ПНЕВМОНІЯ

Термін «пневмонія» об'єднує групу різних за етіологією, патогенезом і морфологічною характеристикою запальних, частіше інфекційних, процесів у легенях з обов'язковим ура­женням альвеолярного апарату.

Запалення легеневої паренхіми, як правило, поширюється на частину термінальних та дихальних бронхіол.

Хворі на гостру пневмонію складають 9—13 % від числа всіх хворих, які лікуються в терапевтичних відділеннях. За останні 15—20 років захворюваність на пневмонію в середньому ста­новить 3 % від загальної захворюваності і не має тенденції до зниження. Вона значно зростає під час епідемії грипу. У наш час збільшується кількість пневмоній, що мають атиповий пе­ребіг. Виділено й описано нові збудники захворювання.

Несвоєчасна діагностика гострої пневмонії є однією з при­чин збільшення кількості хворих, в яких спостерігається за­тяжний перебіг хвороби.

Летальність при пневмонії складає від 0,005 до 4,6 %.' В основному це випадки вторинної гострої пневмонії в осіб літнього віку та в ослаблених хворих із супутньою патоло­гією.

Залежно від інфекційних або паразитарних агентів, що спричинюють пневмонію, розрізняють:

1. Бактеріальні пневмонії: а) пневмококова; б) стафілококова; в) стреп­тококова; г) пневмонії, спричинені іншими бактеріальними агентами; д) пневмонії, що розвиваються при інфекційних захворюваннях (черевний тиф, сальмонельоз, скарлатина); ж) легеневі форми зоонозних захворювань (туляремія, чума, бруцельоз, лептоспіроз, сибірка, сап).

2. Вірусні пневмонії: а) грипозна; б) аденовірусна; в) парагрипозна; в) респіраторно-синцитіальна; д) пневмонії, спричинені іншими вірусами (вітряної віспи, кору, герпесу та ін.).

3. Орнітозна пневмонія.

4. Рикетсіозна пневмонія.

5. Мікоплазмова пневмонія.

6. Пневмонії, спричинені грибами (кандидоз легень, гістоплазмоз ле­гень, аспергільоз, кокцидіоїдоз).

7. Пневмонії, спричинені міграцією гельмінтів.

8. Змішані пневмонії (вірусно-бактеріальні, вірусно-мікоплазмові та ін.).

В Україні розроблено класифікацію пневмонії з урахуванням особливостей інфікування. Пневмонії поділяють так:

1. Негоспітальна пневмонія.

2. Внутріїцньогоспітальна, або нозокоміальна, пневмонія.

3. Аспіраційна пневмонія.

4. Пневмонія в осіб з тяжкими дефектами імунітету.

Відомі пневмонії, виникнення яких не пов'язане з первин­ним інфікуванням. Вони розвиваються внаслідок дії деяких шкідливих хімічних і фізичних факторів, причому інфекція (мікроби та віруси, що живуть в організмі,— стафілокок, киш­кова паличка та ін.) приєднується вторинно і дуже швидко.

У зв’язку з широким застосуванням у промисловості та на транспорті вуглеводів (бензин, гас, лігроїн, нафта), жирів рослинного чи тваринного походження почастішали випадки так званої бензинової пневмонії. При виділенні парів бензину та деяких інших подразливих речовин у високій концентрації, отруєнні хлорофосом і тіофосом виникають великі опіки сли­зової оболонки бронхолегеневого апарату, що сприяє інфіку­ванню і призводить до розвитку пневмонії.

Пневмонію може спричинювати іонізуюча радіація (про­менева пневмонія).

Останніми роками все частіше діагностують алергічні пнев­монії. Вони розвиваються у відповідь на дію екзогенних алер­генів (спори грибів, хатній пил, лікарські засоби та ін.), як правило, після тривалого контакту з ними.

Збудники пневмонії можуть потрапити в легені трьома шляхами: бронхогенним, гематогенним і лімфогенним.

Інфекція потрапляє в легені найчастіше через верхні ди­хальні шляхи, бронхи. Збудники осідають та розмножуються на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів і звідти потрапля­ють у бронхи і легені. Цьому сприяють порушення функції му- коциліарного апарату, дефекти сурфактантної системи легені, недостатня фагоцитарна активність нейтрофільних грануло­цитів і альвеолярних макрофагів, порушення прохідності бронхів, функції діафрагми і рухливості легені, зміни місцево­го і загального імунітету, зниження кашльового рефлексу.

