ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА

Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз) — поліетіологічне за­хворювання, що характеризується утворенням жовчних ка­менів у жовчному міхурі та в протоках жовчовивідних шляхів.

Жовчнокам'яна хвороба належить до поширених захворю­вань, що уражує близько 10 % населення світу.

частіше, ніж чоловіки. Ця різниця особливо помітна в серед­ньому віці. У старших вікових групах захворюваність на жовч- нокам'яну хворобу в чоловіків значно зростає.

Етіологія та патогенез. Усі етіологічні фактори умовно можна розділити на три великі групи: 1) загальні; 2) печін­кові; 3) міхурові. До загальних факторів відносять належність до жіночої статі. Доведено, що літогенні властивості жовчі в жінок більш виражені, ніж у чоловіків, а естрогени посилю­ють виділення холестерину з жовчю. Розвитку захворювання сприяє вагітність. Під час вагітності зростає холестеринвиділь- на функція печінки, посилюються літогенні властивості жовчі. Крім того, встановлено, що прогестерон сповільнює моторну функцію жовчного міхура та сприяє розвитку гіпотонічно- гіпокінетичної дискінезії. Поєднання високих літогенних вла­стивостей жовчі з жовчозастійним синдромом у жовчному міхурі створює ідеальні умови для утворення жовчних каменів.

Велике значення мають характер харчування, надмірне вжи­вання їжі, багатої на холестерин, та легкозасвоюваних вугле­водів. Ожиріння часто призводить до розвитку жовчнокам'я­ної хвороби. Цукровий діабет, гіперліпопротеїдемії, особливо IV типу за Фрідріксоном, сприяють утворенню холестерино­вих жовчних каменів.

До загальних факторів відносять також медикаментозні впливи — приймання ліпідознижувальних препаратів (напри­клад, клофібрату), екзогенних естрогенів. Механізм дії меди­каментозних факторів пов'язаний з їх здатністю підвищувати виділення холестерину з жовчю. Розвиток жовчнокам'яної хво­роби зумовлений також дією генетичних факторів (навіть етнічних).

Значну роль у розвитку захворювання відіграє функціо­нальний стан печінки, особливо активність 7а-гідроксилази — основного ферменту, під впливом якого холестерин мета- болізується в жовчні кислоти. Зниження активності 7а-гідро- ксилази призводить до зменшення утворення жовчних кислот, і значна кількість холестерину не перетворюється на жовчні кислоти. Печінка виділяє так звану літогенну жовч, в якій швидко утворюються камені.

Останніми роками доведено, що значну роль у виникненні жовчнокам'яної хвороби відіграє стан жовчного міхура. Підви­щене виділення його слизовою оболонкою фактора нуклеації, який являє собою мукополісахарид, сприяє порушенню ко­лоїдної стабільності жовчі, її згущенню.

Підвищене виділення фактора нуклеації спостерігається при запаленні слизової оболонки, зумовленому як інфекцією, так і іншими факторами — алергією, подразненням слизової оболонки продуктами, що утворюються під час смаження жирів, високим вмістом дезоксихолевих жовчних кислот у жовчі. Розвитку пігментного холелітіазу сприяють гемолітичні стани і наявність інфекції в жовчовивідних шляхах, під впли­вом якої утворюються нерозчинні сполуки кальцію білі- рубінату.

У розвитку жовчнокам'яної хвороби виділяють кілька стадій. Перша стадія — біохімічна, для якої характерне поси­лення літогенних властивостей жовчі за рахунок збільшення вмісту холестерину або зниження концентрації жовчних кис­лот і фосфоліпідів. Ця стадія може тривати довго, захворюван­ня клінічно не проявляється. Друга стадія — фізико-хімічна, що характеризується порушенням колоїдної стабільності жовчі, зниженням утворення міцелію. Відомо, що нерозчинний у воді холестерин розчинюється в жовчі завдяки жовчним кислотам і фосфоліпідам, які не дають йому кристалізуватися. У II стадії в жовчі можна виявити мікроліти — мікроскопічні попередники холестеринових каменів. Цю стадію можна вважати ранньою стадією жовчнокам'яної хвороби (передкалькульоз). У III стадії утворюються макроскопічні камені, які можна виявити під час ультразвукового дослідокення і холецистографії.

Жовчнокам'яна хвороба може розвиватись як обмінне за­хворювання, не пов'язане з наявністю запального процесу в жовчному міхурі. Тривалий час ця форма захворювання може нічим себе не виявляти і у багатьох хворих є знахідкою під час обстеження або її виявляють під час автопсії і трактують як камененосійство.

Жовчнокам'яна хвороба може перебігати як хронічний калькульозний холецистит, який являє собою поєднання за­пального процесу та холелітіазу. Ця форма захворювання ха­рактеризується вираженими клінічними проявами.

