Глава 4. Класифікація

Міжнародна статистична класифікація хвороб

У міжнародній статистичній класифікації хвороб, десятий перегляд, 1992 (МКБ-10) хвороб органів дихання займає клас Х.

Грип і пневмонія (j 10 - j 18)

j10.0.

j11.0. Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований. Грипозна (бронхо) пневмонія неуточнена або без згадування про ідентифікацію віруса.

j12. Вірусна пневмонія,не класифікована в інших рубриках.

Включена: бронхопневмонія, викликана іншими вірусами, які відрізняються від вірусу грипу.

j12.0. Аденовірусна пневмонія.

j12.1. Пневмонія, викликана респіраторним синцитіальним вірусом.

j12.2. Пневмонія, викликана вірусом парагрипу.

j12.8. Інша вірусна пневмонія.

j12.9. Вірусна пневмонія не уточнена.

j13. Пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae.

j14. Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae (паличкою Афанасєва-Пфейфера).

j15. Бактеріальна Пневмонія, яка не класифікується в інших рубриках Включена: бронхопневмонія, зумовлена іншими від Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, бактеріями.

j15.0. Пневмонія, викликана Klebsiella pneumoniae.

j15.1. Пневмонія, викликана Pseudomonas (синьо гнійною паличкою).

j15.2. Пневмонія, викликана стафілококом.

j15.3. Пневмонія, викликана стрептококом групи В.

j15.4. Пневмонія, викликана іншими стрептококами.

j15.5. Пневмонія, викликана Escherichia coli.

j15.6. Пневмонія, викликана іншими аеробними грам негативними бактеріями. Пневмонія, викликана Serratia marcescens.

j15.7. Пневмонія, викликана Mycoplasma pneumoniae

j15.8. Інші бактеріальні пневмонії.

j15.9. Бактеріальна пневмонія не уточнена.

j16. Пневмонія, викликана іншими інфекційними агентами, не класифікована в інших рубриках.

j16.0. Пневмонія, викликана хламідіями.

j16.8. Пневмонія, викликана іншими уточненими інфекційними агентами.

j17.0. Пневмонія при хворобах, які класифіковані в інших рубриках.

Пневмонія при:

• цитомегаловірусній хворобі;

• корі;

• краснусі;

• вітряній віспі.

j17.1. Пневмонія при вірусних хворобах, класифікована в інших рубриках.

j17.2. Пневмонія при мікозах.

Пневмонія при:

• аспергильозі;

• кандидозі;

• кокцидоїдомікозі;

• гістоплазмозі.

j17.3. Пневмонія при паразитарних хворобах.

Пневмонія при:

• аскаридозі;

• шистосомозі;

• токсоплазмозі.

j17.8. Пневмонія при паразитарних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Пневмонія при:

• орнітозі;

• лихоманці Ку;

• ревматичній лихоманці;

• спірохетозі, які не класифіковані в інших рубриках. j18.Пневмонія без уточнення збудника.

j18.0.Бронхопневмонія не уточнена.

j18.1.Часткова пневмонія неуточнена.

j18.2.Γіпостатична пневмонія не уточнена.

^8.8.Інша пневмонія, збудник не уточнений. j18.9.Пневмонія не уточнена

Запропонована класифікація (Н.С.Молчановим з доп. О.В.Коровиною і Є.В.Гембицького) пневмоній ще 30 років тому, практично зараз не застосовується:

I. За етіологією: бактеріальні, вірусні, орнітозні, рикетсіозні,

мікоплазмові, грибкові, змішані, алергічні, невстановленої етіології.

II. За патогенезом: первинні, вторинні / гіпостатичні, контактні, аспіраційні, травматичні, післяопераційні, на фоні загострення ХНЗЛ, при інфекційних захворюваннях, токсичні, термічні /.

Виділяють первинну та вторинну пневмонії. Первинна пневмонія - самостійний гострий запальний процес, який зумовлений в основному інфекційною етіологією.

