8.2.Антиретровирусная терапия

Антиретровирусная терапия (АРТ), начатая во время противотуберку­лезного лечения, значительно улучшает прогноз больных с сочетанной ВИЧ/ТБ инфекцией [280].ВОЗ рекомендует применять АРТвсем больным ту-

260 беркулезом и ВИЧ-инфекцией, независимо от клинической стадии ВИЧ- инфекции и глубины иммунодефицита.

Схемы АРТ для детей, больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, реко- мендованны ВОЗ (Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ, обновленная версия 2012г. [67]).

В наше исследование вошли дети, рожденные от женщин, больных ВИЧ-инфекцией и уже были больны ВИЧ-инфекцией, поэтому часть пациен­тов до выявления туберкулеза получали в плановом порядке комбини­рованную высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) на протя­жении определенного времени: от нескольких месяцев до нескольких лет. Части больным АРТ была назначена по тяжести клинических проявлений ВИЧ-инфекции за 1-3 недели до установления диагноза туберкулеза; части больным АРТ назначено после установления диагноза туберкулеза через 3-4 недели и более длительные сроки от начала лечения противотуберкулезны­ми препаратами; часть детей АРТ не получали по причине отсутствия пока­заний либо отказа родителей ребенка (таблица 8.4).

Сведения о АРТ имелись у 103 из 166 больных (62%). Как видно из таблицы 8.4 получали АРТ в сочетании с противотуберкулезным лечением подавляющее большинство больных - 89,3% (92 человека из 103). Более тре­ти детей, больных ВИЧ-инфекцией (37,9%) до выявления туберкулеза полу­чали АРТ планово в течение нескольких лет (21 человек) или нескольких ме­сяцев (18 человек, из них только 5 детей - менее 6 месяцев), поскольку на­блюдались в Центрах СПИД.

В трети случаев (29,1%) АРТ была назначена по клиническим проявле­ниям заболевания до установления диагноза туберкулеза в соматических или инфекционных отделениях.

Таблица 8.4 Анализ данных по срокам АРТ у детей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом (n=103) абс., %

Как правило, это были дети с ранее установленным диагнозом ВИЧ- инфекции, но не наблюдавшиеся в Центрах СПИД и не получавшие (или прервавшие) АРТ, или с впервые установленным диагнозом ВИЧ- инфекции.Позже в ходе диагностических мероприятийэтим детям был уста­новлен диагноз туберкулеза.

Схема лечения ВИЧ-инфекции представляла собой, как правило, «ос­нову» из двух НИОТ (нуклеозидные или нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы) - абакавир (зиаген) + ламивудин (эпивир) в сочетании с ИП/р (ингибитор протеазы, усиленный ритонавиром) - лопинавир/ритонавир (ка- летра). Лишь 4 детей получали комбинацию из 2-х препаратов НИОТ в соче­тании с препаратом группы ННИОТ (эфавиренз) и пятеро больных получали

262 только комбинацию из 3-х прапаратов группы НИОТ (абакавир + ламивудин + зидовудин).

При лечении антиретровирусными препаратами побочных проявлений, требующих коррекции схемы лечения, практически не наблюдалось, только у 2-х больным отмечалась неудовлетворительная переносимость АРТ, тре­бующая коррекции.

Мы проанализировали влияние своевременной АРТ (плановой) ВИЧ- инфекции на течение туберкулезного процесса (таблица 8.5).

Таблица 8.5

Клинические формы ТБ у детей в зависимости от «плановой» АРТ

На фоне «плановой» АРТ туберкулезный процесс был более ограни­ченным, чаще, чем у детей, не получавших АРТ, выявляли в фазе обратного развития - 16,6% и 8,7% соответственно (ОШ=3,85; ДИ 2,4-7,3).

Таким образом своевременно (плановая) начатая АРТ у детей, больных ВИЧ-инфекцией, с одной стороны - является одной из мер профилактики ге­нерализации туберкулезной инфекции, с другой стороны - способствует позднему выявлению туберкулеза (в фазе уплотнения и кальцинации) в ре-

263 зультате снижения остроты клинических проявлений, что диктует более уг­лубленное обследование детей с ВИЧ-инфекцией при подозрении на тубер­кулез (как и в случае проведения профилактического противотуберкулезного лечения).

8.3.