ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ

Цироз печінки — це дифузний патологічний процес, що характеризується вираженим фіброзом і утворенням струк­турно-аномальних регенераторних вузлів у печінці.

У 80 % випадків цироз печінки спричинюють перенесений вірусний гепатит і хронічна інтоксикація алкоголем.

Етіологія. Цироз печінки розвивається, як правило, після гострого вірусного гепатиту В або С. Розвиток цирозу печінки зумовлюють також хронічна алкогольна інтоксикація, гострий алкогольний гепатит, жирова інфільтрація печінки. Особливу небезпеку становлять алкогольно-вірусні гепатити, які нерідко можуть трансформуватися в гепатоцелюлярну кар­циному.

Від цирозу печінки щороку помирає близько 300 000 хво­рих. За останні 20 років, за даними ВООЗ, захворюваність на цироз печінки в розвинутих країнах Європи збільшилась у 2— 2,5 разу.

На відміну від гепатиту, цироз печінки супроводжується утворенням рубцевої тканини, порушенням регенерації гепа- тоцитів (утворенням вузлів), появою нових судинних анасто- мозів між ворітною веною, печінковою артерією і печінковою веною, що спричинюють стиснення та ішемію ділянок неура- женої тканини, аж до ішемічного некрозу. Масивність некро­зу і темпи розвитку цирозу зумовлюють розвиток велико- і дрібновузлового цирозу. Виникнення цирозу печінки пов'язу­ють також зі вживанням ліків, порушенням евакуації жовчі, недостатністю кровообігу. Інколи причину цирозу встанови­ти не вдається.

Цироз печінки не завжди діагностують своєчасно. Так, у 20—30 % випадків його виявляють під час автопсії. Особливі труднощі становить виявлення малоактивних і латентних ци­розів, які складають 80 % усіх цирозів.

Цироз печінки може характеризуватися високою активністю процесу. У таких випадках спостерігаються симптоми, харак­терні для захворювання печінки: підвищена втомлюваність, ту­пий біль у правому підребер'ї, потемніння сечі, здуття живота, порушення апетиту, підвищена пітливість, запаморочення, ме­талевий або гіркий присмак у роті, підвищена кровоточивість ясен, синці на стегнах і гомілках.

Синдром великої печінкової недостатності проявляється по­рушенням сну, частою зміною настрою або апатією, неадекват­ними реакціями. Хворі не можуть рахувати в зворотному по­рядку (наприклад, від ЗО до 1), що є ознакою енцефалопатії.

Синдром портальної гіпертензії в начальній стадії характе­ризується метеоризмом, посиленим відходженням газів, збіль­шенням розмірів живота, болем у лівому підребер'ї (унаслідок циркуляторних розладів у селезінці), гемороїдальними крово­течами.

Під час огляду хворого, який слід проводити при денному освітленні, привертають до себе увагу сліди роздряпування на шкірі (характерно для холестазу), сіро-коричневе її забарвлен­ня (у разі тривалого холестазу), ксантелазми повік, жовтяни­ця, підшкірні геморагії на ліктьових згинах, бічних поверхнях стегон та гомілок. Жовтяничність шкіри спостерігається при збільшенні вмісту білірубіну (переважно прямого) до ЗО— 34 мкмоль/л. На шкірі можна помітити телеангіектазії.

Виявляють й інші печінкові знаки, виникнення яких по­в'язане з порушенням інактивації гормонів у печінці, — матово- червоне забарвлення долоней і стоп, гінекомастію (частіше при алкогольному ураженні). Рідше зустрічаються такі печінкові знаки, як білі нігті, контрактура Дюпюїтрена, нігті у вигляді го­динникових скелець, «печінковий» запах з рота (внаслідок по­рушення обміну сірковуглеців), малинове забарвлення язика.

Під час об'єктивного дослідження виявляють ущільнення печінки, нерівність її поверхні і нижнього краю. Розміри пе­чінки можуть бути різними. Пальпується збільшена селезінка, її край виступає з-під реберної дуги на 1—3 см.

Під час лабораторного дослідження в крові можна виявити збільшення ШОЕ, лейко- та тромбоцитопенію, анемію, які є проявами гіперспленізму.