При вираженій ексудації серозної рідини можливе кон­тактне поширення інфекції внаслідок проникнення її через пори в міжальвеолярних перегородках. Гематогенний шлях поширення мікроорганізмів можливий, особливо при раново­му сепсисі. Лімфогенне проникнення інфекції зустрічається рідше, переважно при травмах грудної клітки, що супровод­жується лімфангіїтом.

При крупозній пневмонії рівень специфічної імунної від­повіді та вміст у крові імуноглобулінів, особливо класу М, значно вищі, ніж при вогнищевій, що пов'язане з більш знач­ним антигенним подразненням.

При крупозній пневмонії зменшується вміст Т-клітин і збільшується вміст В-клітин, спостерігається високий рівень імуноглобулінів. У разі сприятливого перебігу вогнищевої пнев­монії зміни імунологічних показників менш виражені, при затяжному перебігу вогнищевої пневмонії вміст Т-лімфоцитів зменшується. При крупозній пневмонії імунні комплекси ви­являли в усіх хворих, а при вогнищевій — лише в деяких.

У складному патогенезі гострої пневмонії однією з основ­них ланок є стан механізмів неспецифічного захисту бронхів і легень. Вони захищають дихальні шляхи і легені від потрап­ляння мікробів, вірусів, сторонніх тіл, пилу та ін. Порушення моторної функції бронхів, виражений бронхоспазм чи обту- рація бронхів, зниження кашльового рефлексу сприяють ви­никненню пневмонії, погіршують її перебіг. Цьому ж сприя­ють і порушення функції війчастого епітелію бронхів, зміна хімічного складу і реологічних властивостей бронхіального секрету, збільшення чи зменшення його кількості.

У хворих на гостру пневмонію знижується фагоцитарна активність альвеолярних макрофагів і нейтрофільних грану­лоцитів, що сприяє внутрішньоклітинному паразитуванню мікробів та вірусів, прогресуванню запального процесу в ле­генях.

При вірусній, особливо грипозній, пневмонії порушується фільтраційно-видільна функція легень. Поглинання з крові токсинів призводить до пошкодження судинної мембрани та поширення патологічного процесу на інтерстицій, а потім на альвеоли, що спричинює розвиток геморагічної пневмонії.

Запальний процес при гострій пневмонії буває дрібновог- нищевим, вогнищевим (у межах одного сегмента), велико- вогнищевим (до 1/2 частки) і зливним (більше ніж половина частки легені).

У разі появи значної кількості запального випоту в порож­нині альвеол, поширення інфекції від однієї альвеоли до іншої (через отвори в міжальвеолярних перегородках — пори Кона) за межі сегмента пневмонію називають крупозною, а при ураженні бронхів і локалізації запалення в межах сегмен­та — вогнищевою (бронхопневмонія).

Класифікація гострої пневмонії, запропонована О. В. Ko- ровіною (1978):

За етіологією: 1) бактеріальна (із зазначенням збудника); 2) вірусна (із за­значенням збудника); 3) мікоплазмова рикетсіозна (із зазначенням збудни­ка); 4) алергічна; 5) зумовлена дією фізичних і хімічних факторів; 6) зміша­на; 7) нез'ясованої етіології.

За патогенезом: 1) первинна; 2) вторинна.

За клініко-морфологічними ознаками: 1) крупозна; 2) вогнищева.

За перебігом: 1) з гострим перебігом; 2) із затяжним перебігом.

Первинна гостра пневмонія — це захворювання, що виник­ло в пацієнта, в якого раніше не було захворювань органів дихання, за відсутності в нього патології з боку інших органів і систем, що могли б ускладнитися пневмонією або сприяти її виникненню.

Вторинна гостра пневмонія виникає на фоні хронічних за­хворювань органів дихання (хронічний бронхіт, пневмоскле­роз, емфізема, пухлина та ін.), як ускладнення інфекційних захворювань (зокрема, ГРВІ), хвороб серцево-судинної систе­ми із застійними явищами в малому колі кровообігу, а також хронічних захворювань різних органів і систем (нирок, крові та ін.), що знижують опірність організму інфекції.

Крупозна пневмонія — це інфекційне захворювання, що ха­рактеризується ураженням частки або сегмента легені, поши­ренням запального процесу на плевру. Її ще називають част­ковою, або лобарною, пневмонією, фібринозною пнев­монією, плевропневмонією.