До вторинних відносяться: 1) гіпостатичні; 2) інфарктна;

3) асфікційні; 4) травматичні; 5) післяопераційні; 6) на грунті загострень ХНСЛ (бронхоектази, пухлини); 7) на тлі інфекційних захворювань, як ускладнення інших захворювань, як ускладнення інших захворювань (хвороби серцево-судинної системи з порушеннями кровообігу у малому колі, хронічні захворювання нирок, системи крові, обміну речовин); 8) токсичні; 9) термічні.

III. За клініко-морфологічною ознакою: паренхіматозні (крупозні і вогнищеві), інтерстиціальні;

IV. За локалізацією і протяжністю: однобічні (ліво- або правосторонні) серед них тотальні, часткові, сегментарні, часточкові, двосторонні- також з вказівкою протяжності процесу

V. За важкістю процесу: вкрай важкі, важкі, середньої важкості, легкі і абортивні форми

VI. За перебігом: гострі, затяжні.

В останні роки рекомендований ще один новий підхід до класифікації пневмоній, запропонований неодноразовими симпозіумами Американської легеневої асоціації, Американського, Канадського і Російського торакального товариства. Згідно з цим підходом, всі пневмонії розділяються на комунальні /так звані "домашні", тобто придбані поза стаціонаром/, нозокоміальні /госпітальні, внутрішньолікарняні, які розвиваються не менше ніж через 2 дні після надходження в стаціонар/, пневмонії імунокомпроментованих хворих /або пневмонії у "ослабленого" господаря/ і атипові (Передерій В.Г., Ткач С.М., 1998).

Класифікація пневмоній (Американська легенева асоціація)

1. “Домашні” (комунальні) пневмонії.

2. Внутрішньолікарняні (нозокоміальні) пневмонії.

3. Пневмонії у “ослабленого” господаря (імунокомпроментованого хворого):

• Пневмонія алкоголіка;

• Постгрипозна пневмонія;

• Аспіраційна пневмонія;

• Пневмонія, що ускладнила хронічний бронхіт.

4. Атипові пневмонії.

Крім цього, згідно з вітчизняними класифікаціями, за перебігом розрізняють гострі та затяжні пневмонії. До затяжних відносять пневмонії, які розрішуються впродовж 4-х тижнів.

Термін "крупозна пневмонія", запропонований ще С. П. Боткіним, в сучасній науковій літературі не використовується. Але чи варто від нього відмовлятись? Адже ми в своїй клінічній практиці досить часто

зустрічаємось із захворюванням, яке має всі класичні симптоми пневмонії, названої С.П.Боткіним крупозною, а інакше кажучи, за сучасною класифікацією - пневмококовою лобарною (частковою) плевропневмонією (Передерій В.Г., Ткач С.М., 1998).

Сучасна класифікація

I. Етіологічні групи пневмоній.

II. Варіанти пневмоній в залежності від епідеміологічних умов виникнення.

1. Позагоспітальна (позалікарняна, домашня, амбулаторна пневмонія).

2. Госпітальна (нозокоміальна, внутрішньо-лікарняна).

3. Атипові пневмонії.

4. Пневмонії у хворих з імунодефіцитним станом.

5. Пневмонія на ґрунті нейтропенії.

III. Локалізація і протяжність пневмонії.

IV. Ступінь тяжкості пневмонії.

V. Ускладнення (легеневі та позалегеневі).

VI. Фаза захворювання (розпал, розрішення, реконвалесценція, затяжний перебіг).

Відповідно до МХК, травм та причин смерті (у 1992 р.) з рубрики „Пневмонія” вилучені запальні захворювання легень неінфекційної природи:

1) радіаційний пневмоніт;

2) „бензинова пневмонія”;

3) еозинофільна пневмонія;

Поняття „гострої пневмонії” аналогічне, оскільки пневмонія сама по собі є гострим інфекційним процесом. Крім того, не використовується діагноз „хронічна пневмонія”.

