Современные подходы к лечению ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом

Проблема терапии больных с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом является сложной и далеко не полностью разработанной (Ремезов А.П., Неверов В.А., Карецкий Л.А., 1997).

При соблюдении режима лечения течение туберкулеза у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции имеет благоприятный прогноз.

введении наркотиков, 15% - алкоголизмом, 70% не работают и ведут асоциальный образ жизни (Рахманова А.Г., Виноградова, Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А., 2004).

Большинством авторов отмечается, что туберкулез на фоне ВИЧ- инфекции гораздо сложнее поддается лечению (Вильдерман О.М., Чебанова О .К., 1991; Волкова К.И., Кокосов А.Н., Браженко Н.А., 2001; Пантелеев А.М., Иванов А.К., Виноградова Е.Н., 2004; Clark R.A., Blackley S.L., Greer D. et al., 1991; Perriens J.H., Colebunders R.L., Karahunga C., 1991).

Еще в середине 80-х годов было показано, что общепринятые 6-ти месячные курсы лечения туберкулеза при ВИЧ-инфекции явно недостаточны и следует проводить лечение в течение 9 месяцев, а после окончания основного курса лечения назначать пожизненно химиопрофилактику изониазидом (Iseman M.D., 1987, Pedersen С., Nielsen .Т.О., 1987). У ранее болевших туберкулезом наличие ВИЧ в 30% случаев приводит к рецидиву туберкулеза, в связи с чем, этим больным требуется длительное последующее наблюдение (Grosset J.H., 1992; Lichterfeld A., Ferlinz R., 1991; Shafer R.W., Jones W.D., 1991). В то же время ряд клиницистов сообщают, что лечение туберкулеза у инфицированных ВИЧ столь же эффективно, как и без ВИЧ (Ong Е„ 1992; Brindle R.J. Nunn Р.Р., Githui W. et al., 1993).

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных характеризуется распространенным деструктивным процессом, массивным

бацилловыделением, высокой лекарственной устойчивостью и плохой переносимостью туберкулостатических препаратов (Алшинбаева Г.У., Аруынова Б.К., Бидайбаева Н.Ш., 2000; Исаков А.М., Барнашов А.В., Алексеева С.А., 2003).

Лечение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции оказалось эффективным только в 23,5% случаев. В случаях, когда туберкулез не был своевременно диагностирован, из-за сложности его распознавания на фоне тяжелого иммунодефицита, происходила генерализация процесса и лечение

оказывалось неэффективным (Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко А.В. и др., 2002).

При решении вопроса о лечении туберкулеза у больных с ВИЧ- инфекцией необходимо иметь в виду: первоочередность терапии туберкулеза или ВИЧ-инфекции; сложность для пациента одновременного приема 4-5 противотуберкулезных и 3-4 антиретровирусных препаратов; взаимодействие противотуберкулезных и антиретровирусных препатаров; необходимость профилактики терапии вторичных (помимо ТВС), угрожающих жизни заболеваний (цитомегаловирусная, кандидозная инфекции, церебральный токсоплазмоз и др.) у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих количество CD4- лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл (Chaisson R.E., 1996); вероятность атипичного течения туберкулеза или развитие микобактериальной инфекции, обусловленной атипичными микобактериями у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих количество СП4-лимфоцитов менее 50-100 клеток в 1 мкл.

Подходы к терапии туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией складываются из комплексного анализа показаний к терапии туберкулеза, ВИЧ-инфекции, вторичных заболеваний. Наиболее трудно осуществлять лечение больных туберкулезом, употребляющих внутривенно психоактивные вещества, 55% из них досрочно прекращают прием противотуберкулезных препаратов. Только у 33,3% пациентов была отмечена выраженная положительная динамика туберкулезного процесса, они были переведены на амбулаторное лечение (Щелканова А.И., Кравченко А.В., Чуканов В.И. и др., 2002).