Збудниками крупозної пневмонії є пневмококи, які часто виділяються з мокротинням.

Під час огляду хворого привертає до себе увагу гарячковий рум'янець на його щоках, більш виражений з боку ураженої ле­гені. Частіше це спостерігається при верхньочасткових пнев­моніях, що зумовлено залученням у процес шийного вузла симпатичного нерва. Видимі слизові оболонки синюшного відтінку, склери субіктеричні. Дихання поверхневе, часте (40 за 1 хв і більше). Уражена половина грудної клітки відстає під час дихання.

Гіпертермія триває в середньому 9—10 діб. Переважає літич- не зниження температури тіла, критичне буває в 1/3 хворих.

У разі типового перебігу крупозної пневмонії уже в перші дні захворювання виявляють тимпанічний відтінок перкутор­ного звуку над ураженою часткою, що зумовлено наявністю набряку, зменшенням еластичної легеневої тканини. Пізніше щільність легеневої тканини збільшується за рахунок накопи­чення в альвеолах ексудату і тимпанічний звук змінюється на притуплення або тупість. Дихання на початку захворювання везикулярне, але нерідко ослаблене, на кінець 1-го — початок 2-го дня на висоті вдиху визначається ніжна крепітація.

Через 2—3 доби притуплення посилюється, екскурсія ниж­ньої межі легені на ураженому боці різко обмежена. Дихання стає бронхіальним, зникає крепітація. Голосове дрижання і бронхофонія посилені за рахунок гепатизації легені. Нерідко вислуховується шум тертя плеври.

У фазі завершення перкуторна тупість поступово зміню­ється на легеневий звук, дихання стає жорстким, потім вези­кулярним, знову з'являється крепітація (crepitatio redux), що стає більш вираженою. Звучні дрібнопухирчасті хрипи вислу­ховуються на вдиху і на видиху.

У крові виявляють значний нейтрофільний лейкоцитоз (20∙10⁹-30-10⁹/л) і більше, зсув лейкоцитарної формули вліво аж до юних форм нейтрофільних гранулоцитів і мієло­цитів. Часто спостерігається токсична зернистість нейтро­фільних гранулоцитів. Кількість еозинофілів зменшується або вони зовсім зникають з периферичної крові (у разі важкого перебігу крупозної пневмонії), а їх поява збігається зі змен­шенням інтоксикації і одужанням. Кількість лімфоцитів змен­шується, а моноцитів — збільшується. ШОЕ значно збільшу­ється.

У разі сприятливого перебігу крупозної пневмонії в період одужання збільшується кількість еозинофільних гранулоцитів і моноцитів.

Пневмонія в осіб літнього віку перебігає зі стертою аускуль­тативною симптоматикою, що зумовлено старечою емфізе­мою, зниженням дихальної екскурсії легень. Температура тіла невисока, характерне літичне її зниження. Загальний стан хво­рих важкий.

При цукровому діабеті пневмонія часто ускладнюється гній­ним процесом, вона може спричинити декомпенсацію цукро­вого діабету і згодом кому.

При значному отруєнні організму токсинами (полісахари­дами) пневмокока крупозна пневмонія перебігає з явищами токсемії. При цьому спостерігаються пригнічення ЦНС, лей­коцитарної реакції, парез судин кишок, токсичний гепатит. Розвиваються адинамія, кишковий метеоризм, тахікардія, жов­тяниця, олігурія. Мокротиння зеленувате, рідке. Згодом пульс слабне, стає аритмічним, дихання поверхневе. Кашель зникає, мокротиння не виділяється, що зумовлює закупорку бронхів. Ціаноз змінюється попелясто-сірою блідістю, пульс зникає, внаслідок чого настає зупинка дихання.

Нині внаслідок зміни властивостей збудника і реактивності організму, а також раннього призначення антибіотиків і суль­фаніламідів крупозна пневмонія часто набуває абортивного перебігу. У деяких випадках вона із самого початку має обме­жений, сегментарний характер.

Вогнищева пневмонія — це запальний процес, що характе­ризується різноманітними за етіологією, патогенезом та клі­нікою змінами в легеневій тканині, які охоплюють окремі ділянки — часточки або групи часточок. Часто процес почи­нається з бронхів і тому називається бронхопневмонією. За­лежно від розмірів запальних фокусів розрізняють дрібновог- нищеву, великовогнищеву і зливну пневмонії.

