20.4. Пухлини сечового мкура

Основну масу пухлин сечового міхура уворю- ють епітеліальні пухлини. Вони бувають доброякіс­ні (папілома) і злоякісні (сосочковий, перехідно- клітинний та плоскоклітинний рак, аденокарцино­ма).

Папілома. Найпоширенішою доброякісною пухлиною сечового міхура є папілома. Макроско- пово папілома є ворсинчастим утвором рожево- червоного кольору. Пухлина м'яка, має тонку ніж­ку. Деякі папіломи щільні і містяться на широкій основі. Ворсинки папіломи мають витягнуту фор­му, розміщені на тонких ніжках, нагадуючи папо­роть. Значно рідше ворсинки папіломи бувають короткими, і тоді пухлина уподібнюється до губки. Папіломи не проростають у стінку сечового міху­ра, відсутній деструктивний ріст. Папіломи бувають поодинокі та множинні.

До неепітеліальних доброякісних пухлин сучо- вого міхура належать фіброма, фіброміксома, фі­броміома, гемангіома, рабдоміома, лейоміома. Ці пухлини трапляються рідко.

Фіброма і фіброміома мають кулясту форму, невеликі розміри, вилущуються зі стінки сечового міхура.

Лейоміома, рабдоміома часто досягають вели­ких розмірів, розміщені в м'язовому шарі, виразку- ючись, дають сильні кровотечі.

Доброякісні пухлини сечового міхура лікують­ся хірургічно. Лікування передбачає висічення пух­лин і діатермокоагуляцію.

Серед злоякісних пухлин найчастішим є рак сечового міхура.

Епідеміологія. У структурі онкологічних зах­ворювань на пухлини сечового міхура припадає близько 4%. Частіше хворіють чоловіки середньо­го та похилого віку. В Україні рак сечового міхура є найчастішою формою злоякісних процесів се­човивідного каналу. В 90-х роках захворюваність складає 8...9 випадків на 100.000 населення. Чо­ловіки хворіють приблизно втричі частіше, ніж жін­ки, хоч слід очікувати зміни цього співвідношення в зв'язку з підвищенням поширеності куріння се­ред жінок. Найвищий рівень захворюваності при­падає на сьоме десятиріччя життя.

Етіологія. Найпоширенішою причиною виник­нення раку сечового міхура є хімічні канцерогени. До них зараховують аміносполуки ароматичного ряду, які є проміжними продуктами синтезу при виробництві синтетичних барвників: а-нафтиламін, в-нафтиламін, бензидин, 4-амінодифеніл. Тому пра­цівники анілінофарбових виробництв, що постійно контактують з цими канцерогенами, найчастіше хворіють на рак сечового міхура, що дає підстави вважати це захворювання професійним. Проника­ючи крізь шкіру, легені, шлунково-кишковий ка­нал, ці сполуки виділяються із сечею у вигляді про- канцерогенів— ефірів сірчаної та глюкуронової кислот. Їх активація настає під впливом ферментів сульфатази та в-глюкуронідази, які постійно при­сутні в сечі. Помічено, що активність названих фер­ментів значно вища у хворих на рак сечового мі­хура, на відміну від хворих із пухлинами іншої ло­калізації та здорових людей.

Основним етіологічним фактором раку сечо­вого міхура є куріння тютюну (викликає приблиз­но 60% всіх пухлин). Куріння підвищує ризик зах­воріти на рак сечового міхура в 20...40 разів. Крім цього, доведено зв'язок розвитку раку сечового мі­хура з вмістом пестицидів у питній воді. Етіологічна роль тривалого прийому фенацетину та інфікуван­ня шистостомою чітко доведені, але в загальній кількості раків сечового міхура мають лише обме­жене значення.

Не виключено, що деякі пухлини сечового міхура спричинюються вірусами.

Патологічна анатомїя. Гістологічно 90...95% випадків раку сечового міхура є перехідноклітин- ними карциномами, ще 3...5% — плоскоклітинни- ми, а 2% — аденокарциномами. Рідко трапляються недиференційовані карциноми, рабдоміосаркоми, саркоматоїдні та дрібноклітинні карциноми, а та­кож лімфоепітеліоми. На загал плоскоклітинні раки та аденокарциноми виявляються в запущених стадіях.

Серйозною діагностичною проблемою є мор­фологічна диференціація папіломи та злоякісного ураження слизової. Через те класифікація ВООЗ зараховує папіломи до Т0 пухлин. Це означає, що хоча такі пухлини і не вимагають агресивного ліку­вання, слід уважно спостерігати за хворими на папілому.

