ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Гранулематоз Вегенера — гранулематозно-некротичний ва­скуліт, при якому відбувається ураження дрібних судин верхніх дихальних шляхів, легень та нирок. Уперше захворювання описав Wegener у 1936 р.

Етіологія та патогенез. Етіологія гранулематозу Ве­генера вивчена недостатньо. У розвитку та виникненні реци­дивів захворювання великого значення надають бактеріальній та вірусній інфекції, зокрема гнійній та туберкульозній інфек­ції верхніх дихальних шляхів та легень, що може спричинити імунні порушення. Провідними в патогенезі є порушення в клітинному імунітеті з розвитком гіперчутливості сповільне­ного типу. Аномалія супресорної функції Т-лімфоцитів (під впливом вірусів) щодо В-лімфоцитів призводить до гіперпро- дукції IgG, IgA і особливо IgE та накопичення циркулюючих імунних комплексів у крові. В активній фазі у хворих виявля­ють IgG-автоантитіла до неядерних компонентів поліморфно- ядерних гранулоцитів (лейкоцитів), які порушують їх функ­цію і вважаються специфічними для гранулематозу Вегенера, оскільки не зустрічаються при інших формах системних вас­кулітів.

Патоморфологія. Гранулематоз Вегенера характери­зується прогресуючим ураженням сполучної тканини, пере­важно стінок кровоносних судин, гранулематозними розрос­таннями, тромбозами та розвитком позасудинних гранульом алергічного та гіперергічного характеру. Під час морфологіч­ного дослідження в легенях виявляють деструктивно-продук­тивні та продуктивні васкуліти, поліморфноклітинні гранульо­ми з багатоядерними гігантськими клітинами, що нагадують клітини Ланґганса, які є типовими для туберкульозного проце­су; некротичні гранульоми верхніх дихальних шляхів та легень мають схильність до розпаду.

Клініка. Для гранулематозу Вегенера характерною є кла­сична тріада: ураження верхніх дихальних шляхів, легень та нирок, що розвивається на фоні загальних ознак захворюван­ня. До останніх належить значна ремітивна гарячка, яка вла­стива як локальним, так і генералізованим формам захворю­вання та не зникає під впливом антибіотикотерапії, уражен­ня суглобів, шкіри та м'язів. Більш характерними є артралгії великих та дрібних суглобів, але можливий розвиток і арт­ритів із синовітом без стійкої деформації. Ураження шкіри відзначається поліморфізмом, але типовими є геморагічні ви­сипки, виразки та некротичні вузлики, які найчастіше розта­шовуються в ділянці великих суглобів (колінних, ліктьових), на сідницях, стегнах і є наслідком некротичного васкуліту шкіри. Рідше зустрічаються міалгії та міопатії. У клінічному перебігу хвороби можна виділити три періоди:

1) початковий — характеризується локальними ураженнями верхніх дихальних шляхів, середнього вуха або органа зору;

2) період генералізації процесу з ураженням внутрішніх ор­ганів, насамперед легень та нирок;

3) термінальний — з розвитком ниркової або легенево-сер­цевої недостатності.

У більшості випадків захворювання починається з риніту, рецидивного нежитю, синуситу, гнійного отиту, які супрово­джуються гарячкою, анорексією, схудненням хворого, арт- ралгіями. У 15—20 % хворих на початку захворювання спосте­рігаються надсадний кашель, кровохаркання та гарячка.

Ураження органа слуху зустрічається у третини хворих на гранулематоз Вегенера і може бути першою ознакою захворю­вання. Найчастіше це буває середній отит, який виникає внас­лідок ураження слухових труб. Інколи лабіринтити ускладню­ються парезом слухових нервів.

Вторинними є ураження органа зору, які спостерігаються в 50 % хворих. Гранулематоз орбіти проявляється однобічними, значно рідше двобічними екзофтальмом, кератитом, кон'юн­ктивітом, набряком та атрофією диска зорового нерва, що призводить до сліпоти.