Клінічна картина вогнищевої пневмонії надзвичайно поліморфна, що зумовлено великою кількістю збудників, а також низкою факторів, які визначають перебіг хвороби (вік хворого, його стан, наявність супутніх захворювань).

В одних випадках вогнищева пневмонія характеризується гострим початком, підвищенням температури тіла до 38—

39 °С, появою мокротиння, ознаками інтоксикації та аускуль- тативними змінами, ступінь вираженості яких залежить від поширеності і локалізації запального процесу.

В інших випадках у клініці захворювання переважають симптоми гострого хронічного бронхіту. У хворих з підвище­ною температурою тіла і явищами інтоксикації спостерігаються ознаки бронхіту і бронхіальної обструкції. Під час рентгено­логічного дослідження виявляють пневмонічну інфільтрацію. Цю групу хворих складають переважно особи, віком понад

40 років, в яких виявлено хронічний бронхіт, пневмосклероз, емфізему легень, серцево-судинні захворювання. У цих хворих пневмонія супроводжується вираженими змінами з боку серце­во-судинної системи — стійкою тахікардією, явищами серцево- судинної недостатності за правошлуночковим типом.

При вогнищевій пневмонії помірний лейкоцитоз спостері­гається лише в половини хворих. Більш характерними змінами є нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво, збіль­шення ШОЕ, зменшення або зникнення еозинофільних гра­нулоцитів.

У кожного 3—4-го хворого на гостру пневмонію вона набу­ває затяжного перебігу, що зумовлено зниженням імунологіч­ної реактивності організму. При цьому знижується активність неспецифічних (зменшення вмісту лізоциму, інтерферону, лактоферину, значне зменшення кількості альвеолярних мак­рофагів) і специфічних (гуморальних і клітинних) факторів захисту.

Затяжному перебігу пневмонії сприяють запальні процеси у верхніх дихальних шляхах і приносових пазухах, хронічний бронхіт. Ці запальні вогнища гальмують відновні процеси в ле­геневій тканині. У разі тривалого перебігу хронічного бронхіту і перибронхіту порушується дренажна функція бронхів, а за­тримка бронхіального секрету зумовлює порушення лімфо- і кровообігу в легенях, унаслідок чого сповільнюються проце­си розсмоктування запального вогнища в легенях.

Зниженню імунологічної реактивності організму і затяжно­му перебігу пневмоній сприяють також переохолодження, не­раціональне харчування, куріння та ін.

При пневмонії бувають такі ускладнення:

1) з боку органів дихання — гостра дихальна недостатність, синдром дихальних розладів у дорослих, хронічний перебіг пневмонії, пара- і метапневмонічний плеврит, постпневмоніч- ний пневмосклероз (з ураженням понад 3 сегментів, розвитком легеневої гіпертензії), емпієма плеври, дифузний бронхіт, ате­лектаз легені, абсцес, гангрена, деструкція легеневої тканини;

2) з боку серцево-судинної системи — гостре легеневе серце, гостра лівошлуночкова недостатність, набряк легень, гостра су­динна недостатність (колапс), перикардит, міокардит, бак­теріальний ендокардит;

3) з боку нервової системи — гострий психоз, енцефаліт, менінгіт;

4) з боку ЛОР-органів — отит, мастоїдит, синусит;

5) інші ускладнення — сепсис, інфекційно-токсичний шок, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром), гломерулонефрит, інфекційно-токсична нир­ка, гепатит.

Діагностика. Рентгенологічне дослідження — основний метод діагностики гострої пневмонії. Застосовують рентгено­графію і великокадрову флюорографію у двох проекціях. Рент­генологічна картина при крупозній пневмонії різноманітна і залежить від стадії захворювання. У початковій стадії виявля­ють незначне зниження прозорості легеневої тканини і поси­лення легеневого малюнка внаслідок повнокров'я судин, у стадії гепатизації — гомогенне затемнення. У стадії завершен­ня — інтенсивність тіні та її фрагментація зменшуються, але посилення легеневого малюнка на місці колишнього затем­нення спостерігається ще протягом 3—4 тиж після розсмокту­вання запального вогнища. Рентгенологічна картина нор­малізується через 1—1,5 міс.