Стадію цирозу печінки визначають за критеріями Чайльда— П'ю (гіпербілірубінемія, гіпоальбумінемія, гіпопротромбі- немія, енцефалопатія та навність асциту.

При цирозі печінки виділяють такі синдроми:

Цитолітичний синдром виникає при пошкодженні гепато- цитів, їх цитоплазми або при підвищенні проникності клітин­них мембран. Це основна ознака активного патологічного процесу в печінці. Спостерігається підвищення активності AJlT (більше ніж у 10 разів), що міститься в цитоплазмі гепа- тоцитів, та ACT, що міститься в мітохондріях, а також ГГТФ. Активність ГГТФ найвища при алкогольному цирозі печінки. Активність ГДД підвищується при некрозах, що розвивають­ся в центрі печінкових часточок, а також при гострому холе- стазі та пухлинах печінки.

Розвиток мезенхімально-запального синдрому зумовлений активністю мезенхімально-стромальних елементів печінки, а також порушеннями гуморального імунітету. При цирозі пе­чінки досить інформативною є сулемова проба, її зміни спо­стерігаються в 70—90 % хворих.

Індикатори гепатодепресії (гепатодепресивного синдрому) дозволяють виявити метаболічні порушення, уточнити сту­пінь важкості ураження, діагностувати початкові форми вели­кої печінкової недостатності. Використовують проби з наван­таженням — бромсульфалеїнову, індоціанову, галактозну, ан- типіринову та кофеїнову проби. Усі ці проби високочутливі.

Характерними є такі зміни, як зниження активності холін- естерази в сироватці крові, вмісту альбуміну та проконверти- ну, зменшення протромбінового індексу.

У хворих з високоактивним цирозом печінки індикатори гепатодепресії знижені на 60—80 %>. У разі стабільного їх зни­ження на 40 % і більше прогноз хвороби несприятливий. У 70—90 % хворих вміст білірубіну збільшується у 2—5 разів, особливо пряма його фракція. Концентрація аміаку підви­щується в 70—90 % хворих.

У більшості хворих з цирозом печінки виявляють маркери гепатиту В або С, у третини хворих — маркери реплікативної фази вірусу гепатиту В — HBeAg, ДНК-полімеразу, але най­частіше — HBsAg, AbHBsAg, AbHBcAg, AbHBeAg. У деяких хворих поряд з маркерами вірусу гепатиту В можна виявити маркери дельта-інфекції або вірусу гепатиту C (AbHCV).

За допомогою інструментальних методів дослідження вияв­ляють портальну гіпертензію. Під час рентгеноскопії та езофа­госкопії спостерігається розширення вен стравоходу та карді- альної частини шлунка. Розширення вен стравоходу в 90—95 % випадків свідчить про наявність цирозу печінки.

Застосовують сцинтиграфію. Печінка може бути збільше­ною, зменшеною чи нормальною за розмірами. На сцинти- грамах виявляють порушення розподілу радіоактивного ізото­пу, зменшення його накопичення, дефекти накопичення, а також здатність селезінки накопичувати препарат.

Ультразвукова діагностика інформативна лише при висо­коактивному цирозі.

Комп'ютерна томографія дозволяє виявити об'ємні утво­рення, визначити щільність і гомогенність печінки, розміри селезінки, орієнтовно — діаметр ворітної вени.

При малій активності цирозу печінки діагноз встановити складно. Хворий зазвичай ні на що не скаржиться. Додаткове опитування дозволяє виявити такі прояви захворювання, як зниження працездатності навесні, кровоточивість ясен, по­темніння сечі після перенесеної інфекції.

Огляд хворого малоінформативний. Судинні зірочки вияв­ляють при натискуванні. Під час пальпації привертає до себе увагу ущільнення печінки, нерівність її краю (фестончастий край). Спленомегалія спостерігається в 70—75 % хворих.

