ПНЕВМОНІЯ- СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ.

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень. Пневмонія - захворювання, що об'єднує групу різних за етіологією, патогенезом і морфологічній характеристиці запальних, частіше інфекційних процесів в легенях з обов'язковим ураженням альвеолярного апарату.

Фактори ризику:

0 люди похилого віку;

0 хворі, які мають супутні захворювання: хронічні хвороби легень, цукровий діабет, алкоголізм,

серцево-судинні захворювання ;

0 хворі після операційних втручань ;

0 люди з ослабленим імунітетом ;

Класифікація:

0 Негоспітальні;

0 нозокоміальні (госпітальні);

0 аспіраційні;

0 пневмонії хворих з порушенням імунітету.

Негоспітальна пневмонія

Етіологія та патогенез:

До основних збудників захворювання відносять Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophylus influenzae, де-які види Legionella, мікоплазми, хламідії та рікетсії.

Патогенні мікроорганізми потрапляють в легені повітряно-крапельним шляхом при порушенні мукоцеліарного бар'єру, значній кількості патогенних збудників в повітрі та ін. Організм людини має багато різноманітних механізмів захисту від інфекції. Через кривизну верхніх дихальних шляхів, захистні механізми слизового, підслизового підшарка верхніх дихальних шляхів, концентрацію сурфактанта, більшість крапель слини і слизу не проникає в легені. Аспірація з ротової порожнини та носоглотки є одним з найбільш частих шляхів проникнення мікроорганізмів у дихальні шляхи, інші механізми (інгаляція, гематогенний, контактний шлях передачі з вогнища інфекції) відіграють значно меншу роль у генезі пневмоній.

Вогнищеві пневмонії

Для таких пневмоній характерний поліморфізм клінічних проявів. Вогнищеві пневмонії виникають більше праворуч, з переважним ураженням базальних сегментів. Класична вогнищева пневмонія характеризується гострим початком: підвищення температури до фібрильних цифр, кашель (спочатку сухий, потім з слизовим або слизово-гнійним мокротинням), притуплення легеневого звуку, підсилення голосового тремтіння, аускультативно - вологі голосні, дрібно- та середньопухирцеві хрипи.

Кашель - основний симптом пневмонії, інтенсивність і характер його різний, колючий або тупий біль в грудній клітці, який посилюється при глибокому диханні. Характер температурної кривої коливається, тривалість гіпертермії, як правило, не більше 3 - 6 днів. Об'єктивні ознаки залежать від

поширеності та локалізації вогнища запалення. Характерні зміни в аналізах периферичної крові хворих - лейкоцитоз, нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, зменшення або відсутність еозинофілів. При значній інтоксикації може бути виявлена протеінурія, мікрогематурія, циліндрурія.

Різноманітна, іноді надзвичайно мізерна клінічна симптоматика вогнищевих пневмоній потребує

рентгенологічного дослідження. Так, рентгенологічна картина дольової пневмонії характеризується інфільтрацією легеневої тканини; корені легень розширені, інфільтровані, з помірно збільшеними лімфатичними вузлами; поряд з паренхіматозними змінами можливі ураження інтерстиціальної тканини легень біля бронхів, судин та перилобулярно у вигляді тяжистих та пористих елементів без чітких контурів. Згадані вище елементи можуть зберігатися до 2 - 3 місяців після одужання хворого, що помилково може бути розглянуто як пневмосклероз .

Клінічно інтерстиціальні пневмонії характеризуються симптомами загальної інтоксикації, задишкою, ціанозом, мізерно вираженими перкуторними і аускультативними даними. Має місце схильність до кровохаркання. Тривалість лихоманки тиждень, після спаду температури зміни з боку легень затримуються на 15 - 30 днів. Процес найчастіше локалізується в прикореневій зоні чи в нижній долі. При дослідженні крові: помірний лейкоцитоз- чи лейкопенія, моноцитоз, прискорення ШОЕ.

Стафілококова пневмонія завжди розвивається бурхливо. На фоні грипу чи септичного стану знову підвищується температура тіла до фібрильної, з'являються ознаки вираженої інтоксикації (різка слабкість, марення та ін.), задишка, кашель. Мокротиння мізерне, кров'янисте. Може спостерігатися інфільтрат, що повільно розсмоктується, часто розвивається деструкція легень. На фоні негомогенної інфільтрації формуються “стафілокові були“ без рідини, утворюються

абсцеси легень, які супроводжуються сухим кашлем, пізніше з'являється мокротиння, інколи з прожилками крові. Захворювання часто ускладнюється ексудативним плевритом.

Стрептококова пневмонія досить часто - це ускладнення кору, коклюшу, гострої респіраторно-вірусної інфекції. Відрізняється швидким розвитком ексудативного плевриту.