При вогнищевій пневмонії тіні можуть бути різної величини й інтенсивності, одиничними або множинними, плямистими або гомогенними. У більшості випадків вони не перевищують 1 см. Контури їх нерівні. Пізніше легеневий малюнок поси­люється внаслідок гіперемії легеневої тканини. Тіні коренів ле­гень розширюються, стають гомогенними. Поблизу запального вогнища помітна реакція плеври у вигляді стовщення. Рухли­вість діафрагми часто обмежена. Ця картина при вогнищевій пневмонії змінюється вже на 5—7-й день хвороби, а розсмокту­вання вогнищ відбувається через 1,5—2 тиж.

При гострій пневмонії розвиваються гіпервентиляція і ди­хальний алкалоз, рСО? знижується до 4 кПа (у нормі — 5,3 кПа). У період найбільшої вираженості запальних змін у легенях у більшості хворих залишковий об'єм легень збільшу­ється до 140—150 % порівняно з нормою, а його співвідно­шення до загальної ємкості легень становить 40 %. Унаслідок спазму і набряково-запальних змін у дрібних бронхах значно зменшується життєва ємкість легень, об'єм форсованого ви­диху та інші показники.

Діагностика хронічної пневмонії ґрунтується на даних анамнезу (повторні захворювання з локалізацією процесу в одних і тих самих сегментах легень). Часті загострення пнев­монії спричинюють пневмосклероз, специфічні зміни в леге­нях. Зокрема, під час перкусії виявляють вогнища притуплен­ня у вигляді шахматної дошки. У разі тривалого перебігу хронічної пневмонії спостерігається ціаноз, зменшується ма­са тіла. Основний рентгенологічний симптом — посилення і деформація легеневого малюнка, зумовлені інфільтрацією і склерозом бронхіальної проміжної тканини. У разі загострен­ня захворювання запальна інфільтрація поширюється на ко­рені легень, вздовж і навколо бронхів. Елементи легеневого малюнка мають нечіткі контури. На рентгенограмі виявляють ізольовані тіні круглої та полігональної форми. Це вогнища запалення, дрібні ателектази та ділянки набряку. Після каш­лю ателектатичні ділянки можуть тимчасово зникати.

Лікування гострої пневмонії має бути комплексним. Во­но включає постільний режим, раціональне харчування, вплив на збудника захворювання і усунення інтоксикації, зумовленої інфекцією; усунення запальної реакції; відновлення дренаж­ної функції легень; нормалізацію імунологічної реактивності; лікування ускладнень. Медикаментозну терапію, фізіотерапев­тичні процедури та інші методи лікування призначають інди­відуально.

Медикаментозна терапія повинна бути етіологічною, пато­генетичною і симптоматичною одночасно. Етіологічну терапію антибіотиками і сульфаніламідами слід проводити в достатніх дозах. Основні принципи лікування цими препаратами такі:

1) починати якомога раніше; 2) проводити лікування під бак­теріологічним і клінічним контролем; 3) після введення «удар­ної» дози препарат треба вводити так часто, як це потрібно для підтримання його ефективної концентрації у крові.

Антибіотики, що застосовують для лікування гострої пнев­монії, виявляють бактерицидну або бактеріостатичну дію.

Бактерицидну дію мають такі антибіотики: 1) р-лактамні антибіотики — пеніциліни, цефалоспорин; 2) антибіотики гру­пи ванкоміцину; 3) рифампіцини; 4) антибіотики групи стреп­томіцину; 5) поліміксини; 6) аміноглікозиди; 7) макроліди (у великих дозах).

Бактеріостатичну дію виявляють такі антибіотики:!) лево­міцетин;

2) антибіотики групи лінкоміцину; 3) фузидан; 4) тетра­циклін; 5) макроліди (у малих дозах).

Дозу і спосіб уведення антибіотиків вибирають залежно від виду збудника і тільки індивідуально. Відсутність ефекту про­тягом 3—4 днів свідчить про резистентність збудника до ан­тибіотика і необхідність заміни препарату. Якщо збудник не встановлений або невідома його чутливість до антибіотиків, рекомендується застосовувати зразу ж 2 або 3 різні препара­ти, які повинні посилювати дію один одного.

Сульфаніламідні препарати можна призначати в різних поєднаннях, при цьому підвищується їх ефективність, змен­шується токсичність.

