Результаты компьютерной томографии в определении характеристик опухолевого узла при неосложнённом течении рака лёгкого

Всем пациентам с неосложнённым течением рака лёгкого (n=51) выполнена компьютерная томография.

На компьютерных томограммах рак лёгкого при неосложнённом течении характеризовался как одиночный узел округлой (n=13, 25,5%) или неправильной (n=38, 74,5%) формы.

С целью характеристики наружных контуров использовали термины чётких и ровных (бугристых), а также нечётких и неровных («лучистых») контуров. Хотелось бы отметить, что в группе с неосложнённым течением рака лёгкого не встречались больные с ателектазами лёгкого, что позволяло всегда определить контуры и истинные размеры опухоли.

Рентгеновская плотность по шкале Хаунсфилда выявленного новообразования при нативном сканировании, а также характер накопления контрастного вещества измеряли в различных участках опухолевого узла. Однородность структуры опухоли оценивали на постконтрастных томограммах.

С целью определения возможности выполнения чрезбронхиальной биопсии или выбора методики получения материала для гистологического исследования необходимо было определить соотношение опухоли со стенками субсегментарных бронхов, а также с окружающими анатомическими структурами, связь с которыми приводит к изменению стадии опухолевого процесса в соответствии с международной TNM классификацией. Основные признаки, выявленные с помощью компьютерной томографии при неосложнённом течении рака лёгкого, представлены в таблице 24.

Таблица 24

Характеристики опухолевого узла при неосложнённом течении рака лёгкого

Из данных, приведённых в таблице 24, следует, что опухоли лёгкого при неосложнённом течении в большинстве случаев имели неправильную форму

(n=38, 74,5%), тогда как округлая форма была определена только у 13 (25,5%) больных.

Рисунок 1. Варианты формы и наружного контура новообразования лёгкого Компьютерные томограммы, лёгочное электронное окно:

а) аксиальный срез на уровне правого желудочка, в нижней доле левого лёгкого определяется округлое новообразование (аденокарцинома) с чёткими и ровными контурами (Tlb) - стрелка;

б) аксиальный срез на уровне отхождения главных бронхов, в верхней доле левого лёгкого визуализируется неправильной формы новообразование (плоскоклеточный рак), имеющее «полицикличные» контуры (T2b) - стрелка.

б)

При оценке размеров опухоли и отнесении пациента к определённой категории по Т-критерию наиболее важным являлось точное измерение и определение наибольшего из трёх стандартных по системе RECIST размеров опухоли. Средний показатель первого размера согласно RECIST критериям равнялся 31,8±13,7 мм.

Распределение больных в зависимости от T-критерия согласно международной TNM классификации показало, что при неосложнённом течении рака лёгкого подавляющее большинство больных имели I и II стадии опухолевого процесса (96,1%) с незначительным преобладанием пациентов со стадиями Tlb и T2a (n=33, 64,7%).

Денситометрические показатели опухоли при нативном сканировании составили 31,7±8,9 HU; после внутривенного введения контрастного вещества - 46,5±11,6 HU, что вероятнее всего свидетельствовало о выраженном кровоснабжении опухолевого узла. Прирост относительной рентгеновской плотности выявленного новообразования после внутривенного введения контрастного вещества в среднем составил 46,8%.

В большинстве случаев (n=33, 64,7%) отмечали обрыв субсегментарного бронха на уровне новообразования в виде «культи» (рисунок 2а), у 11 (21,6%) больных новообразование прилежало к стенке бронха (рисунок 2б). У 7 (13,7%) пациентов связи новообразования с бронхами не было определено (рисунок 2в).

Структура опухоли у подавляющего большинства пациентов с неосложнённым течением рака лёгкого (n=45, 88,2%) была однородной как при нативном сканировании, так и после внутривенного введения контрастного вещества (рисунок 3а). В 6 (11,8%) случаях отмечалась неоднородность денситометрических показателей преимущественно за счёт наличия в структуре опухолевого узла, как правило, центрально расположенного участка пониженной рентгеновской плотности, у 4 (7,8%) больных отметили слабое накопление контрастного вещества на постконтрастных томограммах (рисунок 3б). У двух пациентов в структуре новообразования были выявлены гиперденсные включения, обусловленные наличием обызвествлений (рисунок 3в).

Рисунок 2. Отношение опухоли лёгкого к стенкам бронхов. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости, лёгочное электронное окно:

а) в нижней доле левого лёгкого определяется округлое новообразование (плоскоклеточный рак) с нечётким, лучистым наружным контуром, субсегментарный бронх верхнего сегмента нижней доли на уровне новообразования обрывается - «культя» (Tlb) - стрелка;

б) в верхней доле левого лёгкого визуализируется неправильной формы новообразование (аденокарцинома) с лучистым наружным контуром, в структуре новообразования визуализируется просвет суб-субсегментарного бронха заднего сегмента верхней доли (Tlb) - стрелка.

в) в средней доле правого лёгкого определяется округлое новообразование (аденокарцинома) с чёткими и ровными контурами без видимой связи с дистальными отделами бронхов (Tla).

^в)

Рисунок 3.

