Особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ- инфекцией, на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции
На момент поступления в туберкулезное учреждение стадии ВИЧ- инфекции были установлены у всех детей. Стадии ВИЧ-инфекции устанавливали врачи инфекционисты в Центре СПИД по месту жительства и наблюдения ребенка или перед переводом в туберкулезное отделение в соматическом (инфекционном) стационаре, куда больные поступали с жалобами и клинической симптоматикой заболевания.
У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, были установлены следующие стадии (таблица 5.1)
Стадия первичных проявленийустановлена у 4,2% детей (2Б«острая инфекция без вторичных заболеваний» - 3,0%, 2В «острая инфекция с вторичными заболеваниями» - 1,2%).
Субклиническая стадия (латентная) - у 12,7% больных.
Стадия вторичных заболеваний установлена у 81,1% пациентов.
Стадия первичных проявлений (длительность этой стадии от двух-трёх недель до одного года) была установлена у части (7 человек) детей в возрасте до 1,5 лет.
Таблица 5.1
Стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией (n=166)
| возраст (лет) | Стадии ВИЧ-инфекции абс.,% | |||||
| первичных проявлений | субклиническая | вторичных заболеваний | ||||
| 2Б | 2В | 3 | 4А | 4Б | 4В | |
| 0-2 | 5 | 2 | 4 | 18 | 24 | 4 |
| (n=57) | 8,7 | 3,5 | 7,0 | 31,5 | 42,1 | 7,0 |
| 3-6 | - | - | 13 | 18 | 40 | 9 |
| (n=80) | 16,3 | 22,5 | 50,0 | 11,2 | ||
| 7-14 | - | - | 4 | 5 | 14 | 7 |
| (n=29) | 13,8 | 17,2 | 48,3 | 24,1 | ||
| n=166 | 5 | 2 | 21 | 40 | 78 | 20 |
| 3,0 | 1,2 | 12,7 | 24,1 | 47,0 | 12,0 | |
Субклиническая стадия была определена у детей с впервые выявленным туберкулезом, чаще старше 3-х лет (у 17 из 21 ребенка).
Туберкулез у них, как правило, протекал благоприятно, выявлялся на фазе обратного развития. Стадия вторичных заболеваний связанна с истощением популяции CD4+лимфоцитов. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются вторичные заболевания (инфекционные и/или онкологические). Их наличие и обуславливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии: 4А (менее тяжелую, относящуюся к ранним стадиям) и 4Б и 4В (тяжелые - поздние стадии). У детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, вторичные заболевания выявляли преимущественно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - в 59,0% случаев. Доля больных с 4А стадией составила 24,1% случаев. Таким образом, туберкулез выявлялся чаще на поздних138 стадиях ВИЧ-инфекции (59,0%), ранние стадии ВИЧ-инфекции составили 41,0% (68 из 166 больных).
Соотношение ранних и поздних стадий ВИЧ-инфекции существенно различалось в зависимости от возраста детей (рисунок5.1). С увеличением возраста (длительности течения ВИЧ-инфекции), увеличивалась доля больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Рис. 5.1.Соотношение ранних и поздних стадий ВИЧ-инфекции в зави
симости от возраста больных
В раннем возрасте (0-2 года) туберкулез протекал чаще на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (50,9%) и реже на поздних (49,1%). В возрасте 3-6 лет доля больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляла 61,2% (ОШ=2,12; ДИ 1,05-3,78). Среди детей в возрасте 7-14 лет туберкулез на поздних стадиях выявляли в каждом третьем случае - в 72,4% (ОШ=2,97; ДИ 1,2-5,78). Соотношение поздних и ранних стадий составило: в возрасте 02 года - 0,96:1,0 (49,1% и 50,9% соответственно), в возрасте 3-6 лет - 1:1,6 (61,2% и 38,8%), в возрасте 7-14 лет - 1:2,6 (72,4% и 27,6%).
Особенности течения туберкулеза, структуры клинических его форм, как правило, были связаны с длительностью течения ВИЧ-инфекции и стадиями ВИЧ-инфекции.
Структура клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (1 группа) была изучена в главе 4 в сравнении с больными без ВИЧ- инфекции (2 и 3 группы больных).