Вміст білірубіну в крові збільшується в 1,5—2 рази. У ЗО— 40 % хворих виявляють переважно прямий білірубін. Актив­ність AJIT і ACT підвищується в 1—1,5 разу в 50 % хворих, ГГТФ — у 30—40 % хворих. Антипіринова проба змінюється у 90 % хворих. Зниження активності холінестерази та зменшен­ня протромбінового індексу спостерігається в 40—55 % хво­рих. Вміст глобуліну в сироватці крові збільшується в 40 % хворих. Тимолова та сулемова проби змінюються в 40 %. Концентрація аміаку підвищується в половини хворих. Один або декілька маркерів вірусу гепатиту В виявляють у сиро­ватці крові 35—40 % хворих (HBsAg, AbHBcAg і AbHBsAg).

Цироз печінки слід диференціювати насамперед з хро­нічним активним гепатитом.

Нерідко хворого з активним цирозом печінки госпіталізу­ють у стаціонар у термінальній стадії цирозу, коли в нього з'являються жовтяниця, геморагічний синдром, асцит, ознаки енцефалопатп.

Ускладнення цирозу печінки. Печінкова недостатність супро­воджується енцефалопатією і вираженим геморагічним синд­ромом. Розвиток великої печінкової недостатності пов'язаний з порушеннями циклу Кребса, зниженням нейтралізуючої функції печінки щодо токсинів, що надходять з кишечнику, а також аміаку, нейротоксинів, біологічно активних речовин. Розрізняють печінково-клітинну (справжню, або ендогенну, або первинну) та портально-печінкову недостатність.

Для цирозу печінки більш характерний розвиток гепато- портальної енцефалопатії, портально-системної чи екзогенної коми. Такі ускладнення виникають у хворих з вираженими кавопортальними анастомозами.

Хронічна печінкова недостатність при цирозі печінки, ак­тивному гепатиті та пухлинах печінки виникає через кілька місяців, а може й років, від початку захворювання. Це пор­тально-печінкова недостатність, яка розвивається внаслідок шунтування крові в судинах печінки чи зменшення маси функціонуючих клітин печінки. Клінічні ознаки енцефало­патії при хронічній печінковій недостатності наростають повільно. Можливий хвилеподібний перебіг енцефалопатії.

Основним проявом енцефалопатії при великій печінковій недостатності є кома. Прекома проявляється психічними по­рушеннями, свідомість при цьому збережена. У І стадії коми спостерігаються виражені психічні порушення, періодична непритомність, у II — постійна непритомність і у III — не­притомність і втрата рефлексів.

Одним із симптомів великої печінкової недостатності є на­бряк мозку. Він виникає внаслідок проникнення токсичних речовин у мозок через гематоенцефалічний бар'єр. У разі під­вищення внутрішньочерепного тиску з'являються брадикардія, блювання, набряк сосочка зорового нерва. У хворих розвива­ються енцефалопатія та гіпопротромбінемія (геморагічний синдром).

Хронічна печінкова недостатність характеризується не­адекватною поведінкою хворого, коливаннями настрою, сон­ливістю вдень і безсонням уночі. Слід пам'ятати, що під час огляду та опитування хворих ці прояви захворювання можна не виявити. Обов'язково слід запропонувати хворому пораху­вати у зворотному порядку — від 40 до 20.

Хронічна печінкова недостатність розвивається поступово, в міру зменшення кількості печінкових клітин. Організм три­валий час пристосовується до зменшення маси і функцій печінки. У цих хворих часто спостерігаються жовтяниця та геморагічний синдром. Може з'являтися голосне дихання і «печінковий» запах з рота.

У разі великої печінкової недостатності збільшується кон­центрація аміаку. Усі інші тести змінюються залежно від ак­тивності та стадії цирозу.

Портальна гіпертензія — підвищення тиску в басейні ворітної вени внаслідок порушення кровотоку. Збільшення резистентності судин — одна із самих частих причин розвит­ку портально-печінкової гіпертензії. Вени портальної системи не мають клапанів, і будь-який фактор може спричинити підвищення тиску.

Виділяють такі види портальної гіпертензії: пресинусої- дальну, постсинусоїдальну, синусоїдальну і змішану.

При цирозі печінки неалкогольної етіології в 45 % випадків виникає пресинусоїдальна портальна гіпертензія. Алкогольні цирози супроводжуються постсинусоїдальною або сину­соїдальною портальною гіпертензією.