При пневмонії застосовують такі препарати цієї групи: 1) сульфаніламіди нетривалої дії (50 % препарату виводиться з організму через 8—10 год) — норсульфазол, етазол, сульфа­димезин;

2) сульфаніламіди тривалої дії (50 % препарату виводиться

3 організму через 24—56 год) — сульфапіридазин, сульфади­метоксин, сульфамонометоксин;

3) сульфаніламіди «надтривалої» дії (терапевтична концен­трація зберігається протягом 7—10 днів) — сульфален;

4) бактрим (бісептол) — препарат середньої тривалості дії (50 % препарату виводиться з організму через 16—24 год).

Сульфаніламідні препарати нетривалої дії проявляють ви­соку антибактеріальну активність щодо стрептокока, пнев­мокока, стафілокока і кишкової палички. Сульфаніламіди тривалої дії впливають на пневмокок, стрептокок і кишкову паличку, меншою мірою — на протей і штами бактерій, стійких до інших сульфаніламідних препаратів. Курс ліку­вання — 5—7 днів. Дуже ефективним є сульфален (келфі- зин). Його застосовують при гострій пневмонії із затяжним перебігом. Курс лікування — 7—10 днів.

Метронідазол — антимікробний препарат, що виявляє бак­терицидну дію. Призначають по 250 мг 2—3 рази на день. Курс лікування — 10—14 днів.

Застосовуючи сульфаніламіди, слід уводити лужні рідини (наприклад, пити боржомі), які сприяють кращому розчинен­ню і запобігають осадженню ацетильованих сульфаніламідів у сечових шляхах.

Ефективність терапії значно підвищується при поєднаному застосуванні антибіотиків і сульфаніламідів. На етапі одужан­ня антибіотики відміняють, залишаючи лише сульфаніламіди. Під час лікування антибіотиками і сульфаніламідами гарячка звичайно зникає на 3—5-й день. При неускладненій гострій пневмонії тривалість курсу лікування не перевищує 2 тиж.

Антибіотики широкого спектра дії можуть спричинювати розвиток кандидамікозу. З метою запобігання йому та ліку­вання застосовують ністатин і леворин. Ністатин признача­ють усередину по 1 000 000 ОД 3—4 рази на день протягом 10 днів. За необхідності курс лікування повторюють, оскільки препарат малотоксичний.

Леворин діє на гриби роду Candida навіть за неефектив­ності ністатину. Його призначають усередину по 200 000 ОД

4 рази на день. Курс лікування — 10—14 днів.

Нітрофуранові препарати мають бактеріостатичну дію. Во­ни дуже ефективно діють на кокову мікрофлору, менш ефек­тивно — на протей, синьогнійну паличку. Ці препарати пригнічують кровотворення, тому їх не поєднують з левоміце­тином, сульфаніламідами, ристоміцином. Призначають усе­редину по 100 мг 3 рази на добу протягом 10—14 днів.

Препаратом вибору при лікуванні пневмококової пневмонії є бензилпеніцилін (3 000 000 ОД на добу внутрішньом'язово). У разі важкого перебігу добову дозу збільшують до 50 000 — 100 000 ОД/кг і більше.

Основний етіологічний метод лікування стафілококової пневмонії — застосування великих доз бензилпеніциліну (2 000 000 ОД на добу і більше) з урахуванням чутливості до нього стафілокока. При резистентності штамів стафілокока до пеніциліну призначають напівсинтетичні пеніциліни — метицилін, диклоксацилін, оксацилін. Добова доза мети- циліну і оксациліну становить 6—8 г, клоксациліну, диклокса- циліну — 4—6 г. Можна застосовувати канаміцин у комбінації з ристоміцином або олеандоміцином. Позитивний результат дає застосування лінкоміцину (1,8-2,4 г на добу), фузидину (1,5 г на добу), аміноглікозидів у максимальних дозах.

Пневмонії, спричинені кишковою і синьогнійною палич­кою, протеєм, у більшості випадків є наслідком внутрішньо- лікарняного зараження. Вони часто розвиваються на фоні важких захворювань (злоякісні пухлини, лейкози, опікова хвороба та ін.) і майже не піддаються лікуванню через стій­кість збудників до антибіотиків. Застосовують максимальні дози напівсинтетичних пеніцилінів у поєднанні з аміногліко- зидами або левоміцетином. Хороший ефект дає гентаміцин (по 0,8—1 мг/кг 3 рази на добу протягом 7—10 днів). Призна­чають також цефалоспорини.