Ураження верхніх дихальних шляхів, що є характерною оз­накою гранулематозу Вегенера, у більшості хворих є перши­ми проявами захворювання. Розвиваються риніт та синусит. У хворих з'являються нежить, гнійно-кров'янисті виділення з носа. Вони втрачають нюх. Можливі носові кровотечі, ло­кальні набряки в ділянці спинки носа та обличчя, турбує го­ловний біль. При прогресуванні процесу розвиваються вираз­ково-некротичні процеси на слизових оболонках гортані, тра­хеї та глотки. У хворих з'являються біль у гортані, охриплість голосу, стридорозне дихання, досить часто розвиваються ви­разковий стоматит, глосит, хейліт, пародонтоз. У важких ви­падках відбувається руйнування хряща та кісткової тканини но­сової перегородки, що призводить до утворення характерної для цього захворювання сідлоподібної деформації носа (у 20 %). Під час риноскопії виявляють перфорацію носової перегород­ки, велику кількість ерозій та виразок на слизовій оболонці но­са. Гранулематозний процес може спричинити стеноз гортані, що потребує проведення трахеостомії. Змінам у гортані в біль­шості випадків передують синусита. Частіше розвиваються ура­ження верхньощелепних пазух, ніж лобових та перетинчастих. Під час їх пункції гнійного вмісту, як правило, не знаходять, хо­ча розвиток вторинного гнійного синуситу є можливим. Зустрі­чається також некротичне ураження мигдаликів із клінікою ангіни.

Ураження легень розвиваються в більшості хворих. З'явля­ються кашель, задишка, кровохаркання, біль у грудній клітці. Однак гранулематозу Вегенера більш притаманна дисоціація між незначними аускультативними даними (крепітація, сухі та вологі хрипи) та вираженими змінами в легенях, які вияв­ляють під час рентгенологічного дослідження. Характерними ознаками з боку легень є розвиток у нижніх та середніх від­ділах одиничних або численних інфільтратів округлої форми, які розташовуються симетрично та мають схильність до роз­паду з утворенням тонкостінних порожнин, що містять ріди­ну.

Бронхіальна обструкція може спричинити розвиток ателек- тазів та вторинної бронхіальної астми. У діагностиці важливе значення має бронхологічне дослідження, що виявляє дифуз­ний ерозивний бронхіт зі звуженням та рубцевою деформацією бронхів, а також дослідження функції зовнішнього дихання (обструктивний тип дихальної недостатності). Можливий роз­виток таких ускладнень, як абсцеси легень та емпієма плеври, легеневі кровотечі, спонтанний пневмоторакс.

Ураження нирок з розвитком анурії та гострої ниркової не­достатності інколи спостерігається на початку захворювання, але найчастіше симптоми нефропатії свідчать про гене­ралізацію процесу. Нефропатія у хворих на гранулематоз Ве­генера вирізняється швидким розвитком ниркової недостат­ності за відсутності артеріальної гіпертензії, що пояснюється різкою трансформацією некротичного васкуліту в продуктив­ний процес. У сечі виявляють стійку мікрогематурію та про- теїнурію, яка може досягати значних величин (3 г/л та більше). В окремих хворих може розвинутися нефротичний синдром.

Патологія серця зустрічається рідше, однак включає ура­ження всіх трьох оболонок — ендокарда, міокарда, перикарда. У 50 % хворих на гранулематоз Вегенера розвивається пери­кардит. Можливе дифузне ураження міокарда зі значною ди- лятацією шлуночків та швидко прогресуючою серцевою недо­статністю. Унаслідок фібриноїдного некрозу та гранулематозу ендокарда можливе формування вад морального або тристул­кового клапана, що є досить рідкісним явищем. Як наслідок коронариту можливий розвиток інфаркту міокарда. Зустріча­ються також порушення ритму (повна атріовентрикулярна блокада, суправентрикулярна тахікардія та ін.), якщо грануле- матозний процес поширюється на провідну систему серця чи розвиваються артеріїти з порушенням кровообігу в ділянці си­нус но-передсердного та передсердно-шлун очкового вузла.

Зміни з боку травного каналу спостерігаються в 6—10 % хворих. Можливі шлунково-кишкові кровотечі з виразок тон­кої кишки, розвиток гранульом у слизовій оболонці шлунка, що може нагадувати пухлину. Спостерігається ураження під-

шлункової залози, печінки, селезінки. Нервові розлади обме­жуються невритами, ураженням черепних нервів (I, III, IV, VII, VIII) та оболон мозку. Інколи можливі субарахноїдальні крововиливи та тромбози судин головного мозку.

Гранулематоз Вегенера відрізняється від інших васкулітів більш важким і прогресуючим перебігом, значною активністю процесу та нетривалими періодами ремісії після прийому іму- носупресантів. У клініці розрізняють ранню та розгорнуту стадії хвороби: за характером перебігу — гострий (тривалістю 5—6 міс), рецидивний і хронічний; за поширеністю процесу — локальний, обмежений та генералізований гранулематоз Вегенера. Причинами смерті при гранулематозі Вегенера мо­жуть бути легеневі кровотечі при загостренні процесу, нирко­ва недостатність, інфекції (особливо гнійні), туберкульоз.