Більшість випадків раку сечового міхура роз­виваються на грунті пренеопластичних процесів (атипова гіперплазія, дисплазія слизової оболонки, особливо коли зміни мультифокальні). Сагсіпота іп sftu оцінюється більшістю онкологів як пухлина, що має високий потенціал прогресування та інвазії стінки сечового міхура.

Папілярний рак. Серед злоякісних пухлин се­чового міхура найчастіше трапляється папілярний рак. Макроскопово папілярний рак подібний до папіломи, однак ця пухлина позбавлена ніжки і розміщена на широкій основі. Сосочки, як прави­ло, короткі, складчасті. Пухлина має вигляд цвітної капусти, ділянки виразкування чергуються із ділян­ками некрозу. Від різноманітних папілярних роз­ростань сосочковий рак відрізняється вираженим деструктивним ростом, вростанням у стінку сечо­вого міхура. Справедливо було б розглядати поя­ву папілярного раку як трифазний процес: проста папілома, атипова папілома, папілярний рак. Ме­жею, яка розділяє доброякісні і злоякісні стани, є поява інфільтрації ніжки пухлини, вростання її в стінку сечового міхура.

Перехідно-клітинний рак має вигляд паляниці з виразкованою поверхнею.

Плоскоклітинний рак макроскопово має виг­ляд бляшки або блюдечка.

Аденокарцинома (колоїдний рак, слизовий рак) у сечовому міхурі трапляється рідко. Перехідно- клітинний, плоскоклітинний рак та аденокарцино­му часто класифікують як первинноінфільтруючий, або солідний рак. Він вирізняється ендофітним рос­том, інтенсивним виразкуванням, вираженими су­путніми запальними явищами.

Регїонарнї лімфатичні вузли. До регіонар­них належать лімфатичні вузли малого таза, розміщені нижче від біфуркації загальних клубо­вих артерій. Категорія N не залежить від ло­калізації регіонарних метастазів. Класифікація сто­сується тільки епітеліальних пухлин.

— 245 —

Спеціальна онкологія

— 246 —

Клініка. У клініці раку сечового міхура домі­нують два симптоми — гематурія та дизурія.

Гематурія, тобто виділення сечі з кров'ю у ви­падку раку, набуває найрізноманітнішого характе­ру. Найчастіше кров'янисті виділення сильні (мак- рогематурія). Сеча має червоний колір із кров'я­ними згустками, які можуть спричинити тампонаду сечового міхура. Кровотеча може бути постійною або періодичною. Рідше спостерігається мікроге- матурія.

Ріст пухлини в сечовому міхурі супроводиться дизуричними явищами. Хворі скаржаться на біль, утруднене сечовипускання, несправжні та імпера­тивні позиви. На пізніх стадіях раку сечового міху­ра утворюються нориці між міхуром та прямою кишкою. Наявність пухлини, продуктів її розпаду, кров'яних згустків, нориць спричинюють розвиток супутнього циститу, цистопієліту. Порушується функ­ція нирок, іноді розвивається уремія.

Діагностика. Підозра на рак сечового міху­ра може виникнути з анамнестичних даних. Точно встановити діагноз можна за допомогою інстру­ментальних методів досліджень. Стандартним ме­тодом діагностики є цистоскопія та біопсія пухлини.

Цитологічне дослідження сечі дозволяє під­твердити діагноз майже в 80% хворих на перехід­но-клітинний рак сечового міхура. Тобто позитив­ний результат цитологічного дослідження має важливе значення, тоді як негативний результат не означає, що злоякісна пухлина в сечовому міхурі відсутня. Крім того, цитологічне встановлення пе­рехідно-клітинного раку нічого не з'ясовує про локалізацію пухлини (вона може бути не тільки в сечовому міхурі, але і у верхніх сечовидільних шляхах).

Складніші методи діагностики (зокрема, цис- тографія, КТ, ультразвукове дослідження, скану-

— 247 —

вання кісток та печінки) доцільні лише при глибо­кому ураженні слизової (зокрема, м'язової обо­лонки). При поверхневих ураженнях ці методи не інформативні і не виправдовують себе економіч­но. Слід мати на увазі, що хоча УЗД може давати додаткову інформацію щодо потовщення стінки сечового міхура, при оцінці стану регіонарних лімфатичних вузлів цей метод поступається за ін­формативністю перед КТ.

Підкреслимо, що диференціація глибини ура­ження м'язового шару є дуже важким завданням для патолога (стадії Т2 та Т3а) і, як уже було ска­зано, вирішується клініцистом за даними біману- альної пальпації.