У частини хворих утворення жовчних каменів відбувається на фоні хронічного холециститу, а в деяких випадках запа­лення та інфекція приєднуються до жовчнокам'яної хвороби.

Клінічно виділяють латентну форму жовчнокам'яної хворо­би, яку прийнято називати камененосійством. Тривалий час захворювання перебігає безсимптомно. Жовчні камені часто є випадковою знахідкою у хворих, яких обстежували з приводу інших захворювань. Жовчні камені нерідко знаходять в осіб, які ніколи не лікувалися від жовчнокам'яної хвороби і помер­ли від інших захворювань чи травм.

Диспептична форма жовчнокам'яної хвороби проявляєть­ся диспептичними явищами. Хворі скаржаться на періодичну нудоту, відчуття важкості в надчеревній ділянці чи правому підребер'ї, порушення випорожнень, непереносність жирної їжі, сухість і присмак гіркоти в роті. Під час обстеження у хворих виявляють конкременти в жовчному міхурі.

Больова форма жовчнокам'яної хвороби може перебігати по-різному. Торпідна форма характеризується наявністю неви- раженого больового синдрому в правому підребер'ї. Біль може посилюватися після їди. Він іррадіює в праву половину грудної клітки, праве плече, під праву лопатку та праву ключицю. Клініка торпідної форми жовчнокам'яної хвороби подібна до такої при хронічному некам'яному холециститі.

Нападоподібна форма жовчнокам'яної хвороби прояв­ляється нападами жовчної коліки різної інтенсивності.

При жовчнокам'яній хворобі середньої важкості напади печінкової коліки ускладнюються розвитком механічної жов­тяниці. Спостерігаються підвищення температури тіла, явища інтоксикації, може розвиватися гострий панкреатит. Зміню­ються деякі функціональні показники печінки. У міжнападо- вий період стан хворих повністю не нормалізується, їх турбу­ють диспептичні прояви, розвивається зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози. Клінічні, лабораторні та інструментальні дані свідчать про наявність хронічного каль­кульозного холециститу. Хворим показана холецистектомія.

Важка форма жовчнокам'яної хвороби характеризується за­тяжними нападами жовчної коліки, яка часто ускладнюється жовтяницею, хронічним гепатитом, холангітом чи навіть вто­ринним біліарним цирозом. Виявляють хронічний біліарний панкреатит із зовнішньосекреторною недостатністю. У період загострення у хворих підвищується температура тіла, з'являється нудота, може бути блювання. Для зняття нападу коліки треба вводити спазмолітики й анальгетики. Часто розвиваються дес­труктивні форми калькульозного холециститу, можливий розви­ток перфорації жовчного міхура, перитоніту. Після зняття гос­трих проявів хронічного калькульозного холециститу тривалий час можуть спостерігатися субфебрилітет, тупий біль у право­му підребер'ї, диспептичні прояви. Хворі змушені відмовитися не тільки від смаженої та жирної їжі, але й від багатьох інших продуктів, унаслідок чого вони худнуть. У разі важкого пере­бігу жовчнокам'яної хвороби показана холецистектомія.

У більшості випадків діагностика жовчнокам'яної хвороби не становить труднощів, особливо за наявності типової клінічної картини.

У період загострення хронічного калькульозного холецис­титу можливе збільшення кількості лейкоцитів у крові та ШОЕ. Якщо захворювання ускладнюється жовтяницею, ви­являють збільшення вмісту білірубіну (переважно прямої йо­го фракції), активності лужної фосфатази та ГГТФ, концент­рації холестерину в крові. Активність AJIT і ACT може зміню­ватися незначно. При паренхіматозній жовтяниці підви­щується активність трансаміназ, знижується рівень альбуміну, визначаються серологічні маркери гострого вірусного гепати­ту, часто спостерігається гепатомегалія, больовий синдром менш виражений, ніж при жовчнокам'яній хворобі.

Жовчну коліку слід диференціювати з нирковою колікою. Остання супроводжується болем, який, як правило, іррадіює вниз, у пахвинну ділянку, праве стегно. Крім того, спостеріга­ються розлади сечовипускання. Діагностика ґрунтується на даних ультразвукового дослідження, яке дозволяє виявити ка­мені в нирках чи сечовивідних шляхах.

Широко застосовують холецистографію. При легкій формі жовчнокам’яної хвороби можна виконувати пероральну холе­цистографію, при важкій та середньоважкій — внутрішньо­венну чи інфузійну холангіохолецистографію, яка дозволяє визначити не тільки стан жовчного міхура, його форму та розміри, концентраційну функцію, наявність конкрементів, але й виявити зміни жовчовивідних шляхів. У складних діаг­ностичних випадках проводять ендоскопічну ретроградну хо- лецистопанкреатографію. У деяких випадках, особливо якщо треба виключити пухлинний процес у черевній порожнині, виконують комп'ютерну томографію.

