Глава 8. Лікування

Лікування хворого на пневмонію повинно бути комплексним та індивідуальним. Лікувальні заходи включають:

I. Лікувальний режим та раціональне харчування. Хворих на пневмонію госпіталізують.

II. Медикаментозна терапія (таблиці 52, 53) складається з 1) етіотропної; 2) патогенетичної; 3) симптоматичної терапії.

І. Етіотропна терапія. Використовують з цією метою антибіотики. У разі їх призначення слід дотримуватись таких умов:

а) розпочинати лікування швидко, не очікуючи виділення збудників;

б) препарати призначають у достатній дозі і з певними інтервалами, щоб в крові і у легеневій тканині створювалась і підтримувалась лікувальна концентрація препарату;

в) ефективність лікування контролюють клінічними спостережен­нями.

Антибіотики слід призначати у вигляді монотерапії, і лише у виняткових випадках застосовують комбіновану терапію. Слід пам’ятати, що поєднання антибіотиків зі сульфаніламідними препаратами про­лонгованої дії посилює ризик виникнення токсичних і токсико -алергічних ушкоджень нирок.

Раніше у 1980-1990 роках при легкій і середньотяжкій формах пневмонії невідомої етіології з урахуванням найбільш поширених її збудників (пневмокок, стрептокок) препаратом вибору є пеніцилін, який призначають по 500 тис. ОД внутрішньом’язово кожні 4 год. У разі тяжкої форми пневмонії рекомендується напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, оксацилін, метицилін, ампіокс) по 500 тис. ОД - 2 млн. ОД кожні 4-6 год., цефалоспорини (цефамізин уводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 500 тис. ОД - 1 г кожні 6-8 год., цепорин - по 1 г 2-3 рази на добу, клафоран по 1 млн. ОД 2-3 рази на добу, кетоцеф по 750 тис. ОД ранком і ввечері). Два останніх препарати найменш токсичні. У разі несприятливості пеніцилінів можна призначити еритроміцин, гентаміцин, азлоцилін, таривід, левоміцетин.

антибіотик. Тривалість антибактеріальної терапії при неускладненому перебігу пневмонії визначається температурою тіла (курс лікування складає 7-12 днів).

Таблиця 52

Принципи лікування хворого на пневмонію

Після нормалізації температури антибіотик необхідно ще вводити протягом 3-5 днів. При ускладненій пневмонії лікування антибіотиком продовжують до 3 тижнів і більше. Це визначається терміном розсмоктування запального інфільтрату у легеневій тканині .

За відсутності ефекту від антибактеріальної терапії можна застосовувати похідні хіноксаліну (діоксідіну). З метою профілактики кандидозу використовують ністатин або леворин (по 500 тис. ОД перорально 4 рази в день).

Таблиця 53

Використання антибіотиків для лікування пневмонії в залежності від збудників захворювання (Бартлетт Дж., 2000)

¹ Макроліди: еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин;

² Фторхінолони: левофлоксацин, тровафлоксацин, спарфлоксацин;

³ Бета-лактами, переважно при S.pneumoniae: амоксицилін, пеніцилін G, цефтріаксон, цефотаксим, піперацилін, цефепім;

⁴ Бета-лактами (інгібітори - бета - лактамаз: амоксицилін, сульбактам, тикарцилін, тазобактам.

II. Патогенетична терапія

Для забезпечення бронхіальної прохідності призначають

бронхолітики (еуфілін 2,4% — 10,0 в/в; солутан по 15-25 крапель 3-4 рази в день, бронхолітин, ефедрин). У разі важких і затяжних пневмоніях застосовують препарати імуномоделюючої дії (Т-активін, тімалін, інтерферон, левамізол, зімозан). Хворим на стафілококову пневмонію проводять пасивну імунізацію гіперімунною антистафілококовою плазмою або стафілококовим антитоксином. При вірусній пневмонії вводять протигрипозний гама-глобулін, противірусні препарати (інтерферон, рибоварін). Для підвищення неспецифічної резистентності організму хворого використовують вітаміни С, В, Е, біостимулятори та адаптогени (алое, фібс по 1,0 п/ш, в/м, екстракт елеутерокока, пантокрин).

III. Симптоматична терапія

За наявності задишки та ціанозу проводять кисневу терапію. Хворим з вираженою інтоксикацією, тобто деструкцією легеневого інфільтрату, рекомендується проводити дезінтоксикаційну терапію (внутрішньовенно вводять реополіглюкін 400,0; гемодез 200-400 мл), призначати кортикостероїди (10-15 мг у день перорально). Призначають амброксол гідрохлорид по 1 Т (30мг) 2-3 рази на день протягом 4-14 днів, як відхаркувальний засіб. У разі сухого кашлю використовують протикашльові засоби (кодеїн, тусупрекс). Якщо є висока температура тіла застосовують жарознижувальні препарати (ацетилсаліцилова кислота 1 т. х 2 рази в день, анальгін 50%-2,0 в/м).