Пневмонія, яка викликана синегнійною паличкою розвивається у ослаблених хворих. Захворювання має тяжкий перебіг, тенденцію до дисемінації, ускладнюється

піопневмотораксом.

Фридлендерівська пневмонія викликається клебсієлою. Клінічний перебіг характеризується прогресуванням патологічних змін, з гомогенною інфільтрацією легень, яка нагадує клінічну картину крупозної пневмонії. В перші 3-4 доби наростає розпад з утворенням множинних порожнин, які містять рідину.

Введений у 1938 році Рейманом термін “атипічні пневмонії” поєднує схожі за клінічною симптоматикою пневмонії, збудниками яких є мікоплазми, хламідії та легіонели. Розповсюдженість становить 7-20% від негоспітальних пневмонії.

Мікоплазмена інфекція. Існує 120 видів мікоплазм, розповсюджені :

0 Mycoplasma pneumoniae

0 Mycoplasma hominis

0 Ureaplasma urealyticum.

Діагностичі критерії :

0 риніт

0 фарингіт

0 трахеїт

0 бронхіт

0 пневмонія.

Шлях передачі - повітряно-крапельний, джерелом є інфікована людина. Інкубаційний період до 3-х тижнів.

Звичайна сезонність - осінньо-зимовий період, але зберігається можливість зараження протягом усього року. Висока захворюваність в організованих колективах і родинах, імунітет нетривалий.

Мікоплазми паразитують в аеробних та анаеробних умовах у водному середовищі. Внутрішньоклітинний паразитизм забезпечується взаємодією з клітинами-мішенями хазяїна. Після контакту з епітеліальними клітинами бронхів має місце пошкодження від перооксиду водню та супероксиду. Часто мікоплазменна інфекція має безсимптомний перебіг та діагностується тільки серологічно. При ураженні дихальних шляхів скарги пацієнта не відповідають об'єктивним даним. Початок захворювання поступовий, починається з головного болю, нездужання, лихоманки, що не досягає високого ступеня виразності.

Хламідійна інфекція

Хламідії - внутрішньоклітинні збудники. Вони відрізняються від інших прокаріотів розміром генома (600 мільйонів дальтонів) і можуть бути порівняні тільки з мікоплазмами. Різновид хламідій:

0 C. trachomatis, що викликає трахому, венеричний лімфогранулематоз та урогенітальну патологію;

0 C. pneumoniae, що викликає патологію респіраторного тракту;

0 C. psittaci, що викликає орнітоз.

Запальні реакції пов'язані з дією інфекційного агента та імунопатологічних механізмів. С. рneumoniae - розповсюджений збудник серед хламідій, викликає захворюваність до 100 випадків на 100 тис. населення. Такі пневмонії частіше вражають пацієнтів літнього віку (65-79 років).

Імунофлюоресценція та полімеразна ланцюгова реакція можуть бути використані для діагностики з чутливістю 76% і специфічністю 99%.

Незважаючи на діагностичні можливості, у більшості випадків проводиться емпірична терапія. Тактика лікування не пов'язана з впливом на окремі мікроорганізми, і передбачає весь спектр атипічних збудників.

Легіонель ”озна пневмонія

Легіонела (S. LEGIONELA)була ідентифікована у 1976 р. під час спалаху захворювання пневмонією серед учасників збору американських легіонерів. Лихоманка, перебіг без локальних симптомів з головним болем, підвищенням температури, нездужанням - основні симптоми. Летальність при негоспітальній легіонельозній пневмонії 16-30%, при

відсутності лікування або при призначенні неефективних антибіотиків, - 50% -75%. Інкубаційний період становить 2-10 доби

Симптоми пневмонії:

0 Кашель - 41-92%

0 Лихоманка - 42-97%

0 Температура > 38,8°C - 88-90% (>40°C - 20-62%)

0 Задишка - 25-62%

0 Головний біль - 40-48%

0 Міалгії і артралгії - 20-40%

0 Діарея - 21-50%

0 Нудота/блювота - 8-49%

0 Неврологічні симптоми - 4-53%

0 Біль у грудях - 13-35%.

При рентгенологічному дослідженні виявляють інфільтративні тіні з схильністю до злиття, посилення легеневого малюнка, симптоми ексудативного плевриту. Рентгенологічні зміни спостерігаються на третій день, при зворотньому розвитку нормалізуються через місяць. Визначення

антитіл у крові - збільшення титрів 4-х кратне до 2-го тижня хвороби або спочатку захворювання в 2 рази при одночасному підвищенні титрів Ig М і G. Полімеразна ланцюгова реакція - теоретично перспективне дослідження, але поки без практичного застосування.