Діагностика хвороби не становить труднощів за наяв­ності характерної тріади — виразково-некротичних уражень верхніх дихальних шляхів, типових змін з боку легень та нирок. У ранніх стадіях важливими ознаками ураження верхніх ди­хальних шляхів можуть бути скарги на сухість у носі, порушен­ня носового дихання, носові кровотечі, наявність атрофії сли­зової оболонки верхніх дихальних шляхів, а також відсутність гнійного вмісту при пункції пазух у хворих із синуситами.

Потребують детального дослідження (проведення томо­графії) округлої форми тіні в легенях, що їх виявляють під час рентгеноскопії та які мають схильність до розпаду, поєдну­ються з геморагічними висипами на шкірі, анемією. За наяв­ності у хворого впродовж тривалого часу гнійного нежитю, отиту, кон'юнктивіту, склериту та увеїту, які супроводжують­ся гарячкою, болем у суглобах, диспротеїнемією, його має об­стежити отоларинголог. Проводять томографію орбіти та при- носових пазух.

До ранніх симптомів ураження нирок при гранулематозі Ве­генера належать помірна протеїнурія та мікрогематурія.

У діагностиці мають значення такі лабораторні показники, як диспротеїнемія, значне збільшення UIOE (до 60—80 мм/год), лейкоцитоз, анемія та тромбоцитоз, з яким пов'язують пору­шення реологічної здатності крові та розвиток гіперкоагу- ляції. З боку імунологічних показників виявляють підвищення рівня IgA та особливо IgE. На відміну від вузликового поліар- теріїту, у крові хворих на гранулематоз Вегенера не виявляють антиген вірусу гепатиту В.

У деяких випадках виникає необхідність у проведенні біопсії слизової оболонки носа, трансорбітальної біопсії, досліджен­ня слизової оболонки бронхів, біопсії нирок. Однак негативні результати гістологічного дослідження не виключають діагно­зу гранулематозу Вегенера.

Диференціальна діагностика хвороби Вегенера до­сить складна. При ураженні легень її проводять з іншими гра- нулематозними процесами (сифілісом, туберкульозом, сар- коїдозом), грибковими ураженнями легень (актиномікозом, кокцидіомікозом, гістоплазмозом), стафілококовою пневмо­нією, абсцесом, пухлинами легень та еозинофільними ін­фільтратами. Слід виключити синдром Гудпасчера, у клініці якого провідними ознаками є легеневі кровотечі та швидко- прогресуюча ниркова недостатність унаслідок некротизуючо- го гломерулонефриту. Для діагностики синдрому Гудпасчера важливе значення мають результати імунофлюоресцентного дослідження біоптатів нирок, в яких виявляють антитіла до базальної мембрани капілярів клубочків та лінійний характер імунних депозитів (IgG), що є патогномонічним для цього за­хворювання. У разі переважного ураження нирок диферен­ціальну діагностику проводять із підгострим екстракапіляр- ним гломерулонефритом, для якого характерним є поєднан­ня ниркової недостатності, нефротичного синдрому та зло­якісної артеріальної гіпертензії.

Лікування. Основним методом лікування є імуносупре- сивна терапія, а препаратом вибору — циклофосфан.

У гостру фазу призначають циклофосфан (по 2 мг/кг) та преднізолон (по 1 мг/кг на добу) протягом 2—4 тиж, а в разі швидкопрогресуючого перебігу хвороби дозу циклофосфану збільшують до 4—5 мг/кг на добу і преднізолону — до 2 мг/кг на добу. При досягненні повної ремісії дозу циклофосфану зменшують на 25 мг через кожні 2—3 міс, а преднізолон при­значають в індивідуально підібраній дозі протягом 12 міс. Ефективною може бути комбінація преднізолону (по 40—60 мг) і азатіоприну (по 150—200 мг на добу) разом з антибіотиками для профілактики вторинної інфекції. У разі прогресування нефропатії та непереносності цитостатиків застосовують плаз- маферез та гемосорбцію, а при розвитку ниркової недостат­ності — гемодіаліз. У деяких випадках показана транспланта­ція нирки.

Прогноз при гранулематозі Вегенера серйозний. Він знач­но поліпшується, коли лікування цитостатиками починається в ранній стадії захворювання (у перші 2 міс) і триває не мен­ше ніж 3—5 років.