевыми массами (рисунок 34).

б)

Рисунок 34. Центральный рак правого лёгкого (аденокарцинома T4N2M0). Магнитно-резонансные томограммы в аксиальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях по отношению к стенке верхней полой вены. Просвет сосуда конически сужен, в просвете полой вены визуализируется опухолевая ткань (стрелки).

При статистической обработке полученных результатов в определении размеров новообразования при магнитно-резонансной томографии и результатов макроскопического исследования удалённых препаратов полученные данные не соответствовали кривой нормального распределения. Для сравнения переменных использовали методы непараметрической статистики - критерий знаков и критерий Вилкоксона. При оценке с помощью методов знаков и критерия Вилкоксона выявлено статистически значимое различие между значениями, определяемыми при магнитно-резонансной томографии и во время макроскопического исследования (метод знаков Z=2,00, Вилкоксон Z=1,72, при p