ХРОНІЧНИЙ НЕКАМ'ЯНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронічний некам'яний холецистит — це дуже поширене за­хворювання органів травлення. Хворіють особи будь-якого віку, частіше жінки.

Хронічний холецистит — це запалення слизової оболонки жовчного міхура, яке супроводжується больовим і диспептич- ним синдромами, а також загальними проявами.

Етіологія. Розвиток хронічного холециститу пов'язують з різними чинниками: наявністю інфекції в порожнині жовч­ного міхура, подразненням слизової оболонки токсинами (найчастіше — продуктами смаження жирів), харчовою алер­гією, змінами біохімічного складу жовчі (особливо збільшен­ня вмісту дезоксихолевих жовчних кислот). Виникненню хро­нічного холециститу сприяють зниження імунологічної реак­тивності організму, перенесений вірусний гепатит, наявність в організмі хронічних вогнищ інфекції, а також застій жовчі в жовчному міхурі та жовчних протоках.

Класифікація: 1. Хронічний некам'яний холецистит, больова форма. 2. Хронічний некам'яний холецистит, диспеп- тична форма. 3. Хронічний некам'яний холецистит, атипічна форма (ревматоїдноподібна, кардіальна, поперекова, гастро- дуоденальна). Залежно від функції жовчного міхура виділяють хронічний холецистит: а) з нормально функціонуючим жовч­ним міхуром; б) з гіперкінетично-гіпертонічною дискінезією жовчного міхура; в) з гіпотонічно-гіпокінетичною дискіне­зією жовчного міхура.

Залежно від стану холесекреторної функції печінки виділя­ють такі варіанти хронічного некам'яного холециститу: а) з нормохолією; б) з гіперхолією; в) з гіпохолією.

Розрізняють періоди загострення захворювання, неповної та повної ремісії. У діагнозі вказують також ускладнення та супутні захворювання.

Клініка. Больова форма хронічного некам'яного холеци­ститу характеризується наявністю болю в правому підребер'ї, що іррадіює в праву половину грудної клітки. Біль поси­люється при вживанні жирної, смаженої їжі, переїданні. Він зумовлений спастичним скороченням жовчного міхура, особ­ливо його шийки.

Диспептична форма хронічного холециститу проявляється метеоризмом, порушеннями випорожнень, періодичною ну­дотою, сухістю ротової порожнини, гірким присмаком у роті. Виникнення диспептичного синдрому при хронічному холе­циститі пов'язане з порушеннями жовчовиділення, дисмото- рикою жовчовивідних шляхів та дванадцятипалої кишки.

Ревматоїдноподібна форма хронічного холециститу зустрі­чається в молодому віці. У хворих з'являються слабість, біль у суглобах та м'язах. Підвищується температура тіла (субфебрилі- тет). Вислуховується систолічний шум над верхівкою серця.

Кардіальна форма захворювання розвивається в середньо­му віці і проявляється нетиповою стенокардією, виникнення якої може бути спровоковане неправильним харчуванням.

При поперековій формі хронічного холециститу хворі скаржаться на біль під правою лопаткою та біля хребта на рівні IX,X та XI грудних хребців. Захворювання нагадує ос­теохондроз або міозит.

Пілородуоденальна форма хронічного холециститу харак­теризується наявністю симптомів, подібних до таких при ви­разковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки. Частіше хворіють особи молодого віку, особливо з підвищеною шлун­ковою секрецією.

Ступінь важкості хронічного холециститу оцінюють за клі­нічним перебігом захворювання, функціональним станом пе­чінки та підшлункової залози.

Для легкої форми хронічного холециститу характерні не­тривалі (протягом 2—3 днів) рідкі загострення, спровоковані порушеннями дієти. Загальний стан хворих при цьому за­довільний. Лікування включає призначення дієти та жовчо­гінних засобів. Функціональний стан печінки та підшлунко­вої залози не порушується.

Хронічний холецистит середньої важкості характеризується періодами загострення, що тривають 2—3 тиж, розвитком больового та диспептичного синдромів. Температура тіла суб- фебрильна. У період загострення працездатність хворих знижу­ється, можуть з'являтись ознаки загострення хронічного гепа­титу, панкреатиту.