У 80—90 % хворих розвивається внутрішньопечінкова пор­тальна гіпертензія. Спочатку хворі скаржаться на здуття жи­вота, схильність до діареї, нудоту. Печінкові проби можуть бути в нормі. Стадія декомпенсації характеризується варикоз­ним розширенням вен стравоходу, кардіальної частини шлун­ка, прямої кишки, підшкірних вен. Можливі кровотечі, ас­цит, портокавальна енцефалопатія.

Діагностика ґрунтується на даних езофагогастродуоде- носкопії, ректороманоскопії, ультразвукового дослідження (визначають діаметр ворітної та селезінкової вен).

Лікування кровотечі проводять у хірургічному стаціонарі. У стравохід уводять зонд-обтуратор, внутрішньовенно — пітуїтрин (до 20 ОД за добу на 100 мл 5 % розчину глюкози протягом 30 хв). Пітуїтрин знижує портальний тиск на 25— 35 % (за рахунок спазму артеріол органів черевної порожни­ни). Слід проводити контроль показників ЕКГ, оскільки цей препарат може спричинити спазм вінцевих судин (у таких ви­падках хворому дають нітрогліцерин). Після припинення кро­вотечі проводять склерозивну терапію вен стравоходу.

Асцит може розвиватися поступово, у деяких хворих він може виникнути раптово. Якщо кількість рідини невелика, перкусію слід проводити в положенні стоячи; при цьому ви­являють притуплення перкуторного звуку внизу живота, що зникає в горизонтальному положенні. Якщо в черевній по­рожнині накопичилася велика (понад 1,5 л) кількість рідини, то перкусію проводять у горизонтальному положенні. Притуп­лення визначається з боків, а тимпаніт — у центрі. У хворих можуть бути пупкова чи пахвинна грижа, варикозне розши­рення вен гомілки, зміщення меж серця, стравохідний реф­люкс, венозні колатералі на передній черевній стінці, набряк нижньої частини тіла внаслідок стиснення нижньої порожни­стої вени та гіпоальбумінемії. Плевральний випіт справа спо­стерігається в 10 % хворих з асцитом. Асцитична рідина — це ультрафільтрат плазми, який містить її компоненти.

Лікувально-профілактичні заходи передбачають:

1) профілактику вірусного гепатиту; 2) відмову від вживан­ня алкоголю; 3) відміну гепатотоксичних ліків, інші ліки за­стосовують з обмеженням.

У разі вірусної етіології цирозу печінки можна спробувати провести лікування інтерфероном. При цирозі печінки при­значають дієту № 5, обмежують вживання гострих страв, ку­хонної солі, особливо за наявності асциту. Виключають з раціону смажену та жирну їжу. Не рекомендується переїдати. У раціоні збільшують кількість вітамінів (B₁ — до 100 мг, B₆ — до ЗО мг, фолієвої кислоти — 1 мг на день), пектину, фрукто­зи. При малоактивному цирозі ліки майже не використову­ють, рекомендуються тільки вітаміни. При активному цирозі, якщо немає протипоказань, призначають кортикостероїди.

При алкогольних ураженнях печінки призначають віта­міни, ліпамід — кофермент, який бере участь в окисному де- карбоксилюванні піровиноградної кислоти (по 2 мл 0,5 % розчину 2 рази на день внутрішньом'язово протягом 8— 10 днів). Рекомендуються вітамін E (по 2 мл 5 % олійного розчину внутрішньом'язово, на курс 10 ін'єкцій), вітамін А, аєвіт (особливо при холестатичному синдромі).

Можна призначати гептрал.

Лікування ускладнень цирозу. За наявності печін­кової енцефалопатії до призначення лікування слід визначи­ти рівень гемоглобіну, гематокрит, вміст електролітів (К⁺, Mg²⁺, Na⁺ та ін.) у крові, а також pH сироватки крові.

Хворим, які перебувають у комі, призначають голод. У разі виходу з коми вміст білків у раціоні не повинен перевищувати 20 г на добу. У подальшому кількість білків поступово збільшу­ють. Енергетична цінність раціону складає 1500 ккал.

