4.2.2.1. Применение компьютерной томографии в определении характеристик опухолевого узла при осложнённом течении рака лёгкого

С целью оценки размеров и местной распространённости новообразований были проанализированы характеристики следующих основных компьютерно - томографических признаков.

Размеры опухолевого узла оценивали согласно RECIST критериям.

Наиболее частыми косвенными компьютерно-томографическими признаками при осложнённом течении рака лёгкого являлись симптомы нарушения бронхиальной проходимости, преобладающим из которых была гиповентиляция (n=40, 40,8%). Она определялась в виде уменьшения объёма поражённого сегмента или доли лёгкого с наличием в дистальных отделах участков консолидации лёгочной ткани различной формы и размеров (рисунок 13). При этом оценить давность и характер определяемых инфильтративных изменений не представлялось возможным. Поэтому во всех случаях при наличии клинических проявлений воспалительного процесса в сочетании с признаками гиповентиляции по данным компьютерной томографии участки консолидации

лёгочной ткани трактовались как проявления обтурационного пневмонита, что в последующем подтверждалось результатами патоморфологического исследования.

^а)

б)

^г)

Рисунок 13.

Развитие ателектаза доли лёгкого выявлено у 28,6% больных, что сопровождалось уменьшением объёма поражённого сегмента или доли лёгкого. Контуры поражённого участка лёгкого во всех случаях были чёткими и ровными со смещением прилежащих сегментов лёгкого и/или структур средостения в сторону поражённого участка (рисунок 14).

Рисунок 14. Ателектаз нижней доли левого лёгкого. Компьютерные томограммы, аксиальная плоскость лёгочное электронное окно (а); сагиттальная плоскость мягкотканное электронное окно (б). Полное спадение нижней доли левого лёгкого (стрелка), средостение смещено влево. Сосуды кровоснабжающие нижнюю долю лёгкого сближены, на фоне ателектаза чётких границ новообразования не определяется (стрелка).

При этом в результате спадения части лёгочной паренхимы и закупорки просвета дренирующего бронха дистальные ветви бронхиального дерева в короткие сроки заполнялись секретом, что было выявлено у 17 больных в виде симптома «слизистой бронхографии». Однако несмотря на безвоздушность лёгочной ткани за счёт присоединения вторичного воспалительного процесса в ателектазированной части лёгкого, у 9 пациентов объём поражённой части лёгкого был незначительно уменьшен (рисунок 15).

б)

Рисунок 15.

Симптом «воздушной бронхографии», как признак частичной обструкции бронха, ни у одного пациента не определялся.

В 18 случаях структура ателектаза была неоднородной, визуализировались полости деструкции с наличием горизонтальных уровней жидкости, не накапливающие контрастное вещество (рисунок 16).

^^а)

б)

в)

г)

Рисунок 16. Деструкция ателектаза лёгкого. Компьютерные томограммы, легочное электронное окно в аксиальной (а, б), фронтальной (в) и сагиттальной (г) плоскостях. На фоне частичного ателектаза нижней доли левого лёгкого определяются множественные полости деструкции, сливающиеся между собой, с наличием горизонтальных уровней жидкости - стрелки.

У 43 пациентов определяли признаки деструкции опухолевого узла в виде как одиночных крупных полостных образований, так и множественных мелких полостей. При анализе полостей деструкции оценивали их размеры, толщину стенок в разных отделах, характер внутреннего контура и изменения в прилежащей лёгочной паренхиме. Для анализа состояния окружающей полость деструкции лёгочной ткани с целью определения истинного размера опухолевого узла сравнивали компьютерные томограммы до и после внутривенного введения контрастного вещества. Визуализация наружного контура опухоли в большинстве случаев (n=35, 35,7%) была возможной только после внутривенного введения контрастного вещества, при этом размеры измеряли по видимым контурам.

^а)

Рисунок 17. Массивная полость деструкции в верхней доле левого лёгкого с выраженными инфильтративными изменениями в прилежащей лёгочной ткани. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости, лёгочное (а) и мягкотканное (б) электронные окна. Внутренний контур полости деструкции бугристый (стрелка). Контуры опухоли на фоне выраженных инфильтративных изменений не визуализируются даже после введения контрастного вещества (стрелка).

Размеры выявленных полостей деструкции составили в среднем 56,4±17,9 мм. Максимальный размер составил 160 мм, минимальный - 20 мм. Структура полости и характеристики её стенок различались в зависимости от размеров узла. При размерах опухоли менее 40 мм (n=17) отмечались единичные или множественные полости диаметром от 3 до 15 мм, при этом стенки полостей характеризовались неровными контурами, толщиной до 15-20 мм. С увеличением размеров опухолевого узла определялось относительное увеличение размеров внутренних полостей деструкции с тенденцией к слиянию между ними. При этом стенка полости, как правило, имела неровный, бугристый контур (n=39), однако в 4 случаях внутренней контур был достаточно ровный, что вызывало существенные трудности в дифференциальной диагностике и вело к увеличению сроков распознавания опухолевого процесса.

Важным критерием оценки местной распространённости опухолевого процесса являлось определение вовлеченности в патологический процесс висцеральной и париетальной плевры, грудной стенки, перикарда, органов средостения и крупных сосудов.