У разі вираженої інтоксикації для корекції серцево-судинних пору­шень використовують сульфокамфокаїн, кордіамін, діапульмон (2,0 п/ш), при недостатності кровообігу — серцеві глікозиди (корглікон 0,06% по 0,5-1,0 мл або строфантин 0,05% по 0,5-0,75 мл внутрішньовенно повільно на 20 мл ізотонічною розчину натрію хлориду).

У разі пневмонії широко використовують фізіотерапевтичні процедури, які слід призначати з перших днів захворювання після зменшення гарячки. З цією метою застосовують інгаляції, УВЧ, індуктотерапію, електрофорез, банки, гірчичники.

Програма лікування пневмонії (Передерій В.Г., Ткач С.М., 1998) включає в себе:

1) загальні заходи; 2) антимікробну терапію; 3) неспецифічну терапію; 4)реабілітаційні заходи.

легень, цукровий діабет, хронічні хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність, хронічний алкоголізм, виснаження), у випадках порушень психічного статусу, у разі підозри на аспіраційну пневмонію, а також при таких фізикальних ознаках важкості стану: частота дихань понад 30 у хвилину, АТ нижче 90/60 мм.рт.ст., температура тіла понад 38,3 °С, наявність позалегеневих ускладнень (менінгіт, септичний артрит), порушення свідомості. Також прямим показанням для госпіталізації є несприятливі соціально-побутові умови хворого (Передерій В.Г., Ткач С.М., 1998).

Якщо призначається амбулаторне лікування хворий повинен бути ізольований, через те, що є небезпека зараження оточуючих осіб. Упродовж усього періоду лихоманки призначається постільний режим, а після зниження температури пацієнт переводиться спочатку на сидячий, а потім і палатний режим. У разі однобічної пневмонії рекомендується положення в постелі - на здоровому боці, проте обов'язкові і повороти в постелі, а також рух кінцівками. Якщо протипоказань немає, призначається у великій кількості гаряче пиття, соки, мінеральна вода, відвари потогінних трав, обмежується сіль.

Головним для лікування пневмонії є антимікробна терапія, яка повинна призначатися якомога раніше (у 1 -у годину після встановлення діагнозу) і проводитися всім без винятку хворим. Існує два підходи до призначення антибіотиків.

Перший передбачає призначення етіотропної терапії на випадок встановлення конкретного збудника. Хоч даний підхід є ідеальним, добре відомі труднощі з швидким визначенням збудника пневмонії. В усьому світі склалась практика починати терапію емпірично і тільки потім за необхідності коригувати лікування за результатами пошуку збудника (Передерій В.Г., Ткач С.М., 1998).

Такий підхід одержав назву емпірична антимікробна терапія (ЕАМТ).

Принципи ЕАМТ були розроблені Американською легеневою асоціацією (АЛА) і представлені у 1993 році як Консенсус з комунальної пневмонії АЛА Американського торакального товариства. ЕАМТ призначена насамперед для лікування "домашніх" пневмоній, які займають найбільшу питому вагу. В 1995 році були підведені перші підсумки нової програми і підтверджена обґрунтованість всіх представлених рекомендацій. Слід сказати, що нові підходи до лікування комунальних пневмоній виявились настільки незвичними, що навіть у США вони важко впроваджувалися в широку лікарську практику.

Відповідно до цього виділяють 4 категорії хворих комунальною пневмонією (таблиці 54-59);

1. Амбулаторні хворі пневмонією у віці до 60 років без супутніх захворювань.

2. Амбулаторні хворі пневмонією з супутніми захворюваннями і/або 60 років і старше.

3. Госпіталізовані хворі з тяжкою пневмонією.

4. Госпіталізовані хворі з вкрай тяжкою пневмонією.

Вибір першого антимікробного препарату проводиться залежно від категорії хворих. Варіанти вибору і найбільш часті збуднику кожної категорії представлені у таблицях 54, 55, 56, 57, 58.

Таблиця 54

Амбулаторні хворі пневмонією 60 років і молодші без супутніх захворювань (категорія 1)

Таблиця 55

Госпіталізовані хворі з тяжкою пневмонією (Категорія 3)

Таблиця 56

Амбулаторні хворі пневмонією з супутніми захворюваннями 60 років

і старші (Категорія 2)

Таблиця 57

Критерії госпіталізації хворого пневмонією в палату інтенсивної ___ терапії (Категорія 4)_________

1. Частота дихання - понад 30 на 1 хвилину;

2. Тяжка гостра дихальна недостатність;

3. Необхідність у штучній вентиляції легень;

4. Рентгенологічно: двосторонній або з ураженням декількох часток з одного боку інфільтрат, а також збільшення його розміру на 50 % і більше протягом 48 годин з часу надходження;

5. Ознаки шоку: АТ