Лікування

Препаратами, які створюють високу внутрішньоклітинну концентрацію є сучасні макроліди (азитроміцин (Сумамед), кларитроміцин та ін.). Фторхінолони мають перевагу перед іншими:

0 висока внутрішньоклітинна концентрація;

0 переважна концентрація у фагоцитах і альвеолярних макрофагах;

0 одноразовий або дворазовий прийом на добу;

0 низька токсичність стосовно шлунково-кишкового тракту.

Високу активність проти легіонелли показали нові хінолони (спарфлоксацин та ін.).

Крупозна пневмонія

Захворювання починається гостро, пацієнт може вказати час початку захворювання. В першу добу переважають загальні симптоми інтоксикації (тифоподібний початок). Локальні симптоми ураження будь-яких органів і систем відсутні. Потім приєднується кашель з ржавим мокротинням, біль у грудній клітці при кашлі та глибокому вдиху. Має місце посилення голосового тремтіння, притуплення легеневого звуку, крепітація над ураженою часткою легень, досить швидко приєднуються симптоми плеврита. Якщо адекватна антибактеріальна терапія розпочата в перші години захворювання, можливо суттєво вплинуту на перебіг хвороби без залучення в процес всієї частини легень. Тоді рентгенологічно пневмонія буде мати вигляд вогнищевої. Летальність висока.

Лікування негоспітальної пневмонії.

Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виділити категорії хворих на негоспітальну терапію (НП). Категорії виділяють, виходячи з віку хворого, перебігу захворювання, наявності супутньої патології.

- Перша категорія - це хворі на НП віком до 60 років, без супутньої патології.

- Друга категорія - хворі на НП з супутньою патологією та /або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування.

- Третя категорія - хворі на НП, що вимагає госпіталізації хворого, але без проведення інтенсивної терапії.

- Четверта категорія - хворі, що потребують проведення інтенсивної терапії в стаціонарі.

Для кожної категорії хворих виявлений певний набір можливих патогенів Так у пацієнтів, яких відносять до першої категорії, найбільш часті етіопатогени Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae. В 30-50% хворих збудник не виявляється.

Препарати, що рекомендуються для емпіричної терапії хворих першої категорії - сучасні макроліди (спіраміцин, азітроміцин (Сумамед), рокситроміцин, кларитроміцин (зосін, клацид), “ -лактами/інгібітори b-лактамаз (уназин, амоксиклав), аміноглікозіди (тобраміцин, неоміцин), фторхінолони (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, фторхінолон IV покоління гатіфлоксацин). Відомо, що серед макролідів клінічно значиму активність до H.Influense мають азитроміцин (Сумамед) та кларитроміцин ( в основному, за рахунок 14-гідроксі-кларитроміцина). Тривалість лікування 10­14 днів, зазвичай пероральна монотерапія. Крім ефективності препарата , треба враховувати його безпеку при застосуванні, особливо де-яким пацієнтам. Так, вагітним жінкам з усіх макролідів можливо використовувати азитроміцин (Сумамед). Спіраміцин та еритроміцин в багатьох державах не використовують.Фторохінолони недозволено використовувати у вагітних жінок та дітей до 18 років.

У хворих на негоспітальну пневмонію, яких відносять до другої категорії, виявляються такі супутні захворювання, як хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можливий алкоголізм. Основні етіопатогени: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Streptococcus aureus, Moraxella Cataralis, грамнегативні аероби. Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії - поєднання нових

макролідів (спіраміцин, азітроміцин) з цефалоспоринами ІІ - ІІІ генерації, фторхінолонів з цефалоспоринами, або

лактами/інгібіторами -лактамаз (уназин, амоксиклав).

До третьої категорії відносяться хворі на пневмонію, яким більше 60 років, з супутньою патологією. Захворювання викликається багатьма збудниками, які є відображенням супутніх патологічних процесів. Важливою є роль аспірованої фарінгіальної флори. Найчастіше в посівах на мікрофлору зустрічаються Legionella spp., грамнегативні аероби, Streptococcus aureus, Chlamydia pneumoniae та респіраторні віруси. У даному випадку необхідна госпіталізація, проведення парентеральної терапії щонайменше в перші 3 дні захворювання. У майбутньому, при позитивному клінічному ефекті, після 3-5 днів лікування можливий перехід на застосування антибіотиків per os (ступенева терапія).

У лікуванні рекомендується застосовувати макроліди (Сумамед) в поєднанні з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації або

- лактам/інгібітори -лактамаз . При легіонельозній пневмонії

ефективним є поєднання макролідів з ріфампіцином.

Виражений ступінь важкості у хворих на НП обумовлює показання для обов’язкової госпіталізації:

Загальний тяжкий стан хворого:

0 ЧД > 30 за хв.,

0 АТ 39,3°C;

0 бронхіальна гіперсекреція;

0 Раоз/БіОз < 240*

3. Дві з наведених нижче ознак:

0 кашель, тахіпноє, крепітація, що вислуховується локально, вологі хрипи.