В целом в структуре клинических форм туберкулеза у больных сочетанной патологией (рисунок5.2) преобладал туберкулез ВГЛУ (57,2%).
Рис. 5.2.Структура клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией
Отличительной особенностью являлась большая доля диссеминированных процессов на фоне ВИЧ-инфекции - 19,3% и появления заболеваний, вызванных нетуберкулезными микобактериями (НТМБ) - в 1,8% случаев. Доля больных с первичным туберкулезным комплексом также была значимой - 18,7%.
Чаще туберкулез ВГЛУ выявляли у детей раннего и дошкольного возраста (рисунок5.3) - у 137 из 166 больных (82,5%), примерно в равных долях в возрасте 0-2 года (61,4%) и 3-6 лет (62,5%). У детей в возрасте 7-14 лет туберкулез ВГЛУ выявляли в трети случаев (34,5%). Чем старше был возраст детей (следовательно, более длительное течение ВИЧ-инфекции), тем чаще в
структуре клинических фор туберкулеза регистрировали диссеминированный и генерализованный туберкулез: 15,8% - в возрасте 0-2 года, 20% - в возрасте 3-6 лет (ОШ=3,5; ДИ 1,8-7,4) и 24% - в возрастной группе 7-14 лет (ОШ=1,7; ДИ 1,08-3,4). Кроме того с увеличением возраста увеличивалась доля пациентов с первичным туберкулезным комплексом до 27,5% случаев в возрасте 7-14 лет с 19,3% и 15% в возрасте 0-2 года и 3-6 лет соответственно, хотя в общей популяции больных эта клиническая форма туберкулеза чаще диагностируется в раннем и дошкольном возрасте.
Рис. 5.3.Соотношение клинических форм туберкулеза в различных возрастных группах
Длительность течения ВИЧ-инфекции определяла ее стадии, поэтому структура клинических форм была различна на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции (рисунок 5.4).
Туберкулез ВГЛУ чаще диагностировали на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (75,0% и 44,9%; ОШ=1,3;ДИ 0,9-2,7), а первичный туберкулезный комплекс и диссеминированные процессы диагностировали - чаще на поздних стадиях: 22,4% и 13,2% (ОШ=4,4; ДИ 2,55-8,5) и 27,5% и 7,3% (ОШ=18,69; ДИ 15,5-30,5) случаев соответственно.Таким образом, при длительности течения ВИЧ-инфекции более 5 лет нарастала доля больных с распространенными туберкулезными процессами.
Рис. 5.4. Структура клинических форм туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции (абс., n=166)
В целом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции почти у трети больных (27,5%) в структуре клинических форм туберкулеза выявляли диссеминированный или генерализованный туберкулез.
На рисунке 5.5 представлена частота ранних и поздних стадий ВИЧ- инфекции в зависимости от формы туберкулеза.
Как следует из рисунка, чем более был распространенным туберкулезный процесс, тем чаще у больных были диагностированы поздние стадии ВИЧ-инфекции: у больных туберкулезом ВГЛУ несколько менее, чем в половине в случаев констатированы поздние стадии (46,3%), у больных ПТК - в 2/3 случаев (67,7%), у больных с диссеминированными и генерализованными процессами - у 8 из 10 больных были установлены поздние стадии ВИЧ- инфекции.
Рис. 5.5 Частота встречаемости ранних и поздних стадий ВИЧ- инфекции у больных с различными формами туберкулеза
Таким образом, структура клинических форм туберкулеза была различной в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. На ранних стадиях клинические формы туберкулеза незначительно отличались от таковых у больных без ВИЧ-инфекции. Более значимые отличия появлялись на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (таблица 5.2 и рисунок 5.6).
Таблица 5.2
Особенности структуры клинических форм туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции в сравнении с больными без ВИЧ-инфекции
| Форма ТБ | Группы больных | |||||||
| 3 группа | 2 группа | 1 группа ранние стадии | 1 группа поздние стадии | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| ВГЛУ | 53 | 55,8 | 72 | 74,2 | 51 | 75,0 | 44 | 44,9 |
| ПТК | 13 | 13,7 | 21 | 21,7 | 9 | 13,2 | 22 | 22,4 |
| диссеминированный генерализованный | 5 | 5,3 | 4 | 4,1 | 5 | 7,4 | 27 | 27,5 |
| Другие формы ТБ | 24 | 25,2 | - | - | 3 | 4,4 | 5 | 5,1 |
| Всего | 95 | 100 | 97 | 100 | 68 | 100 | 98 | 100 |
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции в структуре клинических форм преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, как у детей 2 группы - 73,7% и 74,2% соответственно.