Хворим внутрішньовенно вводять 500—700 мл розчину Рінгера. Розчин сульфату магнію вводять за наявності дефі­циту магнію. Призначають лактулозу (препарати нормазе, порталак, дуфалак), яка перешкоджає всмоктуванню аміаку в кишечнику (спочатку по 15 г щогодини протягом 4—6 год, потім по 60—100 г на добу).

Для пригнічення мікрофлори кишечнику призначають ан­тибіотики, що майже не всмоктуються в ньому, — неоміцин (по 4 г на добу) або канаміцин (по 2 г на добу). Хворим щод­ня роблять клізми.

Внутрішньовенно призначають орніцетил (по 4—8 г на до­бу) або гепа-мерц (по 3—6 г внутрішньом'язово або по 3—6 г З рази на день усередину після їди). Ці препарати зв'язують аміак. Орніцетил уводять на 5 % розчині глюкози. Рекомен­дується внутрішньовенне введення амінокислот з розгалуже­ним ланцюгом. При набряку мозку вводять манітол. У цей час бажано відмінити діуретики, крім осмотичних.

При асциті призначають малосольову чи безсольову дієту — дієту № 7в або № 10 (як при серцево-судинній недостатності), напівпостільний режим. Обмежують кількість рідини. Сечогінні препарати — верошпірон, альдактон — призначають по 50 мг

2 рази на добу. При вираженому асциті дозу поступово збіль­шують через кожні 2—3 дні до 300 мг на день. Обов'язковим є контроль за діурезом і масою тіла. Різка втрата рідини може призвести до виражених електролітних зсувів і енцефалопатії. При напруженому асциті застосовують верошпірон по 75 мг

3 рази на день. За відсутності ефекту через 3 дні дозу збільшу­ють ще на 75 мг. При проведенні парацентезу випускають по 5 л рідини протягом 30 хв. Крім того, щодня або через день призначають по 40—80 мг фуросеміду. За наявності позитив­ного ефекту дозу препарату зменшують до 40 мг, його при­значають 1 раз у 3—4 дні. Доцільно вводити по 100 мл 10 % розчину альбуміну і по 100 мл 20 % розчину манітолу через кожні 2—3 дні. Після проведення парацентезу слід увести альбумін (по 6—7 г на кожний літр видаленої рідини).

При спонтанному бактеріальному перитоніті призначають канаміцин (по 0,5 г 3—4 рази на день протягом 10 днів), ампі­цилін (по 1 г 4 рази на день протягом 10 днів). При важких формах цирозу застосовують цефалоспорин, який здатний на­копичуватися в асцитичній рідині. Препарат призначають по 1 г 2—4 рази на день протягом 10 днів.

Первинний біліарний цироз — автоімунне захворювання, що проявляється малосимптомним хронічним деструктивним не- гнійним холангітом. У подальшому розвиваються холестаз і цироз. Первинний біліарний цироз складає 6—10 % від числа всіх випадків цирозу печінки, однак останнім часом вияв­ляється частіше.

Етіологія захворювання остаточно не з'ясована. Його виникнення пов'язують з генетичною схильністю, зокрема з недостатністю імуносупресорної системи.

Первинний біліарний цироз — автоімунне захворювання, подібне до післятрансплантаційного синдрому, що зумовле­ний недостатністю імунорегуляції.

Виділяють такі морфологічні стадії первинного біліарного цирозу печінки: І — хронічний негнійний деструктивний хо­лангіт; II — проліферація жовчних проток, предуктулярний фіброз; III — фіброз строми за наявності інфільтрації па­ренхіми; IV — цироз печінки.

Клініка. Частіше хворіють жінки віком 40—50 років. Свербіж шкіри спочатку виникає періодично, а потім він спо­стерігається постійно, посилюється після ванни і вночі. При­вертає до себе увагу жовтяничне забарвлення шкіри та слизо­вих оболонок, склер. Проте свербіж шкіри тривалий час може не супроводжуватися жовтяницею. З’являється пігментація шкіри (темно-коричнева) у ділянці лопаток, а потім дифузна пігментація — внаслідок відкладання меланіну. У 50 % хворих пігментація шкіри спостерігається на початку захворювання. Жовтяниця наростає поступово і як ранній симптом спос­терігається в 45—50 % хворих. Паралелізму між свербежем шкіри та жовтяницею може не бути.