Лечение ВИЧ-инфекции проводится одновременно с терапией туберкулеза легких. Большинство исследователей считают, что лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в принципе, не отличается от обычных режимов и должно проводиться по общим правилам. Обычно имеет сочетание 3 или 4 препаратов (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид).

данным отечественных авторов при лечении ТВС у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом туберкулостатические препараты должны применяться в количестве не менее 4-5 и доза их должна быть в 2 раза выше, чем у больных без ВИЧ-инфекции (Алексеева Л.П., Горбачева Э.С., Груздев Б.М., 1996; Волкова К.И., 1999; Вовк А.Д., Антоняк С.Н.,.Федорченко С.В., 2003).

Интенсивная антиретровирусная терапия оказывает токсический эффект на печень. Используемые в настоящее время в клинической практике туберкулостатические препараты так же оказывают негативное влияние на печеночную ткань. Отсутствие цельного подхода к терапии ВИЧ- инфицированных пациентов с хроническими формами вирусных гепатитов и туберкулеза, отсутствие фундаментальных исследований в применении лекарственных препаратов у данной категории больных ставит практического врача перед тяжелым выбором приоритета в назначении медикаментозного лечения, когда необходимо либо усугублять поражение печени (за счет присоединения токсического компонента), либо отсрочить начало антиретровирусной терапии. Обязательным компонентом терапии при сочетанном поражении является назначение гепатопротекторов и комплекса витаминов с первых дней и на весь период проводимого лечения по поводу туберкулеза, строгий лабораторный контроль за функциональным состоянием печени (Блувштейн Г.А., Бычков Е.Н., Потемина Л.П., 2003).

Опыт лечения туберкулеза у больных на ранних стадиях ВИЧ- инфекции показал, что применение стандартных схем краткосрочной химиотерапии туберкулеза позволяет добиться результатов, аналогичных показателям лечения больных, не инфицированных ВИЧ. Большой процент безуспешно пролеченных в группе изначально МБТ-положительных пациентов можно объяснить, как высоким уровнем впервые выявленной множественной лекарственной устойчивостью, так и воздействием ВИЧ (Алексеева Л.П., Земницкая И.С., Корнилова З.Х., 2003).

По мнению Магнитского В.А., (1990) туберкулез при СПИДе относительно легко поддается традиционным стандартным методам лечения,

особенно внутривенным.

Многие работы посвящены вопросу частоты возникновения лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции, особенно к изониазиду и рифампицину (Дорожкова И.Р., Медведева И.М., 1997; Dautsenberg В., Truffot С., Mignon A. et al., 1991; Monno L.M., Angarano G., Carbonara S., et al., 1991; Beck-Sague C., Dooley S.W., Hutton M.D. et al., 1992; Rieder H.L., 1995). Другие исследователи такой высокой резистентности не выявляли. Ряд исследователей первичную устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным лекарственным средствам отмечали очень редко (Ong E.L.C., 1992). А некоторые ее в течение последних 6 лет вообще не наблюдали (Mills J.,1995, Tala Е., Viljanen М., 1995).

По данным Л.П. Алексеевой, И.С. Земницкой, З.Х. Карнилова (2003) у 37 (61,6%) больных из 60 установлено лекарственно-устойчивая (ЛУ) МВТ к основным противотуберкулезным препаратам. А.В. Васильев, О.В. Гращенкова, В.Б. Галкина, Е.А. Савин (1999) отмечали, что доля стационарных больных с мультирезистентными формами туберкулезных микобактерий составляет 50%.

Больные сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез являются группой риска по формированию мультирезистентного туберкулеза, у них отмечается плохая переносимость противотуберкулезных препаратов (ПТП), вследствие чего их лечение в I и II фазах необходимо проводить в стационарных условиях (Хаудамова Г.Т., Аруинова Б.К., Бидайбаев Н.Ш. и др., 2001)

По данным Т.В. Сологуб, А.К. Иванова, А.М. Пантелеева, А.А. Муромцева (2002) на фоне лечения противотуберкулезными препаратами средний уровень АЛТ к концу второго месяца их применения несколько повысился, дальнейшая терапия не привела к увеличению трансаминаз в крови, а средний уровень АЛТ даже несколько уменьшился. Гепатиты В и С

у большинства больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией не являются противопоказанием для проведения полноценной химиотерапии.