Нині найбільшого застосування набула така класифікація пневмоній (II з 'їзд фтизіатріє та пульмонологіє України, 1998; Наказ МОЗ України № 311 від 30.12.1999р., № 499 від 28.10.2003р. та № 128 від 19.03.2007р.)

I. Залежно від особливостей інфікування:

— Негоспітальна (позалікарняна, амбулаторна) пневмонія.

— Внутрішньогоспітальна (нозокоміальна) пневмонія (у тому числі вентиляторасоційована пневмонія у хворих, яким проводять штучну вентиляцію легенів)

— Аспіраційна пневмонія.

— Пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (природжений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуноагресія). Ці хворі госпіталізації не потребують.

II. Категорії осіб, хворих на негоспітальну пневмонію:

• 1-а категорія — хворі на пневмонію без супутньої патології. Найчастіше збудниками пневмонії в таких хворих є S. pneumoniae, М. pneumoniae, С. pneumonia, Н-influenzae (зазвичай у курців) та респіраторні віруси. У 30—50 %хворих збудника не виявляють, тому рутинна мікробіологічна діагностика недоцільна.

• 2-а категорія — хворі на пневмонію із супутньою патологією за можливості амбулаторного лікування. Збудниками пневмонії є S. pneumoniae (зокрема й антибіотикорезистентні штами), Н. influenzae, S. aureus, М. catarrhalis, а також грам негативної інфекції Е. соіі,Klebsiella spp. (особливо в осіб похилого віку). Імовірна також анаеробна інфекція.

• 3-я категорія — хворі на пневмонію, які потребують госпіталізації, але без проведення інтенсивної терапії. Збудниками пневмонії в цих хворих є S. pneumoniae (також і антибіотикорезистентні штами), Н. influenzae, атипові збудники, грамнегативні ентеробактерії. У 10—40 % випадків часто виявляють мікст-інфекції (тобто поєднання типових бактеріальних і атипових збудників).

• 4-а категорія — хворі на тяжку пневмонію, що потребують інтенсивної терапії в стаціонарі. Спектр мікрофлори в таких пацієнтів: S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативні ентеробактерії, S. aureus і М. pneumoniae (рідко), Р. aeruginosa (можливий збудник).

ІІІ. Внутрішньогоспітальна пневмонія.

1- а група (А) — хворі без факторів ризику з пневмонією легкого або середнього ступеня тяжкості, що розвинулася в будь-який термін госпіталізації, чи тяжкою пневмонією із раннім розвитком (до 5 діб госпіталізації);

2- а група (Б) — хворі зі специфічними факторами ризику з легкою або середнього ступеня тяжкості пневмонією, що розвинулася в будь-який термін госпіталізації, чи тяжкою пневмонією із раннім розвитком (до 5 діб госпіталізації);

3- я група (В) — хворі із пневмонією тяжкого ступеня, якщо є чинники ризику її розвитку, або з пневмонією, що розвинулася в пізні терміни (більше ніж 5 діб від госпіталізації).

Залежно від ступеня тяжкості розрізняють пневмонію легкого, середньої тяжкості та тяжкого перебігу.

Виділяють “малі” та “великі” критерії тяжкості. «Малі» критерії:

1) частота дихання > 30 за 1 хв;

2) порушення свідомості;

3) Sa02 < 90 %, Ра02 < 60 мм рт. ст.;

4) CAT < 90 мм рт. ст.;

5) двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

«Великі» критерії:

1) потреба в проведенні ТТТВЛ;

2) швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях — збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50 % впродовж найближчих 2 діб;

3) септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом 4 год і більше;

4) гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год або рівень креатиніну в сироватці крові >0,18 ммоль/л або азоту сечовини > 7 ммоль/л за відсутності ХНН).

Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність не менше 2 “малих” або 1 «великого» критерія.