ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів — це несвоєчасне, неповне або надмірне скорочення жовчного міху­ра та сфінктерів жовчних проток.

Виділяють первинну та вторинну дискінезію жовчного мі­хура та жовчовивідних шляхів.

Розвиток первинної дискінезії зумовлений порушеннями нейрогуморальної регуляції функції жовчного міхура. Пер­винна дискінезія супроводжує неврози, нейроендокринні за­хворювання, захворювання щитоподібної залози, ожиріння, діенцефальні синдроми. Вона досить часто розвивається в період статевого дозрівання та в клімактеричний період. У хворих спостерігаються психоемоційні порушення, вегетосу- динна дистонія та ін.

Вторинну дискінезію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів спричинюють патологічні рефлекси з інших органів черевної порожнини. Вона часто виникає на фоні хронічного гастриту, дуоденіту, пептичної виразки, захворювань кишеч­нику. Розвитку вторинної дискінезії жовчного міхура сприяє запальний процес у слизовій оболонці дванадцятипалої киш­ки. Її гіпертрофія чи атрофія призводять до порушень сек­реції панкреозимін-холецистокініну. Вторинна дискінезія ча­сто супроводжує захворювання жовчного міхура — хронічний некам'яний холецистит та жовчнокам'яну хворобу.

Залежно від рухової функції жовчного міхура та тонусу сфінктера Одці виділяють гіпертонічно-гіперкінетичну, гіпо­тонічно-гіпокінетичну та змішану дискінезію.

Гіпертонічно-гіперкінетична дискінезія жовчного міхура частіше розвивається в осіб з підвищеним тонусом парасим­патичної частини вегетативної нервової системи, астенічної статури, молодого або середнього віку. Інколи такий вид дис­кінезії жовчного міхура спостерігається у хворих на виразко­ву хворобу.

Основним клінічним проявом гіпертонічно-гіперкінетичної дискінезії жовчного міхура є біль, який локалізується в право­му підребер'ї та надчеревній ділянці. Він іррадіює в праву по­ловину грудної клітки.

Гіпертонічно-гіперкінетичну дискінезію жовчного міхура слід диференціювати з жовчнокам'яною хворобою, оскільки напад дискінезії нагадує неускладнену жовчну коліку. Якщо жовчна коліка супроводжується жовтяницею, підвищенйям температури тіла, явищами інтоксикації, то це виключає на­явність дискінезії. В інших випадках діагностика ґрунтується на даних ультразвукового і особливо рентгенологічного дослідження. Гіпертонічну дискінезію жовчного міхура також диференціюють з правобічною нирковою колікою, для якої характерні іррадіація болю вниз і розлади сечовипускання.

Гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія жовчного міхура частіше розвивається в осіб з підвищеним тонусом симпатич­ної частини вегетативної нервової системи, надмірною масою тіла. Розвитку дискінезії сприяє малорухомий спосіб життя. Вторинна гіпотонія жовчного міхура може виникати на фоні атрофічного гастродуоденіту, при якому спостерігається ат­рофія слизової оболонки дванадцятипалої кишки, а в ній, як відомо, синтезується холецистокінін — основний гормон, що впливає на скорочення жовчного міхура та евакуацію жовчі в тонку кишку. Хронічний некам'яний холецистит і жовчно- кам'яна хвороба часто супроводжуються гіпотонією жовчного міхура.

У клініці гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії жовчного міхура на перший план виступає диспептичний синдром, зу­мовлений порушеннями травлення внаслідок недостатнього надходження жовчі в кишечник. Диспептичний синдром час­то розвивається при переїданні, вживанні жирної та смаженої їжі. У хворих виникають нудота, метеоризм, відчуття важкості в правому підребер'ї та надчеревній ділянці, порушення випо­рожнень — запори, нестійкі випорожнення або гіпохолічна діарея.

Клінічні прояви гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії жовчного міхура залежать від ступеня вираженості порушень моторики жовчного міхура. Виділяють три ступені гіпотонічної дискінезії жовчного міхура (Г. А. Анохіна, 1990): 1) компенсо­вана гіпотонія; 2) субкомпенсована гіпотонія; 3) декомпенсо­вана гіпотонія.