а) в средней доле правого лёгкого определяется округлое новообразование (диморфный рак) с чёткими и ровными контурами (Т2а), накопление контрастного вещества однородное - стрелка;

б) в верхней доле правого лёгкого визуализируется неправильной формы

новообразование (плоскоклеточный рак) неоднородной структуры за счёт участков пониженной рентгеновской плотности по шкале Хаунсфилда в

центральных отделах, не накапливающих контрастное вещество (Tla) - стрелка;

в) в верхней доле правого лёгкого визуализируется неправильной формы

новообразование (аденокарцинома) неоднородной структуры за счёт мелких участков повышенной рентгеновской плотности по шкале Хаунсфилда -

вкрапления извести (T2b) - стрелка.

Основные проблемы в определении местной распространённости при неосложнённом течении рака лёгкого заключались в оценке вовлечения в опухолевый процесс висцеральной плевры. Вовлечение в опухолевой процесс висцеральной плевры оценивали по наличию симптомов деформации контуров лёгкого: втяжений контуров, утолщения плевры в области новообразования. Кроме того, отмечали накопление контрастного вещества в утолщенной плевре в месте прилежания к ней опухоли, а также прилежание новообразования к плевре на протяжении более 15 мм. Признаки распространения новообразования на висцеральную плевру по результатам компьютерной томографии были определены у 14 (27,5%) больных (рисунок 4). В последующем, по данным патоморфологического исследования, указанные изменения были подтверждены у 12 (23,5%) пациентов. В то же время у 5 (9,8%) пациентов признаков прорастания опухоли в плевру при компьютерной томографии не было выявлено, однако при операции диагностировано вовлечение в процесс висцеральной плевры (рисунок 5).

Рисунок 4.

Рисунок 5. Периферический диморфный рак средней доли правого лёгкого (T2aN0). Компьютерные томограммы, лёгочное электронное окно аксиальная (а) и сагиттальная (б) плоскости. В S4 правого лёгкого определяется новообразование неправильной формы с нечёткими, лучистыми контурами, на протяжении 9 мм прилежащее к висцеральной плевре, на этом уровне плевра не изменена, контур лёгкого не деформирован - стрелки.

^а)

У одного больного с периферическим новообразованием верхней доли левого лёгкого, у которого были выявлены КТ-признаки инвазии опухоли в висцеральную плевру, при оперативном вмешательстве определено распространение опухоли на париетальную плевру и грудную стенку (рисунок 6).

^а)

Рисунок 6. Периферический плоскоклеточный рак верхней доли левого лёгкого (T3N0). Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости, лёгочное (а) и мягкотканное (б) электронные окна. В S1+2 левого лёгкого определяется новообразование овальной формы с чёткими, лучистыми контурами, на протяжении 3,8 см прилежащее к висцеральной плевре, прослойка жировой клетчатки между новообразованием и грудной стенкой прослеживается на всем протяжении (T2a) - стрелки. В результате оперативного вмешательства было диагностировано распространение опухоли на костальную плевру и грудную стенку - T3.

Сравнительную оценку истинных размеров опухоли и местной распространённости онкологического процесса производили согласно международной TNM классификации. К Tla относили опухоли меньше 2 см в наибольшем измерении, Tlb - опухоли находящиеся в диапазоне от 2 см до 3 см. К T2a относили опухоли больше 3 см в наибольшем измерении, но меньше 5 см, к T2b - больше 5 см, но меньше 7 см. Кроме того, к T2 относили опухоли, распространяющиеся на висцеральную плевру, при этом их размер учитывался с целью разделения на подгруппы а и b. В группе с неосложнённым течением рака лёгкого больных с ателектазами лёгкого не было. К T3 относили опухоли более 7 см в наибольшем измерении, а также опухоли меньше 7 см в наибольшем измерении, распространяющиеся на париетальную плевру. Результаты

компьютерной томографии по T-критерию сравнивали с результатами патоморфологических исследований (таблица 25).

Таблица 25

Сравнение результатов компьютерной томографии и патоморфологических исследований в отношении местной распространённости опухолевого процесса

Из данных, приведённых в таблице 25, следует, что применение компьютерной томографии позволило достоверно диагностировать размер первичной опухоли и местную распространённость. При сравнительной оценке в зависимости от T-критерия до и после операции, были выявлены следующие ошибки: недооценка степени местного распространения опухоли у 3 больных, из них у одного больного с распространением опухоли на костальную плевру и грудную стенку (T3) и у двух больных с вовлечением в процесс висцеральной плевры. Переоценка местной распространённости первичной опухоли по данным компьютерной томографии имела место у 5 больных, из них трём пациентам с Т1а установлена Т2а стадия; двум пациентам с Т1Ь выставлена Т2а стадия.

Был проведен статистический анализ результатов сравнения размеров опухолевого узла при компьютерной томографии и истинных размеров при макроскопическом исследовании удалённых препаратов. Проверка нормального распределения изучаемых переменных показала, что переменные не соответствуют кривой нормального распределения. Поэтому для сравнения переменных использовали методы непараметрической статистики - критерий знаков и критерий Вилкоксона. При оценке по этим критериям выявлено статистически незначимое различие между изучаемыми переменными, определяемыми при компьютерной томографии и во время макроскопического исследования (метод знаков Z=1,17, Вилкоксон Z=1,17, при p