З урахуванням важкості перебігу пневмонії, віку хворого та наявності супутніх захворювань застосовують макроліди і р-лактами. У разі легкого перебігу хвороби призначають мак­роліди (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин), тетра­цикліни (доксациклін), р-лактами (уназин, амоксиклав), а в разі середньоважкого та важкого перебігу — макроліди разом із цефалоспоринами II—IlI генерації або р-лактами.

При вірусній пневмонії застосовують специфічну антибак­теріальну терапію, патогенетичні та загальнозміцнювальні засо­би. За підозри на грип, що ускладнився пневмонією, хворому слід увести 2—3 мл донорського протигрипозного гамма-глобу- ліну або 3—6 мл сироваткового поліглобуліну. У перші 2—3 дні слід призначати ремантадин (по 50 мг на добу протягом 5 днів). Для лікування гострої вірусної пневмонії доцільно використо­вувати препарати інтерферону. При розвитку пневмонії у хво­рого на грип рекомендується внутрішньовенне введення ан­тибіотиків широкого спектра дії (наприклад, морфоцикліну та олеоморфоцикліну). Його вводять 2—3 рази на день протягом 3—5 діб. Одночасно з антибіотиками, що вводять внутрішньо­венно, необхідно призначити всередину антибіотик того ж спектра дії (сигмаміцин). Хороший ефект дає комбінація ан­тибіотиків широкого спектра дії і напівсинтетичних пеніци­лінів.

Нормалізація функції дихального апарату досягається шля­хом використання засобів, що поліпшують прохідність бронхів і вентиляцію легень, а також збільшують насичення артеріаль­ної крові киснем. Нерідко хворих на пневмонію турбують су­хий нестерпний кашель та біль у грудній клітці. У цих випад­ках призначають кодеїну фосфат (по 0,01—0,03 г 2—3 рази на день) або діонін (по 0,01 г 3 рази на день). Рекомендуються та­кож такі засоби від кашлю: анізин, сокодин, термопсис, бром­гексин (бісольван), мукалтин, лібексин.

До препаратів, що стимулюють відхаркування, належать об- волікальні засоби: корені і листки алтеї, корені солодцю, квітки мальви, дивини скіпетроподібної, бузини і липи, іслан­дський мох. Показані всі засоби, що підвищують секрецію слизу. Практичне значення мають відхаркувальні засоби (со­льові, блювотні з рефлекторною дією і сапонінові). Секре­толітичну дію посилює також гаряча вода, що використо­вується для приготування відвару з обволікальних засобів. Відвар готують з подрібненої лікарської сировини (1 столова ложка на 1 склянку води).

Можна проводити біохімічне очищення за допомогою трип­сину, еластази, дезоксирибонуклеази, гіалуронідази або лізоци­му. Найефективнішим є аерозольний метод уведення ензимів, які розріджують мокротиння і полегшують його виділення, зменшують запалення і набряк.

За наявності спазму бронхів внутрішньовенно вводять 5— 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну. При болю в грудній клітці за­стосовують анальгетичні засоби (анальгін — по 500 мг З— 4 рази на день).

При повільному розсмоктуванні інфільтрату і супутньому бронхоспазмі призначають невеликі дози преднізолону (по 0,01—0,05 г на добу) або інші глюкокортикоїдні препарати. На фоні терапії кортикостероїдами вводять антибіотики.

У підгострий період (на 6—11-й день захворювання) разом з антибіотиками і сульфаніламідами застосовують гепарин (по 5000 — 10 000 ОД 2—3 рази на день внутрішньовенно). Він за­побігає випаданню фібрину, підвищує ефективність етіотроп- них засобів, поліпшує прогноз пневмонії.

У комплексне лікування хворих на гостру пневмонію включають серцево-судинні засоби. У клінічній практиці час­то використовують камфору. Вона позитивно впливає на сер­цево-судинну систему, має бактерицидні властивості, дає від­харкувальний ефект, посилює обмінні процеси в міокарді, підвищує тонус ЦНС. Збуджуючи дихальний і судинорухо­вий центри, камфора посилює і поглиблює дихання. Препа­рат уводять підшкірно (по 2—3 мл 20 % масляного розчину 2—4 рази на день). Сульфокамфокаїн призначають по 2 мл 2 рази на день підшкірно.