Компенсована гіпотонія жовчного міхура зустрічається най­частіше і характеризується збільшенням резервуарної функції жовчного міхура при збереженні скоротливої його функції. За­хворювання проявляється нерізко вираженим диспептичним синдромом, схильністю до запорів. Під час ультразвукового дослідження виявляють збільшення розмірів жовчного міхура, явища застою жовчі. Проте концентраційна його функція збережена, після жовчогінного сніданку тінь жовчного міхура зменшується на 1/2 початкового розміру. Під час дуоденаль­ного зондування спостерігається збільшення об'єму міхурової жовчі. Під час мікроскопічного дослідження виявляють вели­ку кількість осадових елементів — кальцію білірубінат, криш­талики холестерину, жовчні солі, мила, мікроліти.

Субкомпенсована дискінезія жовчного міхура зустрічається рідше. Вона супроводжує органічні захворювання — хроніч­ний холецистит та жовчнокам'яну хворобу. У хворих виникає нерідко виражений біль у правому підребер’ї, який поси­люється після їди, особливо після вживання жирів або при переїданні. Спостерігається виражений, стійкий диспептич- ний синдром — нудота, метеоризм, непереносність жирів, нестійкі випорожнення або гіпохолічна діарея.

Під час ультразвукового дослідження виявляють збільшен­ня жовчного міхура, його гіпотонію, інколи — розширені внутрішньопечінкові чи позапечінкові протоки. На рентгено­грамі жовчний міхур має вигляд водяної краплі. Він розміще­ний низько, тінь його нечітка внаслідок зниження концент­раційної функції, яка тісно пов'язана з моторною функцією та тонусом жовчного міхура. Після жовчогінного сніданку тінь жовчного міхура зменшується недостатньо — менше ніж на 1/2 початкового розміру. Під час дуоденального зондування спос­терігається переривчасте витікання міхурової жовчі, об’єм її недостатній.

Декомпенсована гіпотонія жовчного міхура або його атонія зустрічаються рідко, здебільшого після гострого холециститу (катаральної форми), який інколи може призвести до водян­ки жовчного міхура чи хронічної емпієми. У таких випадках спостерігаються симптоми хронічного сепсису. Хворим пока­зане хірургічне лікування. Під час рентгенологічного дослід­ження виявляють симптом «відключеного» жовчного міхура, а під час дуоденального зондування не вдається отримати міхурову жовч.

Гіпотонічно-гіпокінетичну дискінезію жовчного міхура слід диференціювати з легкою формою хронічного холециститу, оскільки важкі його форми легко відрізнити від дискінезії. На користь холециститу свідчать підвищення температури тіла, явища інтоксикації, помірний лейкоцитоз.

Диференціальна діагностика гіпотонії жовчного міхура і легкої форми хронічного холециститу в деяких випадках ста­новить значні труднощі, проте, враховуючи той факт, що їх лі­кування ідентичне, помилки в діагностиці не мають великого значення.

Гіпотонічну дискінезію жовчного міхура слід диференцію­вати з правобічним нефроптозом. При нефроптозі біль зни­кає в горизонтальному положенні, а при гіпотонії жовчного міхура він посилюється в положенні сидячи і при порушенні дієти. Крім того, клінічні прояви нефроптозу часто супрово­джуються порушеннями уродинаміки. Під час дослідження сечі у хворих можна виявити мікрогематурію, лейкоцитурію та протеїнурію. Диференціальна діагностика ґрунтується на даних ультразвукового дослідження.

Гіпотонічно-гіпокінетичну дискінезію жовчного міхура слід диференціювати з захворюваннями товстої кишки — так званого синдрому правого кута, для якого характерні біль у черевній порожнині справа, метеоризм, порушення випорож­нень. Ці симптоми посилюються після вживання грубої кліт­ковини, цільного молока, особливо в другій половині дня. Біль локалізується нижче, ніж при патології жовчного міхура.