Низкую эффективность лечения туберкулеза некоторые авторы главным образом, связывают с частым нарушением пациентами режима лечения (Ormerod L.P., 1993).

Основными причинами неблагоприятных исходов заболевания туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции были поздняя диагностика (60%), неполноценность лечения туберкулеза из-за неправильно назначенных терапевтических мер (13,3%) и отказ больных от лечения (26,7%) (Наркевич Н.И., Фролова О.П., Кочетов Н.К., 1998).

Сопутствующие заболевания в виде кандидоза и гепатита являются серьезным препятствием для проведения противотуберкулезного лечения в полном объеме, характерном для интенсивной фазы (Хаудамова Г.Т., Аруинова Б.К., Бидайбаев Н.Ш. и др., 2001).

Показатели летальности у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией через год после начала противотуберкулезной терапии составляют около 20%, это выше, чем у ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом. «Дополнительные» летальные исходы у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом во время и после окончания лечения связаны как с самим туберкулезом, так и с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями. К числу последних относятся септицемия, диарейный синдром, пневмония, анемия, саркома Капоши, криптококковый менингит (ВОЗ, 1997).

Сама по себе ВИЧ-инфекция, даже в виде ко-инфекции с хроническими вирусными гепатитами не приводит к быстрому летальному исходу. Инфицирование ВИЧ-позитивного пациента туберкулезом и развитие туберкулезной инфекции на фоне депрессии иммунитета является одной из основных причин смерти у данной категории больных (Блувштейн Г.А.,

Бычков Е.Н., Потемина Л.П., 2003; Веревшиков В.К., Власова Э.В., Борзунов В.М. и др., 2003).

В 2000 году СПИД обогнал туберкулез по частоте смертности среди взрослых, и на сегодняшний день ВИЧ-инфекция - одно среди тех немногих инфекционных заболеваний, которые являются основными причинами смерти среди взрослого населения. Однако в богатых странах смертность от СПИДа резко снизилась, в большинстве случаев благодаря использованию высокоактивной антиретровирусной терапии.

Анализ результатов паталогоанатомического исследования умерших на поздних стадиях ВИЧ-инфекции из числа имевших туберкулез показал, что в 27,6% наблюдений признаки активного туберкулезного процесса на фоне специфической терапии уже отсутствовали, а смерть наступила от других вторичных заболеваний, в 31% туберкулез был подтвержден на вскрытии, в 20,7% - выявлен только при патологоанатомическом исследовании. 20,7% умершим от туберкулеза вскрытие не проводили. В 86,7% случаев туберкулез оказался ведущей причиной смерти. Причем в 93,4 % наблюдений имела место гематогенная диссеминация туберкулеза (Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко А.В. и др., 2002)

Несмотря на хорошие результаты краткосрочной химиотерапии как в плане исчезновения туберкулезных микобактерий из мокроты, так и в плане предотвращения рецидивов, в Африке летальность от туберкулеза выше

среди ВИЧ-инфицированных лиц по сравнению с ВИЧ-негативными лицами (Raviglione М.С., Narain J.P., Kochi А., 1992).

У больных с сочетанной патологией на II стадии ВИЧ-инфекции туберкулезный процесс не является непосредственной причиной летального исхода, тогда как в стадиях III-IV именно туберкулез доминирует в качестве основного фактора определяющего неблагоприятный исход заболевания (Веревшиков В.К., Власова Э.В., Борзунов В.М. и др., 2003).

Исходя из вышеизложенного в литературе мы не нашли четких критериев ранней диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, тактики ведения и специфического лечения больных сочетанной патологии туберкулез и ВИЧ. В имеющейся литературе больше работ рассматривающих вопросы течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и мало работ, посвященных изучению влияния туберкулеза на течение ВИЧ- инфекции.