При наличии деформации контуров лёгкого, их втяжении, утолщении плевры и наличии накопления контрастного вещества в изменённой плевре, при прилежании новообразования на протяжении более 15 мм диагностировали вовлечение в опухолевой процесс висцеральной плевры.

Распространение опухоли на сердце и крупные сосуды на этапе дооперационной оценки местного распространения опухолевого процесса было выявлено у 37,8% больных. По результатам компьютерной томографии, распространение новообразования на камеры сердца и крупные сосуды оценивали только при выполнении ангиографии груди. Основными компьютерно - томографическими признаками указанных изменений являлись отсутствие границы между опухолью и наружным контуром камеры сердца или сосуда (n=23, 23,5%) (рисунок 18), дефект наполнения полости сердца или сосуда, образованный опухолевыми массами в области одной из стенок (n=3) или циркулярный (n=1) (рисунок 19).

б)

Рисунок 18. Центральный плоскоклеточный рак нижней доли левого лёгкого (T3N1M0). Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях, мягкотканное электронное окно. Верхний сегмент нижней доли левого лёгкого находится в состоянии ателектаза, на фоне которого чёткие границы опухоли не определяются. Жировая клетчатка между патологическими изменениями и стенкой аорты не определяется - стрелка. Дефектов контрастирования аорты не выявлено, новообразование прилежит к стенке нисходящего отдела аорты на протяжении 4,5 см - заподозрена инвазия в стенку аорты (T4) - стрелка, которая не была подтверждена во время операции.

Рисунок 19. Периферический плоскоклеточный рак верхней доли правого лёгкого (T4N0M0).

Вовлечение в патологический процесс грудной стенки при близком расположении опухолевого узла определено по данным компьютерной томографии у 14 пациентов. При этом компьютерно-томографическими признаками являлись: отсутствие жировой прослойки между новообразованием и грудной стенкой (n=14, 14,3%), наличие мягкотканного компонента опухолевого узла в мягких тканях грудной стенки или её инфильтрация (n=3, 3,1%), а также деструкция внутреннего кортикального слоя рёбер (n=4, 4,1%) (рисунок 20).

б)

Рисунок 20. Центральный плоскоклеточный рак нижней доли левого лёгкого (T3N1M0). Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости лёгочное (а) и мягкотканное (б) электронные окна. В нижней доле левого лёгкого определяется массивное новообразование с чёткими контурами, структура опухоли неоднородная за счёт наличия участков пониженной рентгеновской плотности по шкале Хаунсфилда. Кортикальный слой прилежащих рёбер визуализируется фрагментарно - инвазия в грудную стенку (Т3).

Обобщённые результаты компьютерной томографии в определении местной распространённости опухолевого процесса у пациентов с осложнённым течением рака лёгкого и сравнение их с данными окончательного патоморфологического исследования приведены в таблице 40.

Таблица 40

Сведения о совпадении КТ-признаков местного распространения рака лёгкого, осложнённого вторичными воспалительными изменениями, с данными

патоморфологического исследования

Таким образом, анализ совпадений компьютерно-томографических признаков местного распространения рака лёгкого при осложнённом течении и результатов окончательного стадирования показал, что компьютерная томография оказалась информативной только в 59,1% случаев. Более чем в 40% происходила гипердиагностика местной распространённости опухолевого процесса, приводящая к ошибочной оценке категории Т. При этом, у 23 больных компьютерно-томографические признаки поражения сердца и сосудов средостения соответствовали Т4 стадии, что могло привести к отказу от хирургического лечения таких больных. Однако, этим пациентам в дальнейшем выполнялся комплекс диагностических мероприятий, в том числе с проведением магнитно-резонансной томографии, при которых наличия признаков распространения опухоли на жизненно важные органы выявлено не было.

Распределение больных раком лёгкого, осложнённым вторичными воспалительными изменениями, по стадии в зависимости от Т-критерия, определённых по результатам компьютерной томографии и окончательного патоморфологического стадирования представлено в таблице 41.

Таблица 41

Сравнение результатов компьютерной томографии и патоморфологического исследования в отношении местной распространённости опухолевого процесса

при осложнённом течении рака лёгкого

Из данных, представленных в таблице 41, следует, что по результатам компьютерной томографии у 63 больных (64,2%) по результатам компьютерной томографии были выявлены признаки, характерные для T3 и T4 стадий местной распространённости опухолевого процесса. По результатам патоморфологического исследования стадии T3 и T4 наблюдались только у 46 (46,9%) пациентов. Разграничение T3 и T4 стадий является принципиальным для решения вопроса о дальнейшем ведении пациента.

При статистической обработке полученных результатов в определении размеров новообразования при компьютерной томографии и результатов макроскопического исследования удалённых препаратов полученные данные не соответствовали кривой нормального распределения. Поэтому для сравнения переменных использовали методы непараметрической статистики - критерий знаков и критерий Вилкоксона. При оценке с помощью методов знаков и критерия Вилкоксона выявлено статистически значимое различие между значениями, определяемыми при компьютерной томографии и во время макроскопического исследования (метод знаков Z=6,38, Вилкоксон Z=6,53, при p