Змішана дискінезія жовчного міхура зустрічається часто. При цьому виді дискінезїї спостерігаються порушення мото­рики жовчного міхура і тонусу ампули печінково-панкреатич­ної протоки (сфінктера Одді). Гіпотонія жовчного міхура, як правило, поєднується з гіпертонусом сфінктера Одді. Це пов'язано з тим, що при нормальному скороченні жовчного міхура в дистальному відділі загальної жовчної протоки під­вищується тиск. При гіпотонії жовчного міхура цей механізм ослаблений. Клінічні прояви цього виду дискінезїї не виражені, наявні тільки жовчна гіпертензія, порушення евакуації як жовчі, так і соку підшлункової залози. У таких випадках ви­никає виражений больовий синдром.

Особливо небезпечною є комбінація гіпертонії жовчного міхура з гіпертонусом сфінктера Одді. Таке поєднання мож­ливе при надмірному вживанні алкоголю, смаженої та жирної їжі, спецій. При цьому швидко розвивається жовчна гіпер­тензія і, якщо не зняти спазм сфінктера Одді і не знизити тиск у жовчних протоках, то можливий розвиток гострого панкреа­титу або загострення хронічного, нетривалої жовтяниці. На­пад гіпертонічно-гіперкінетичної дискінезії жовчного міхура та спазм.сфінктера Одді слід диференціювати з нападом жовч­ної коліки. При цьому велике значення мають дані ультразву­кового дослідження, проведеного під час нападу, а також дані рентгенологічного дослідження у міжнападовий період.

Лікування. Дієтотерапія відіграє значну роль у лікуванні дискінезії жовчного міхура, оскільки функціонування жовчно­го міхура і сфінктерів жовчних проток регулюється головним чином гормоном панкреозимін-холецистокініном, який ви­вільнюється під впливом харчових речовин. Правильний режим харчування, уникнення переїдання, обмеження вжи­вання смаженої, жирної їжі та спиртних напоїв сприятливо впливають на тонус жовчного міхура при будь-якому виді його дискінезії.

Для нормалізації функціонального стану нервової системи хворим з гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією жовчно­го міхура призначають седативні препарати. Перевагу слід віддавати фітопрепаратам — відварам та настоям коренів ва­леріани, трави собачої кропиви, меліси, плодів глоду. Можна використовувати валокордин, корвалол, а також лікарські за­соби, що містять екстракт беладони, — белатамінал, беласпон та ін. Для зняття нападу гіпертонічно-гіперкінетичної дис­кінезії проводять короткі курси лікування спазмолітиками (па­паверину гідрохлорид, галідор, бускопан, платифілін). Спаз­молітики застосовують до повного зняття больового синдрому, оскільки при функціональних розладах курсове лікування цими препаратами не гарантує надійної профілактики повторного на­паду через 1—2 дні після їх відміни. Непоганий терапевтичний ефект виявляє гастроцепін, особливо у хворих з підвищеною шлунковою секрецією.

Значну увагу слід приділяти нормалізації нейрогуморальної регуляції функцій жовчного міхура, а також усуненню таких екзогенних і ендогенних чинників, як нераціональне харчу­вання, психоемоційні перевантаження, супутні захворювання шлунка і особливо дванадцятипалої кишки. Широко застосо­вують лужні мінеральні води слабкої мінералізації (2—5 г/л): моршинську (джерело № 6), березовеьку, поляну квасову, лу- жанську № 1 і № 2. Слід пити теплу дегазовану воду за 1 год до їди. Доцільним є призначення еглонілу. Препарат уводять внутрішньом'язово по 2 мл 2 рази на добу протягом 3—4 днів або по 50 мг 3 рази на день усередину. Потім його признача­ють по 2 мл 1 раз на добу парентерально або по 20 мг 3 рази на добу всередину протягом 4—5 днів. У подальшому препа­рат призначають усередину по 10 мг 2 рази на добу протягом 7—8 днів. Терапія еглонілом позитивно впливає на психо­емоційний стан хворих, нормалізує моторику дванадцятипа­лої кишки.

Високий лікувальний ефект дають психотерапія, різні види акупунктури та фізіотерапевтичні методи лікування — теплові процедури, парафінові аплікації, озокерит, йодобромні та хвойні ванни, електрофорез спазмолітиків, масаж комірцевої зони тощо.