0 лейкопенія (12,0 х 10⁹/л);

0 гнійне мокротиння: бронхіальний секрет (>25 поліморфноядерних лейкоцитів у полі зору при мікроскопії з малим збільшенням - х 100).

Всім пацієнтам потрібно виконати рентгенографію органів грудної клітки в двох проекціях. Рентгенографія дає можливість установити не тільки сам факт наявності осередкової інфільтрації легеневої тканини (з визначенням її локалізації), оцінити ступінь важкості НП.

Дослідження гемокультури є обов'язковим при обстеженні пацієнта з підозрою на НП. По можливості до початку антибактеріальної терапії варто зробити посіви венозної крові (забір 2 зразків крові з 2 різних вен). При заборі крові слід дотримуватися класичних правил асептики і обробляти місце забору 70% етиловим спиртом, потім 1-2% розчином йоду.

Діагностична цінність мікробіологічного дослідження мокротиння (бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків, посівів) у пацієнтів без ТТТВЛ з підозрою на НП обмежена. Основне значення культурального дослідження мокротиння - виявлення стійких штамів імовірних збудників НП. Однак специфічність цього методу в плані виявлення можливої етіології захворювання виявляється досить низькою (0-30%).

Класифікація

Найбільшою популярністю користується класифікація, в основі якої лежать чинники розвитку НП, наявність або відсутність факторів ризику полірезистентних

збудників.Відповідно до неї виділяють:

ранню НП, що виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації, для якої характерні певні збудники, частіше - чутливі до традиційно використовуваних антимікробних препаратів, що має більше сприятливий прогноз;

пізню НП, що розвивається не раніше 6 дня госпіталізації, що характеризується більше високим ризиком наявності полірезистентних збудників і менш сприятливим прогнозом.

До факторів ризику ВП відносять вік більше 60 років, супутні ХОЗЛ, попередня терапія антибіотиками, Н₂- блокаторами та антацидами, проведення бронхоскопії, ендотрахеальну інтубацію, травму та ін.

З урахуванням ступеню важкості, факторів ризику і періоду госпіталізації виділяють наступні групи хворих з ВП для проведення емпіричної терапії.

Перша група (А) - хворі без факторів ризику з помірним ступенем важкості ВП, що виникла в будь-яку годину госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

Друга група (Б) - хворі з специфічними факторами ризику, помірним ступенем важкості ВП, що розвилася в будь-яку годину госпіталізації або важкою ВП з раннім початком ( до 5 днів госпіталізації).

Третя група (В) - хворі з важкою ВП при наявності факторів ризику або такої, що виникла в пізні терміни (більше 5 днів від початку госпіталізації).

Всі режими антибіотикотерапії ВП передбачають внутрішньовенне введення антибіотиків, що поєднується з інтенсивною терапією патогенетичних порушень та ускладнень. Можлива монотерапія цефалоспоринами другої і третьої генерації; бета-лактамами/інгібіторами бета-лактамаз, фторхінолонами, ін'єкційними макролідами. Проте монотерапію бажано проводити після визначення мікробного збудника. При поєднанні аеробної та анаеробної інфекцій призначається

іміпенем. При виявленні діагностично значимої кількості грибкової флори - дефлюкан, амфотеріцин-в, флюконазол.

Важким хворим, які довго лікувалися в стаціонарі, у відділеннях інтенсивної терапії, отримували антибіотики раніше, необхідно призначити комбіновану терапію: аміноглікозид ± антипсевдомонадні пеніциліни або цефалоспорин ± ванкоміцин; аміноглікозид ± іміпенем ± ванкоміцин.

Розглянуті схеми лікування пневмоній антибіотиками обов'язково потрібно доповнити призначенням

мукорегуляторних (ацетілцистеін, лазолван), нестероїдних протизапальних (ацелізин, діклофенак та ін.), метронідазолу в\венно, з припиненням гострої фази хвороби - імуномодулюючих (імуноглобулін, тімоген), протигрибкових препаратів. Доцільно використовувати широкий спектр фізіотерапевтичних процедур, масаж грудної клітки.

Антибактеріальна терапія госпітальної пневмонії

Емпірична терапія ранньої (≤5 днів) НП будь-якого ступеня важкості у пацієнтів без факторів ризику при наявності полірезистентних збудників

Передбачувані

Препарати, що рекомендуються збудники

• S.pneumoniae* Цефтріаксон, цефотаксим, цефепим

• H.infuenzae

• S.aureus АБО

• Ентеробактеріі

- E.coli ∕. ■ ,

Амоксицилін/клавуланат

- K.pneumoniae

- Enterobacter spp.

АБО

- Proteus spp.