Дані патологічного стадіювання, коли дослі­джується вся товща стінки сечового міхура після часткової чи радикальної цистектомії, дуже часто (не менше, ніж у двох третин хворих) не збігають­ся з результатами клінічного стадіювання: у хворих зі стадіями Т2, Т3а чи Т3Ь, у 40% патологічна ста­дія процесу недооцінюється, а в 25%— переоці­нюється.

Лікування. Для лікування пухлин сечового міхура застосовують хірургічний, променевий та цитостатичний методи. У пізніх стадіях лікування комбіноване. Особливості та обсяг хірургічного втручання залежить від розмірів пухлини, її ло­калізації, характеру росту, а також загального ста­ну хворого (вік, супутні захворювання, стан ком­пенсації).

Найпростіший метод хірургічного втручання — електрокоагуляція. Застосування цього методу ма­лоефективне внаслідок частого рецидивування пухлини. Трансуретральна резекція дає значно кра­щі результати. Оптимальним методом хірургічного втручання є широке висічення пухлини, яке, за­лежно від її локалізації, може супроводитися до­датковою пересадкою сечоводу на нове місце. Значні розміри пухлини, її інфільтративний ріст ви­магають виконання цистектомії. Сечоводи переса­джуються в товсту кишку або на шкіру. Цистекто- мія виконується рідко. При неоперабельних пух­линах сечового міхура застосовуються паліативні курси дистанційної Y-терапії. Променева терапія використовується також у передопераційному і післяопераційному періодах.

Найважливішим фактором, що впливає на ви­бір методу лікування і його завдань, є відсутність або наявність ураження м'язового шару, що доз­воляє розділити т.зв. «поверхневі» та глибокі фор­ми раку сечового міхура. При поверхневих фор­мах (Ta, ^s, Т1) застосовується трансуретральна резекція (TUR), що дає можливість зберегти сечо­вий міхур, тобто не погіршує якості життя хворих. Але виявляється, що після такого лікування є висо­кий ризик рецидивів (у 50...80% хворих), хоча прогресування у вигляді проростання в м'язовий шар розвивається лише в 10...25% випадків. Тому при поверхневих формах раку сечового міхура головне завдання лікування — запобігання рециди­вам і прогресуванню.

З цією метою проводять додаткову (ад'юван- тну) терапію шляхом внутрішньоміхурового введен­ня імунотерапевтичних або цитостатичних агентів. Нині при поверхневих формах раку сечового міхура застосовується внутрішньоміхурово вакци­на BCG, що дозволяє зменшити частоту рецидивів удвічі. Внутрішньоміхурова хіміотерапія (найефек­тивніші мітоміцин, доксорубіцин, тіотепа) зменшує кількість рецидивів на 10...30%.

При проростанні в м'язовий шар є високий ризик наявності віддалених метастазів уже в мо­мент виявлення пухлини, через що завданням ліка­ря в цих випадках є не тільки місцеве лікування, але й системне. Методом вибору є системна хі­міотерапія після (ад'ювантна) чи до (неоад'юван- тна) радикального хірургічного втручання. Найе­фективнішими є комбінації M-VAC (метотрексат + вінбластин + доксорубіцин + цисплатин) та CMV (цисплатин + вінбластин + метотрексат). Роль хі­міотерапії в комбінованому та комплексному ліку­ванні раку сечового міхура дуже активно досліджу­ється. Радикальна цистектомія є калічачою опера­цією, яка різко погіршує якість життя хворих і тому цей метод лікування застосовується порівняно рід­ко. Важливу роль при інвазивних формах раку се­чового міхура відіграє променева терапія, яка в багатьох хворих дає можливість зберегти сечовий

міхур, не погіршуючи, порівняно з хірургічним ме­тодом, якості життя хворих.

При метастатичному раку сечового міхура най­частіше застосовують паліативну хіміотерапію, яка при застосуванні вже названих комбінацій ефек­тивна в 30...50% хворих.

Прогноз. Назагал малосприятливий. П'ятирічне виживання становить 36%, десятирічне— 20%. При оптимальному сучасному лікуванні хворих на рак сечового міхура п'ятирічне виживання складає при II стадії 60...85%, при III— 50...75% (Т3а) або 15...50% (T3b), а при наявності регіонарних метас­тазів (IV стадія)— 0...25%.

Відновне лікування. Воно спрямоване на поліпшення функції сечового міхура, ушкоджено­го хворобою та лікуванням. Особливої уваги ви­магає лікування інфекційних ускладнень— цисти­ту, цистопієліту, ниркової недостатності, уремії та запобігання їм.