Доля больных с туберкулезом ВГЛУ в 3 группе была меньше (55,8%) за счет возрастных особенностей детей этой группы и появления у них вторичных форм туберкулеза. Однако у детей в возрасте 0-7 лет 3 группы в структуре клинических форм преобладал так же туберкулез ВГЛУ и составлял 76% случаев. Доля больных с первичным туберкулезным комплексом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции была равной доле этих больных в 3 группе - 13,2% и 13,7% соответственно (p>0,05). Во 2 группе доля больных с ПТК (21,7%) сопоставима с долей этих больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (22,4%), что можно объяснить преобладанием в ней пациентов раннего возраста и отсутствием у них вакцинации БЦЖ.Рис. 5.6. Особенности структуры клинических форм туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции в сравнении с больными без ВИЧ- инфекции (%)
Различия в течение туберкулезного процесса у детей больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции и с ВИЧ-инфекцией на ранних ее стадиях касались в большей степени развития диссеминированных (включая генерализованные) процессов. Доля больных с диссеминированным (генерализованным) туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции была в 1,8 раза больше, чем во 2 группе и в 1,4 раз, чем в 3 группе (7,4%, 4,1%, 5,3%; ОШ=2,47; ДИ 1,46,8; ОШ=1,69; ДИ 1,09-4,3).
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции значимые различия в структуре клинических форм туберкулеза, по отношению к больным без ВИЧ- инфекции, выявлены в доле больных с диссеминированным (генерализованным) туберкулезом - 27,5% против 4,1% и 5,3% во 2группе и 3 группе (ОШ =8,9; ДИ 5,7-15,3; ОШ=6,58; ДИ 4,7-11,9). За счет этого доля больных с туберкулезом ВГЛУ была меньше, чем во 2 и 3 группах и составила 45,8%. Кроме того на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в структуре клинических форм чаще, чем в 3 группе, диагностировали первичный туберкулезный комплекс: 21,9% и13,7% соответственно (ОШ=1,77; ДИ 1,1-3,9).
Таким образом, сравнительный анализ структуры клинических форм туберкулеза показал, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции клинические формы туберкулеза были близки к таковым у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции, особенности проявлялись на поздних стадиях ВИЧ- инфекции, для которых была характерна генерализация туберкулезного процесса.
Фаза туберкулезного процесса на момент выявления заболевания так же различались на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции (таблица 5.3).
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулезный процесс чаще выявляли в фазе инфильтрации без признаков прогрессирования (распада и обсеменения) - в 71,2% случаев (57,6% - на поздних стадиях). На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулезный процесс чаще, чем на ранних стадиях, выявлялся в фазе прогрессирования: в фазе распада в 7,6% против 3,0% случаев (ОШ=2,6; ДИ 1,2-4,87), в фазе обсеменения (без диссеминированных процес
сов) - в 22,8% против 4,5% случаев (ОШ=6,2; ДИ 4,3 - 9,7). В фазе уплотнения и кальцинации туберкулезный процесс реже выявлялся на поздних стадиях (4,4% и 15,2% , ОШ=0,25; ДИ 0,15-0,45). Доля детей, выявленных с хронически текущим первичным туберкулезом, была равной на ранних и поздних стадиях (6,1% и 7,6%, p>0,05).
Таким образом, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулезный процесс протекал более тяжело, чем на ранних стадиях. На ранних стадиях фазы туберкулезного процесса были более сопоставимы с фазами у детей без ВИЧ-инфекции - во 2 группе и 3 группе (только первичный туберкулез), хотя тенденция к более распространенному процессу у больных ВИЧ-инфекцией наблюдалась уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.
Таблица 5.3 Фазы специфического процесса (рентгенологически) при туберкулезе органов дыхания на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции (n=158*)