- S.marcescens

Левофлоксацин, моксифлоксацин,

ципрофлоксацин

АБО

Ертапенем

• Внаслідок збільшення частоти антибіотикорезистентних S.pneumoniae, переваги серед фторхінолонів варто віддавати левофлоксацину або моксифлоксацину.

Можливі збудники Комбінації антибіотиків

Емпірична терапія піздньої (>5 днів) НП будь-якого ступеня важкості або НП у пацієнтів з факторами ризику при наявності полірезистентних збудників

• P.aeruginosa Антисинегнійний цефалоспорин

• K.pneumoniae(БЛРС+)* (цефепім, цефтазидім, цефоперазон)

• Acinetobacter spp.*

• L.pneumophila* АБО

іміпенем, меропенем

АБО

Цефоперазон/сульбактам +

Метілинорезистентні Фторхінолон з антисинегнійною активністю

S.aureus (MRSA) (ципрофлоксацин або левофлоксацин)

АБО

Амікацин +

лінезолід або ванкоміцин

(при наявності факторів ризику MRSA)Карбапенеми

Вибір шляху введення визначається станом пацієнтів, фармакодинамічними і фармакокінетичними особливостями препаратів. Деякі препарати добре проникають і досягають високих концентрацій у легеневій тканині (фторхінолони і лінезолід), ванкоміцин.

При лікуванні більшість пацієнтів з НП повинні одержувати антибіотики внутрішньовенно. Ефективним підходом є призначення b-лактамів методом постійної інфузії.

Дози внутрішньовенних антибіотиків для емпіричної терапії НП (включаючи пізню ВАП або при наявності факторів ризику полірезистентних збудників) у дорослих пацієнтів з нормальною функцією нирок і печінки

Цефалоспорини без антисинегнійної активності

Цефотаксим 1-2 г 3 рази на добу

Цефтріаксон 1-2 г 1 раз на добу

Цефалоспорини з антисинегнійною активністю

Цефепім 2 г 2 рази на добу

Цефтазидім 2 г 3 рази на добу

Цефоперазон 2-3 г 3 рази на добу

Карбапенеми

Іміпенем 0,5 г 4 рази на добу

Меропенем 0,5 г 4 рази на добу або 1 г 3 рази на добу

Ертапенем 1 г 1 раз на добу

Ингібіторозахищені ф-лактами

Амоксицилін/клаву 1,2 г 3-4 рази на добу

ланат

Ампіцилін/сульбак 1,5 г 3-4 рази на добу

там

Цефоперазон/сульб 2-4 г 2-3 рази на добу

актам

Фторхінолони без антисинегнійної активності

Фторхінолони з антисинегнійною активністю

Препарати з активністю проти MRSA

* Залишкові концентрації гентаміцина і амікацина повинні бути, відповідно, 50%)

метаболізуються в печінці (цефоперазон, кліндаміцин, хлорамфенікол, пефлоксацин, макроліди, ріфампіцин).

Виведення. Більша частина антибактеріальних препаратів виводиться нирками. У зв'язку з тим, що з віком у результаті атрофії коркового шару нирок знижується рівень клубочкової фільтрації (з 20 до 50 років на 0,4 мол/хв у рік, після 50 років на 1 мол/хв у рік; до 65 років цей показник зменшується приблизно в 2 рази), канальцевої секреції (зменшення на 7% кожні 10 років), екскреція багатьох лікарських засобів у хворих літнього віку сповільнюється, що приводить до збільшення концентрації ліків у крові. У літніх бажано коректувати дози антибактеріальних препаратів, що мають переважно нирковий шлях елімінації, залежно від величини клубочковой фільтрації. Це особливо важливо для потенційно токсичних ліків, таких як аміноглікозіди, ванкоміцин, тетрацикліни, поліміксіни.

Супутні захворювання сприяють розвитку госпітальної пневмонії у літніх і зменшують ефективність антибактеріальної терапії. До цих захворювань треба віднести застійну серцеву недостатність, захворювання нирок і ниркову недостатність, хронічні обструктивні захворювання легенів, цукровий діабет, цироз печінки, онкологічні захворювання. Крім того, наявність супутніх захворювань вимагає проведення відповідної терапії, що збільшує ризик небажаних взаємодій антибіотиків з іншими засобами і приводить до виникнення токсичного ефекту лікарських препаратів.

Характер збудників. З одного боку, у літніх хворих частими збудниками госпітальної пневмонії є так звані “проблемні” мікроорганізми (ентерококи, стафілококи, синегнійна паличка, энтеробактер). З іншого боку, в останні

роки відзначається неухильна тенденція до росту стійких штамів мікроорганізмів, головним чином грамнегативних. Крім того, у літніх важливою проблемою є суперінфекція резистентними штамами мікробів (ентерококами, анаеробами), грибами, що виникає на фоні проведення антибактеріальної терапії, необгрунтованому призначенні препаратів широкого спектра дії;

Соціально-економічні фактори, безумовно, відіграють не останню роль у виникненні труднощів при лікуванні хворих літнього віку. До них у першу чергу відносять зниження пам'яті і інтелекту, порушення рухових функцій, самотність, недостатня особиста гігієна, низький бюджет.