Для важкої форми хронічного холециститу характерний без- перервнорецидивний перебіг захворювання, без чіткої ремісії. Розвиваються і виражені больовий та диспептичний синдроми, явища інтоксикації. Захворювання ускладнюється розвитком хронічного холангіту, гепатиту, панкреатиту. У частини хворих спостерігається тривалий субфебрилітет, розвивається клініка хронічного сепсису. Функціональний стан жовчного міхура різко порушений, консервативне лікування малоефективне. Хворим показана холецистектомія.

Діагностика хронічного холециститу грунтується на да­них лабораторних, інструментальних та рентгенологічних до­сліджень. У період загострення захворювання в крові можна виявити помірний лейкоцитоз, незначне збільшення ШОЕ.

Важливе місце в діагностиці хронічного холециститу зай­має холецистографія. При легкій формі холециститу прово­дять пероральну холецистографію, при середиьоважкій та важкій — внутрішньовенну холецистохолонгіографію. На хо- лецистограмах визначають розміри жовчного міхура, його форму, стан стінок, наявність у порожнині цього органа ка­менів або інших утворень, інтенсивність тіні жовчного міхура, а також оцінюють його моторно-евакуаторну функцію після жовчогінного сніданку. Про наявність холециститу свідчать стовщення стінки жовчного міхура, зниження його концент­раційної здатності. Можна виявити порушення моторики жовчного міхура (частіше гіпотонію).

Для діагностики хронічного холециститу широко викорис­товують ультразвукове дослідження жовчного міхура, яке доз­воляє оцінити стан його стінки. Стовщення стінки свідчить про наявність запального процесу в слизовій оболонці.

Одним із доступних і недорогих методів дослідження є ду­оденальне зондування. Даний метод при правильному вико­нанні може дати цінну інформацію про стан жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. Слід використовувати метод багато- моментного дуоденального зондування, який складається з кількох фаз. Перша фаза — це порція натще, яка являє собою суміш травних соків — панкреатичного, шлункового та киш­кового з домішками жовчі. Дані, отримані під час досліджен­ня цієї порції жовчі, практично не дають ніякої інформації про стан жовчовивідних шляхів. Наступна фаза триває від мо­менту закінчення введення подразника в просвіт дванадцяти­палої кишки до моменту появи жовчі. У нормі тривалість цієї фази складає 4—6 хв. При гіпотонусі сфінктера Одді вона зменшується, а при гіпертонусі — збільшується. Основною є міхурова фаза, що починається від моменту появи міхурової жовчі. У нормі вона триває 7—12 хв. Зменшення тривалості міхурової фази свідчить про гіперкінез жовчного міхура, а збільшення — про зниження рефлексу на введений подраз­ник, що характерно для гіпотонії жовчного міхура. Визнача­ють тривалість виділення міхурової жовчі, її об'єм. При гіпер­тонії жовчного міхура порція В витікає швидше (у нормі — 20—30 хв), при гіпотонії — повільніше. Об'єм жовчі залежить від вираженості гіпотонії: при компенсованій гіпотонії він збільшується (норма — 30—60 мл), при субкомпенсованій — зменшується. При гіпертонії жовчного міхура спостерігається швидке виділення жовчі, при гіпотонії — переривчасте. Остан­ня фаза дуоденального зондування — печінкова, вона триває 10—15 хв. У цій фазі дуоденального зондування отримують печінкову жовч.

Певне значення для діагностики хронічного холециститу має мікроскопічне дослідження жовчі. При цьому звертають увагу на наявність у ній слизу, злущеного епітелію, лейко­цитів, лейкоцитоїдів.

Дані бактеріологічного дослідження жовчі неоднозначні. Слід враховувати клінічні прояви холециститу — підвищення температури тіла, загальну слабість, виражений больовий синдром, помірний лейкоцитоз у крові. За їх відсутності па­тогенна мікрофлора може потрапляти у жовч з ротової по­рожнини, тонкої кишки і не мати ніякого відношення до холециститу.

Лікування. Хворим на хронічний холецистит признача­ють лікувальне харчування. Дотримання дієти є одним із най­ефективніших методів профілактики загострень захворювання. Раніше таким хворим призначали дієти № 5а і № 5. Однак, за останніми даними, вони не зовсім відповідають тим порушен­ням обміну речовин, котрі часто спостерігаються у хворих на хронічний холецистит. За хімічним складом дієти № 5а і № 5 перевантажені вуглеводами і для більшості хворих надто калорійні. Тому дієту призначають тільки індивідуально з урахуванням маси тіла і фізичного навантаження. При цьому корекції підлягає кількість вуглеводів та жирів. Обмежують насамперед кількість легкозасвоюваних вуглеводів і тварин­них жирів. З раціону виключають смажену їжу і продукти, що містять багато холестерину та пуринів, збільшують кіль­кість пектину, вітамінів, антиоксидантів. Важливе значення має режим харчування.