Лікування. При нападі жовчної коліки застосовують спазмолітики: 2 мл 2 % розчину папаверину гідрохлориду, 1 мл 0,2 % розчину платифіліну, 1 мл 0,1 % розчину атропіну суль­фату, 2—4 мл но-шпи, 1,5 мл баралгіну, 1—2 мл 1 % розчину промедолу. Якщо немає можливості ввести ці препарати, за­стосовують нітрогліцерин, валідол. За неефективності цих лі­карських засобів внутрішньовенно вводять суміш спазмолі­тиків та анальгетиків у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду чи 5 % розчину глюкози. Якщо напад жовчної коліки ускладнюється гострим холециститом (висока температура тіла, лейкоцитоз, затяжна жовтяниця), то слід терміново про­вести хірургічне втручання. В інших випадках питання про доцільність операції можна вирішити після зняття гострих проявів жовчної коліки.

Якщо жовчнокам'яна хвороба перебігає латентно чи в легкій формі, а розміри жовчних каменів не перевищують 15—20 мм і вони не займають більше як 1/2 об'єму жовчного міхура, то можливе проведення медикаментозної літотрипсії. Успішне розчинення жовчних каменів можливе за умов збе­реження функцій жовчного міхура і відсутності запалення. Розчинюються лише холестеринові камені. Вони є рентгено- негативні, тобто на холецистограмах дають затемнення. Ос­новний курс лікування триває 6—8 міс. Під час лікування слід дотримуватися гіпохолестеринової дієти. Обмежують кіль­кість легкозасвоюваних вуглеводів, обов'язково виключають з раціону жирну та смажену їжу. Слід уникати переїдання. Для розчинення каменів застосовують препарати хенофальк і літофальк, які призначають з урахуванням маси тіла хворого, їх приймають на ніч, оскільки доведено, що ріст жовчних ка­менів відбувається вночі. Після закінчення основного курсу лікування і зникнення конкрементів (за даними ультразвуко­вого дослідження) лікування продовжують ще протягом 1,5— 2 міс, оскільки в жовчі можуть бути дрібні конкременти, які не виявляються під час інструментальних досліджень.

Медикаментозне розчинення жовчних каменів протипока­зане при зниженні функцій жовчного міхура (особливо кон­центраційної), «відключеному» жовчному міхурі, за наявності рентгеноконтрастних жовчних каменів, при нападах жовчної коліки, явищах механічної жовтяниці, захворюваннях печінки з внутрішньопечінковим та позапечінковим холеста­зом, холециститі, захворюваннях печінки в активній стадії, автоімунному гепатиті, цирозі печінки, порушеннях функції нирок, ентероколіті, множинних жовчних каменях, вагітнос­ті, ожирінні. Якщо розміри каменів перевищують 15—20 мм, медикаментозне розчинення не показане.

Апаратна літотрипсія має такі ж протипоказання, що і медикаментозне розчинення жовчних каменів. Після прове­дення апаратної літотрипсії хворим слід призначати препара­ти, що розчиняють фрагменти роздрібнених жовчних каме­нів. Урсофальк і хенофальк можна також призначити за 2— 8 тиж до проведення апаратної літотрипсії. Це полегшить роздрібнення жовчних каменів.

Після літотрипсії призначають дієту № 5п з різким обме­женням вживання жирів, оскільки внаслідок міграції фраг­ментів жовчних каменів можливий розвиток ускладнень.

Основним методом лікування жовчнокам'яної хвороби є холецистектомія. Якщо операція протипоказана або хворі відмовляються від хірургічного втручання, проводять лікуван­ня, спрямоване на профілактику ускладнень захворювання. Призначають дієтотерапію, ферментні препарати, гепатопро- тектори, жовчогінні препарати, які нормалізують склад жовчі, мають протизапальну дію, знижують тонус сфінктера Одці та поліпшують процеси травлення в кишечнику, не спричиню­ючи при цьому скорочення жовчного міхура. До таких препа­ратів належать холагол, алохол, холензим, оксафенамід. Холе- кінетики протипоказані.

Профілактика жовчнокам'яної хвороби полягає у виявленні груп підвищеного ризику — хворих на некам'яний холецистит, гіпотонічно-гіпокінетичну дискінезію жовчного міхура, цук­ровий діабет, ожиріння, сечокам'яну хворобу. До групи підви­щеного ризику зараховують вагітних, особливо тих, у кого мати або близькі родичі хворіли на жовчнокам'яну хворобу, а також хворих, які вживали ліпідознижувальні засоби. Усім цим хворим слід рекомендувати дотримуватися режиму харчу­вання, обмежити вживання продуктів, що містять велику кількість холестерину і легкозасвоюваних вуглеводів. У раціо­ні збільшують кількість харчових волокон, пектину. Хворим показані періодичні курси терапії жовчогінними засобами, тюбажі. При ожирінні рекомендуються заходи, спрямовані на зменшення маси тіла.