Лікування

Оптимальними антибактеріальними засобами першого ряду для лікування госпітальної пневмонії у хворих літнього віку є цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон, цефтазидим) або фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин).

Ефективні комбінації напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів з аміноглікозидами, фторхінолонів з аміноглікозидами.

Ефективність засобу варто оцінювати не пізніше, ніж через 48 - 72 год. від початку лікування на підставі зменшення лихоманки, зникнення ознобів і ознак інтоксикації. Повна нормалізація температури може відзначатися на 3 - 5 добу лікування. Відсутність ефекту впродовж 2 - 3 днів від початку лікування передбачає необхідність заміни антибактеріального засобу першого ряду альтернативним засобом з урахуванням спектра його дії і передбачуваного характеру збудників.

Антибактеріальні засоби, призначення яких варто уникати у хворих літнього віку:

0 Аміноглікозиди:

Нефротоксичність, зниження слуха, глухота, вестибулярні порушення;

0 Карбоксипеніциліни ( карбеніцилін, тикарцилін) :

Дисфункція тромбоцитів (кровотечі), гіпернатріємія (прогресування серцевої недостатності), гіпокаліємія (порушення ритму серця);

0 Нітрофурани :

Висока токсичність при зниженій функції нирок;

0 Пеніциліни у великих дозах:

Токсичні ефекти з боку ЦНС (судоми)

0 Поліміксини:

Нефротоксичність, нейротоксичність;

0 Тетрацикліни:

Нефротоксичність, гепатотоксичність;

0 Цефалоспорины з N-метілтіотетразольною структурою*

Порушення всмоктування вітаміну К у кишечнику, кровотечі.

Варто пам'ятати, що антибактеріальна терапія проводиться винятково з метою ерадикації патогенних мікроорганизмів. Наявність аускультативних і рентгенологічних ознак, як і збереження підвищених значень ШОЕ при нормальній формулі крові і стійкій нормалізації температури не є показанням до продовження антибактеріальної терапії і до зміни антибіотика.

Аспіраційні пневмонії

Етіологія і патогенез

Аспіраційними пневмоніями (АП) називають пневмонії у хворих після документованого епізоду масивної аспірації, або мають фактори ризику для розвитку аспірації.

Аспірація вмісту ротової порожнини та носоглотки часто виникає у здорових людей під час сну. В дослідженнях при іригації носоглотки розчином з радіоактивною міткою, аспірація була документована в 45-50% здорових осіб та в 70% хворих з порушенням рівня свідомості. Однак не кожна аспірація веде до розвитку пневмонії. Виникнення пневмонії залежить від числа

бактерій, що досягають термінальних бронхіол , вірулентності бактерій та, з іншого боку, від стану захисних механізмів нижніх дихальних шляхів.

Отже, для розвитку аспіраційної пневмонії необхідна наявність таких умов:

0 порушення місцевих факторів захисту дихальних шляхів: кашлевого рефлексу, порушення ковтання (дисфагія), активного мукоциліарного кліренсу, порушення функції кардіального сфінктера стравоходу та ін.

0 патологічний характер аспіраційного матеріалу: висока кислотність, велика кількість патологічних

мікроорганізмів та ін.

Під час коми практично будь-якої етіології (інсульти, інші цереброваскулярні події, передозування снодійних, транквілізаторів і наркотичних препаратів), при судомах, загальній анестезії відбувається порушення нормального рефлексу ковтання і секрет ротової порожнини потрапляє в дихальні шляхи, тобто відбувається аспірація. Тривалий прийом алкоголю приводить до порушення факторів імунного захисту, кашлевого рефлексу та до орофарингеальної колонізації патогенними мікроорганізмами крім традиційної анаеробної флори, Staphylococcus aureus і грамнегативні мікроорганізми (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp).

Дисфагія - головна причина розвитку АП. Дослідження J. Croghan et al. довело, що впродовж 12 місяців АП виникла у 50% осіб з дисфагією та аспірацією, документованими під час відеофлюорографії, у той час як у групі хворих без підтвердженої дисфагії впродовж такого строку АП була виявлена у 12,5% хворих.

Існує зв'язок порушень моторики стравоходу та частотою розвитку АП при гастроезофагеальному рефлюксі та хворобах стравоходу, станах після гастроектомії, при зондовому харчуванні.