Якщо розвиток хронічного некам'яного холециститу зу­мовлений наявністю в жовчному міхурі патогенної мікрофло­ри, а інші методи лікування не дають ефекту, хворим пока­зані антибактеріальні препарати. При цьому слід ураховувати їх здатність концентруватися в жовчі. За цією здатністю всі антибіотики можна розділити на 3 групи. Першу групу скла­дають антибіотики, які легко потрапляють у жовчний міхур.

Антибактеріальну терапію проводять протягом 8—10 днів. При хронічному холециститі та опісторхозі, фасціольозі, кло- норхозі проводять комбіновану терапію. Призначають ерит­роміцин (або фуразолідон) та хлоксил (по 2 г через кожні 10 хв 3—5 раз протягом 2 днів поспіль, 2 курси з інтервалом 4— 6 міс. При стронгілоїдозі, трихоцефальозі, аскаридозі, анкіло- стомідозі застосовують вермокс (по 1 таблетці 2—3 рази на день протягом 3 днів, повторний курс лікування — через 2— 4 тиж) і комбантрин (по 0,25 г 1 раз на день протягом 3 днів).

При больовому синдромі використовують спазмолітики:

2 мл 2 % розчину но-шпи, 2 мл 2 % розчину папаверину гідрохлориду, 2 мл 2,5 % розчину галідору, 2 мл 0,2 % розчи­ну платифіліну гідротартрату, таблетовані форми но-шпи, галідору, бускопану. Для швидкого зняття спазму сфінктера Одді можна використовувати нітрогліцерин, при сильному болю призначають баралгін. Спазмолітики не слід признача­ти тривалими курсами, оскільки вони можуть посилити застій жовчі. За наявності ознак дуоденогастрального рефлюксу по­казані прокінетики — метоклопрамід, мотиліум, препульсид, цисаприд та ін.

Центральне місце в лікуванні хворих на хронічний не- кам'яний холецистит займають жовчогінні препарати, які за ме­ханізмом дії поділяють на холеретики та холекінетики. Холере­тики, у свою чергу, поділяють на справжні холеретики та гідро- холєретики. Цей поділ умовний, оскільки всі препарати вказа­них груп мають і холеретичні, і гідрохолеретичні властивості.

Справжні холеретики впливають на синтез і виділення компонентів жовчі на рівні біліарного полюсу гепатоцита. До цієї групи жовчогінних препаратів відносять препарати жовчних кислот і окремі жовчні кислоти: алохол, ліобіл, хо- лензим, дегідрохолеву кислоту, урсофальк, хенофальк та ін. Гідрохолеретики діють переважно на епітелій внутрішньо- печінкових проток і стимулюють виділення рідкої частини жовчі. До цієї групи препаратів відносять нікодин, циквалон, жовчогінні засоби рослинного походження. Холекінетики спричинюють скорочення жовчного міхура та евакуацію жовчі

3 жовчовивідних шляхів. До них належать холецистокінін, розчини магнію сульфату, багатоатомних спиртів — ксиліту, сорбіту.

При лікуванні хворих на хронічний некам'яний холецистит широко використовують алохол і холензим, які дають незнач­ний холеретичний ефект, пригнічують процеси гниття в ки­шечнику, поліпшують травлення. їх призначають по 1—2 дра­же 3 рази на день за ЗО хв до їди або через 10—15 хв після їди. Ліобіл — це препарат, що містить бичачу жовч. Він виявляє виражений холеретичний ефект. Цей препарат призначають по 1—2 табдетки після їди протягом 3—4 тиж. Ліобіл особли­во ефективний при схильності до запорів. Може спричинити діарею. У таких випадках слід зменшити дозу. Якщо ж діарея зумовлена дефіцитом жовчних кислот, то після приймання ліобілу спостерігається нормалізація випорожнень.

Холецин — це сполука холеїнату натрію і лецитину. Цей препарат дає жовчогінний ефект, сприяє стабілізації жовчі. Його можна рекомендувати для профілактики жовчнокам'яної хвороби. Холецин призначають по 1—2 капсули 3 рази на день, курс лікування — 20—25 днів.