Для стимуляції пристосувальних і захисних реакцій ор­ганізму застосовують полівітаміни, що містять аскорбінову кислоту, вітаміни групи В. Рекомендуються й інші засоби, що стимулюють неспецифічну реактивність організму. Це біоген­ні стимулятори й адаптогенні засоби: екстракт алое — по 1 мл підшкірно, настойка коренів женьшеню — по 30 крапель 3 ра­зи на день, настойка елеутерококу — по 30 крапель 3 рази на день, китайський лимонник, пантокрин.

З метою прискорення розсмоктування запальних інфільт­ратів, зменшення інтоксикації, поліпшення вентиляції легень і кровообігу в них, розрідження мокротиння застосовують фізіотерапевтичне лікування. Не рекомендується призначати фізіотерапевтичні процедури в період розпалу захворювання (можливе утворення абсцесу). З обережністю їх призначають хворим літнього віку, а також за наявності супутніх хронічних хвороб серцево-судинної та дихальної систем.

З 3—6-го дня від початку гострої пневмонії можна признача­ти теплі (не вище за 36—37 °С) інгаляції антибіотиків і суль­фаніламідів на ізотонічному розчині натрію хлориду. Крім того, застосовують сольові і лужні інгаляції відварів трав (ромашки, звіробою). Для поліпшення вентиляційної і дренажної функції бронхів проводять інгаляції бронхолітиків. Для зменшення в'яз­кості мокротиння призначають інгаляції трипсину, хімотрипси- ну, хімопсину, а також препарати, що розчиняють слиз (ацетил- цистеїн, бромгексин, мукосольвін).

Для прискорення розсмоктування запальних вогнищ широ­ко використовують електрофорез лідази, гепарину, аскорбінової кислоти, особливо в разі затяжного перебігу гострої пневмонії. Для усунення бронхоспазму рекомендується електрофорез еуфіліну, платифіліну. При кашлі, болю в грудній клітці при­значають електрофорез новокаїну. Для десенсибілізації ор­ганізму застосовують кальцію глюконат, димедрол.

При гострій пневмонії в стадії ексудативно-інфільтратив­ного запалення, а також при абсцедуванні запального вогни­ща показана УВЧ-терапія. УВЧ прискорює розсмоктування запального вогнища, зменшує інтоксикацію, позитивно впли­ває на імунітет, посилює вироблення стероїдних гормонів. У фазі завершення гострої пневмонії призначають індуктоте- рапію. Вона сприяє відновленню вентиляційно-дренажної функції бронхів, посилює крово- і лімфообіг. Показана також CB Ч-терапія.

Важливе значення має лікувальна фізкультура (ЛФК). Фі­зичні вправи збільшують вентиляцію легень, функцію зов­нішнього дихання, поліпшують крово- і лімфообіг у легенях, дренажну функцію бронхів. ЛФК починають на 2—3-й день після нормалізації температури тіла або зниження її до субфе- брильної і за відсутності ознак серцево-судинної недостат­ності. Застосовують такі форми ЛФК: гімнастику ранкову, лікувальну, коригувальну і дихальну, дренажне положення.

Критерії одужання хворих на гостру пневмонію такі: нор­малізація самопочуття і стану хворого, зникнення клінічних, рентгенологічних і лабораторних ознак активності запально­го процесу. У разі сприятливого перебігу зворотний розвиток клінічних симптомів відбувається на 7—14-й день захворю­вання. Рентгенологічні ознаки запалення зникають на 2—3-й тиждень. Однак клінічне і «рентгенологічне» одужання не збі­гаються з нормалізацією морфологічних змін у легенях. Навіть при незначних залишкових явищах у легенях припиняти ліку­вання не можна, оскільки можливий рецидив хвороби і пе­рехід її у хронічну форму.

Реабілітацію можна здійснювати у два (при легкій формі вогнищевої пневмонії), три або навіть у чотири етапи: стаціо­нар — поліклініка, стаціонар — реабілітаційне відділення — санаторій — поліклініка.

Санаторне лікування. Рекомендуються місцеві санаторії, курорти Південного берегу Криму та степової зони. Пацієн­ти, які перенесли гостру пневмонію, потребують диспансер­ного спостереження. Терапевт має оглянути їх протягом пер­шого півріччя 3 рази, другого — 1 раз.