Клінічна картина

Розподіл аспірованого матеріалу, а, отже, і локалізація інфекційних вогнищ у легенях залежать від положення тіла хворого в момент аспірації. Найчастіше АП розвивається у задніх сегментах верхніх часток і верхніх сегментів нижніх часток (залежні сегменти), якщо аспірація відбулася коли хворий перебував у горизонтальному положенні, і в нижніх частках (більше праворуч), якщо хворий перебував у вертикальній позиції.

На відміну від пневмонії, викликаної типовими штамами (пневмокок), АП розвивається поступово, без чітко окресленого гострого початку. У багатьох хворих через 8-14 днів після аспірації розвиваються абсцеси легенів або емпієма. З появою вогнищ деструкції, приблизно у половини хворих спостерігається виділення мокротиння з смердючим гнильним запахом, можливе кровохаркання. Інші симптоми АП не відрізняються від типових симптомів пневмонії: кашель, диспноє, плевральні болі, лихоманка, лейкоцитоз. До важливих особливостей клінічної картини можна віднести фонові стани хворого: хвороби періодонта, гастроезофагальний рефлюкс, алкоголізм, епізоди порушення свідомості.

Летальність при аспіраційних пневмоніях спостерігається у 22%. Незалежними чинниками поганого прогнозу є неефективна початкова антибактеріальна терапія, бактеріемія, госпітальна суперінфекція :

0 Prevotella malanogenica

0 Porphyromonas spp

0 Fusobacterium nucleatum

0 Fusobacterium necrophorum

0 Bacteroides spp (B.buccae, B.oris, B.oralis й ін.)

0 Veilonella parvula

0 Streptococcus intermedius

Аеробні бактерії:

0 Staphylococcus aureus

0 Streptococcus pyogenes

0 Streptococcus viridans

0 Haemophilus influenzae (особливо тип b)

0 Eikenella corrodens

0 Klebsiella pneumoniae

0 Escherichia coli

0 Enterobacter cloacae

0 Proteus mirabilis

0 Pseudomonas aeruginosa

Лікування

Антибактеріальна терапія є основним компонентом лікування аспіраційної пневмонії. Вибір антибіотика залежить від тяжкості АП , оточення, у якому виникла пневмонія, наявності або відсутності факторів ризику для колонізації дихальних шляхів мікроорганізмами .

Враховуючі складність одержання культур анаеробних мікроорганізмів, терапія є емпіричною. Дослідження останніх років довели, що близько 30% всіх анаеробів виділяють b- лактамази. Тому перевага віддається фторхінолонам, цефалоспоринам ІІ-ІІІ покоління, аміноглікозидам,

карбопенемам. Ефективна емпірична терапія - це комбінація антибіотика та метронідазола (500 мг кожні 8-12 годин). Метронідазол має високу активність по відношенню практично до всіх анаеробів, число резистентних штамів становить не більше 12%.

До препаратів першої лінії для терапії АП відносять “захищені” пеніциліни (комбінацію b-лактам + інгібітор b- лактамаз). Високою анаеробною активністю володіють інші “захищені” пеніциліни: ампіцилін/сульбактам (3 мг кожні 6 годин в/в), тикарцилін/клавуланат (3,2 мг кожні 6-8 годин в/в), піперацилін/тазобактам (4,5 мг кожні 8 годин в/в) .

Карбапенеми (іміпенем/циластатин і меропенем) мають високу активність проти анаеробів, тому вони можуть бути

використані при аспіраційних пневмоніях. Перспективні препарати для терапії АП - нові фторхінолони - моксіфлоксацин, гатіфлоксацин, тровафлоксацин.

Експериментальні дані вказують на високу активність макролідів (сумамед, кларитроміцин) проти анаеробів.

Хворі з важкою пневмонією і ускладненими формами пневмонії повинні одержувати парентеральную терапію. Відповідь на антибактеріальну терапію у 80% хворих з аспіраційними пневмоніями настає впродовж перших 5 днів лікування. Тривалість курсу антимікробної терапії у хворих без абсцесу та емпієми - 14 днів.

Пневмонії, пов‘язані з порушенням імунітету.

До тяжких дефектів імунітету, крім нейтропенії, відносять дефекти функції Т-лімфоцитів (на фоні ВІЛ-інфекції),

ізольовану гіпогамаглобулінемію (дефіцит В-лімфоцитів), ятрогенну імунодепресію

0 у онкологічних та гематологічних хворих, які підлягають лікуванню цитостатичними препаратами;

0 у реципієнтів донорських органів, які одержують тривалу імуносупресивну терапію (кортикостероїди) ;

0 хворі на системні ураження сполучної тканини з тривалим використанням глюкокортикостероїдів та цитостатиків.