Препарати жовчних кислот — урсофальк, хенофальк, хено- хол, літофальк — використовують переважно для розчинення холестеринових жовчних каменів. У невеликих дозах та ко­роткими курсами їх застосовують при схильності до утворен­ня жовчних каменів або на ранніх етапах холелітіазу. Ці пре­парати призначають по 250—500 мг на ніч.

Виражені гідрохолеретичні властивості виявлено в похідних саліцилової кислоти. Найефективнішим препаратом цієї гру­пи є оксафенамід, який виявляє ще й протизапальну дію. Цей препарат призначають по 0,25—0,5 г 3 рази на день протягом 18—20 днів. Оксафенамід доцільно комбінувати зі справжнім холеретиком. Ефект такої комбінації дуже високий.

Гепатофальк має властивості гепатопротектора та виявляє жовчогінну дію. Його призначають по 1 капсулі 3 рази на день після їди, курс лікування — 4—6 тиж. Подібну дію справляє циквалон. Цей препарат має холеретичну та антиалергічну дію, тому його призначають хворим на хронічний холецистит при схильності до алергії (по 0,3-0,4 г 3—4 рази на день про­тягом 3—4 тиж).

Гідрохолеретичні властивості має кофеїнова кислота, що входить до складу діючої речовини артишоку — цинарину. Цинаризин призначають по 1—2 таблетки 3 рази на день після їди протягом 3—4 тиж.

До жовчогінних засобів відносять і нікодин, який в ор­ганізмі розщеплюється на формальдегід, що виявляє про­тимікробну дію, й амід нікотинової кислоти, що позитивно впливає на кровообіг у печінці. Препарат призначають по 0,5—1 г 3—4 рази на день протягом 10—15 днів. За наявності інфекції в жовчовивідних шляхах дозу нікодину можна збіль­шити до 8 г на добу.

Хороший терапевтичний ефект при хронічному холецис­титі дає комбінований препарат фірми "Біттнер" галстена, який не тільки нормалізує процеси жовчоутворення та жов­човиділення, а й поліпшує функціональний стан гепатоцитів, сприяє нормалізації ліпідного обміну, зменшує прояви дуоде- ногастрального рефлюксу, диспептичного синдрому. Препа­рат призначають по 16—20 крапель 3 рази на день протягом 4—8 тиж.

При лікуванні хворих на хронічний холецистит широко ви­користовують жовчогінні засоби рослинного походження. У наш час нараховується понад 100 лікарських рослин, що ма­ють жовчогінну дію. Холеретичні властивості лікарських рос­лин пов'язані з наявністю в них ефірної олії, смоли, флавонів, фітостеринів. Найпопулярнішою з лікарських рослин є без­смертник піщаний. Використовують препарат безсмертни­ку — фламін, а також гранули та відвар безсмертнику. Курс лікування — 2—3 тиж. У деяких хворих препарати безсмерт­нику можуть спричинити розвиток ацидизму, тому їх не слід призначати в період загострення виразкової хвороби. Це сто­сується й інших жовчогінних засобів. Застосовують також ку­курудзяні стовпчики у вигляді рідкого екстракту чи відвару. Кукурудзяні стовпчики містять багато вітаміну K і можуть по­силювати згортання крові. Виражені жовчогінні властивості має екстракт барбарису. Його призначають по 25—30 крапель З рази на день. З барбарису виготовляють препарат берберин, який призначають по 5—10 мг 3 рази на день до іди. Жов­чогінну дію виявляють екстракт та сироп шипшини, які при­значають по 1 чайній ложці 2—3 рази на день. Препарат містить велику кількість вітамінів, особливо аскорбінової кислоти. Усі ці жовчогінні препарати рослинного походження можна використовувати у вигляді різних зборів з іншими травами чи плодами, які сприятливо впливають на процеси травлення.

У період ремісії рекомендується пити мінеральні води: мор- шинську (із джерела № 6, сульфатно-хлоридно-магнієво- калієва), кримський нарзан (хлоридно-сульфатно-натрієва), миргородську (хлоридно-натрієва) та ін. Мінеральні води при­значають з урахуванням стану шлункової секреції. Хворим на хронічний холецистит показані фізіотерапевтичні процедури: аплікації парафіну, озокерит, діатермія, індуктотермія та УВЧ на ділянку правого підребер'я. Добрий ефект дає діадинамічна терапія, ультразвук. У період ремісії рекомендуються ЛФК, масаж. Велике значення має активний спосіб життя.