Більш складною проблемою є лікування хворих з гіпото­нічно-гіпокінетичною дискінезією жовчного міхура. Вони по­требують призначення тонізуючих засобів — пантокрину, на­стою женьшеню, лимоннику, елеутерококу, бальзаму Біттне- ра. Рекомендується пити міцний чай, а за відсутності проти­показань — каву. Слід широко використовувати заходи, спря­мовані на підвищення загального тонусу організму, — ліку­вальну фізкультуру, прогулянки на свіжому повітрі, водні стимулювальні процедури. Важливе значення мають актив­ний спосіб життя, нормалізація маси тіла, оскільки в біль­шості хворих з гіпотонією жовчного міхура вона надмірна.

При лікуванні гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії жовч­ного міхура застосовують жовчогінні засоби — холеретики та холекінетики. Холеретики стимулюють виділення компонен­тів жовчі на рівні гепатоцитів та епітелію внутрішньопечінко- вих жовчних проток, збільшують швидкість відтоку жовчі, поліпшують її біохімічний склад. До холеретиків відносять за­соби, що містять жовчні кислоти (алохол, холензим, ліобіл, дегідрохолева кислота), а також препарати рослинного поход­ження (відвари безсмертнику, кукурудзяних стовпчиків, звіро­бою та ін.). Призначають такі препарати, як фламін, циква- лон, нікодин, оксафенамід та ін.

На скоротливу функцію жовчного міхура й евакуацію жовчі впливають холекінетики — ксиліт, сорбіт, розчин магнію сульфату, холецистокінін-панкреозимін. При гіпотонії жовч­ного міхура зазначені групи препаратів слід комбінувати. Так, на фоні приймання алохолу, який можна призначити як за ЗО хв до їди, так і через деякий час після неї, для поліпшен­ня травлення жирів можна рекомендувати відвар шипшини з ксилітом або сорбітом на ніч. Ксиліт чи сорбіт можна дода­вати до чаю, відварів трав, компоту чи соку для посилення холекінетичної дії цих напоїв. Багатоатомні спирти ксиліт та сорбіт, а також 25—33 % розчин магнію сульфату можна ви­користовувати для тюбажів, які проводять 2 рази на тиждень протягом 1 міс: 2—3 чайні ложки ксиліту чи сорбіту розчиня­ють у 80—100 мл теплої кип’яченої води або відвару шипши­ни, м'яти; приймають усередину, запиваючи водою чи відва­ром трав (до води добре додати трохи лимонного соку).

Хворим з гіпотонією жовчного міхура показані мінеральні води високої мінералізації, насамперед багаті на магній (на­приклад, моршинська мінеральна вода).

Хороший терапевтичний ефект дає комплексний гомеопа­тичний препарат галстена (фірма «Біттнер»), який признача­ють по 20 крапель 3 рази на день після їди.

Значну проблему становить лікування змішаної дискіне­зії жовчного міхура — поєднання його гіпотонії з гіпертонусом сфінктера Одді. При лікуванні таких хворих слід звернути увагу на причини виникнення частих спазмів сфінктера Одді. Якщо ці спазми зумовлені супутнім гастродуоденітом з підви­щеною шлунковою секрецією, застосовують антисекреторні за­соби, антацидні та сорбівні препарати. Якщо спазм виникає на фоні психоемоційної лабільності, доцільно призначати еглоніл. При виражених спазмах можна проводити короткі курси ліку­вання спазмолітиками. Добрий лікувальний ефект дає гастро- цепін, який призначають по 10 мг (2 мл) внутрішньом’язово протягом 3—4 днів. Потім цей препарат призначають усере­дину по 25 мг 2 рази на день. Гастроцепін знижує тонус вели­кого дуоденального сосочка і не спричинює застійних явищ у жовчному міхурі та жовчних протоках.

Таким чином, дискінезії жовчного міхура і сфінктерів жовч­них проток вимагають патогенетичного лікування з урахуван­ням типу дискінезії та стану органів гастродуоденальної зони. Своєчасні діагностика та лікування цих дискінезій дозволяють запобігти розвитку жовчнокам'яної хвороби, кількість ви­падків якої в Україні останнім часом значно зросла.