На повіках, долонях, грудях, спині, розгинальних поверхнях ліктів і сідницях з'являються ксантелазми (у 20—30 % хворих). Позапечінкові знаки — «печінкові» долоні, телеангіекгазії — бувають тільки в деяких хворих.

Гепатомегалія не виражена, печінка виступає на 1,5—3 см з-під ребрової дуги, щільна, з гладеньким краєм. У період ремісії може зменшуватися. Спленомегалія спостерігається у половини хворих, явищ гіперспленізму немає. Біль у попере­ку, ребрах і суглобах зумовлений демінералізацією кісток уже в ранніх стадіях захворювання.

У частини хворих на початку захворювання виникає біль у правому підребер'ї, суглобах і м'язах, підвищується темпера­тура тіла, розвиваються диспептичний і шкірний синдроми, васкуліт. Потім наростає жовтяниця, зменшується маса тіла хворого. Свербіж шкіри при наростанні печінково-клітинної недостатності зменшується. Спостерігається огрубіння шкіри долоней і ступнів, на шкірі з'являються ділянки депігментації, висип, пухирці. Розвиваються холестаз, стеаторея, остеопороз, геморагічний синдром, ламкість та переломи кісток, розхиту­ються зуби, значно збільшуються розміри печінки та селезінки. Часто виникає портальна гіпертензія. Асцит спостерігається тільки в термінальній стадії. Пальці хворого нагадують бара­банні палички, на рогівці з'являється кільце Кайзера—Флей­шера (внаслідок відкладання міді).

Для первинного біліарного цирозу печінки характерні ура­ження ендокринних залоз, шкіри, судин тощо, синдром Ше­грена. У 70—100 % хворих уражуються очі та слинні залози. Характерний також полігландулярний синдром.

Первинний біліарний цироз печінки часто поєднується з іншими автоімунними захворюваннями — ревматоїдним полі­артритом, тиреоїдитом, міастенією, целіакією. Застосування імунодепресивної терапії збільшує ризик розвитку пухлин у цих хворих.

Діагностика. У сироватці крові спостерігається підви­щення активності лужної фосфатази (від 3 до 10 разів) і ГГТФ. Збільшується вміст білірубіну (у 1,5—4 рази, може до­сягати 300—350 мкмоль/л) і міді, а вміст заліза зменшується. Характерні такі зміни, як гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, гіперліпопротеїдемія, збільшення ШОЕ, підвищення рівня фосфоліпідів та активності трансаміназ (у 2—3 рази). Актив­ність AJIT і ACT підвищується не завжди. У термінальній стадії концентрація холестерину в крові може знижуватися. Спостерігаються дефіцит Т-супресорів, Т-лімфопенія. У крові вже в ранніх стадіях захворювання виявляють антиміто- хондріальні антитіла (AMA).

У діагностиці використовують дані холангіографії, ультра­звукового та гістологічного досліджень.

Лікування. Призначають дієтотерапію.

Обмежують уживання жирів і смаженої їжі. Проводять вітамінотерапію. Обов'язково застосовують жиророзчинні вітаміни (A, D, K і Е) і препарати кальцію.

Для зменшення свербежу призначають холестирамін — по 10—16 г на добу, або по 1 чайній ложці на склянку води 3 ра­зи на день за 40 хв до їди, можна через 1 год після їди. При вираженому остеопорозі холестирамін протипоказаний. Біліг- нін призначають по 5—10 г 3 рази на день до їди протягом 1— З міс. Імунодепресивну та протифіброзну терапію проводять D-пеніциламіном (по 300—900 мг на добу), який посилює ви­ведення кальцію, зменшує синтез колагену, нормалізує рівень IgM. Цей препарат добре поєднувати з вітаміном B₆. Внут­рішньовенно вводять 5 % розчин глюкози, вітаміни, препарат урсодезоксихолевої кислоти — урсофальк (по 10—15 мг/кг на добу). Проводять гемо- і лімфосорбцію. Можлива трансплан­тація печінки.