Мал. . Рентгенограма. Пневмоцисна пневмонія у хворого Віл- інфекцією

Пневмоцистна пневмонія відноситься до пізніх Віл- асоційованих захворювань. Вона, звичайно, розвивається у хворих з вираженим імунодефіцитом, коли кількість ЄО4+лімфоцитів падає нижче 200 в 1 мкл. Саме тому у хворих на Віл-інфекцію з клінікою оро-фаренгіального кандидоза мають місце показання для проведення медикаментозної профілактики пневмоцистної пневмонії.

Клінічно пневмоцистоз діагностувати важко, спостерігаються симптоми як при інтерстиціальних пневмоніях іншої етіології з наростаючою втомою, поганим апетитом, появою кашлю, задишки, ціанозом губ, субфебрильною або нормальною температурою.

Стандартне обстеження хворих мало що дає для діагностики пневмоцистної пневмонії. Звичайні лабораторні тести також малоінформативні. Ефект рентгенологічного обстеження залежить від стадії хвороби. До 20% хворих мають

мало виражену клініку і рентгенологічне обстеження не виявляє патології. У типових випадках при рентгенографії виявляється дифузне симетричне інтерстиціальне запалення з вогнищами інфільтрації. Фокальні вогнища у верхніх частках виявляються частіше у хворих, що одержували з профілактичною метою пентамідин. Плевральний вилив і збільшення периаортальних лімфатичних вузлів для пневмоцистоза не характерно, якщо вони не викликані іншими супутніми факторами. Такі ж ознаки поразки легенів спостерігаються при цитомегаловірусній пневмонії, аспергільозі, лімфогенному поширенні пухлин, післяопераційному опроміненні, мікоплазменній пневмонії.

Діагностика пневмоцистної пневмонії починається з дослідження слини. Якщо в ній Р.сагіпіі не виявляються, прибігають до більше складних методів. Остаточний діагноз ставиться по даним виявлення цист або трофозоїдів, виділених з легенів. Раніше, до пандемії СНІД, для діагностики була потрібна біопсія легені. Збільшення кількості хворих дозволило розробити методику трансбронхіальної біопсії. Тому сьогодні бронхоскопія з бронхоальвеолярним лаважем у сполученні з трансбронхіальною біопсією є найбільш ефективним і достовірним методом діагностики пневмоцистної пневмонії, що дозволяє майже в 100% виявляти пненвмоцистоз.

Пандемія СНІД сприяла широкому впровадженню прямої біопсії легенів для діагностики пневмоцистної пневмонії. Але ризик одержання дисемїнації при всіх видах біопсії, від ідеальної в плані діагностики відкритої легеневої біопсії до бронхоскопїчної біопсії, бронхоальвеолярного лаважа, шкірної трансторакальної голкової біопсії дуже малий і стримує ранню діагностику пневмоцистоза. Тому прийнято альтернативне рішення проблеми - всіх хворих з дифузійною пневмонією лікувати емпірично, і тільки хворих з важким легеневим процесом піддавати легеневій біопсії. Без специфічного лікування пневмоцистоза летальність досягає 50% недонесених дітей і 100% з імунодефіцитами. Довгостроковий прогноз

залежить від фонового стану, тому що без відновлення імунного статусу в 15% хвороба відновляється.

Багато років пентамідин був єдиним доступним препаратом для лікування пневмоцистоза, сьогодні він розцінюється як альтернатива для комбінації триметаприма з сульфаметоксазолом.

Приблизно у 60% хворих на Віч пентамидин дає медикаментозні ускладнення, тому що володіє гіпо- або гіперглікемічним, гіпотензивним, нейтропенічним ефектом, а також токсичною дією на нирки і підшлункову залозу. При його застосуванні спостерігається порушення функції печінки, може розвитися азотемія. Описано виражений гіпоглікемічний ефект з летальним результатом, завдяки інтенсивнату викиду інсуліну. Гіперглікемія під його впливом може придбати незворотний зарактер з розвитком цукрового діабету. Більшість побічних ефектів при лікуванні пентамидином розвивається на 7-14 добу терапії. У місці введення можливі стерильні абсцеси, гематоми.

Комбінація триметаприма з сульфаметаксазолом у відповідності 1:5 застосовується усередину і внутрішньовенно. Доза усередину для дітей і дорослих становить 20 мг триметаприма (з 10 мг сульфаметаксазола) на кг маси тіла в день на три рівні порції через 8 годин. Терапія триває 1 -3 тижня.

За ефективністю пентамидин і комбінація (триметаприм з сульфаметаксазолом) однакові, але пентамидин більше токсичний. Сьогодні першорядними препаратами лікування пневмоцистоза є комбінація триметоприма із сульфаметоксазолом. До побічних ефектів терапії цими препаратами є лихоманка, висипка, головний біль, нудота, а також пригнічення функції кісткового мозку, підвищення активності трансаміназ крові, гипокаліємія.