Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Особым аспектом лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов. Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества СП4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций.

Основным критерием для начала комбинированной антиретровирусной терапии является наличие клинических симптомов, свидетельствующих либо об острой ВИЧ-инфекции, либо о наличии выраженного иммунодефицита. В этом случае антиретровирусную терапию назначают независимо от уровня вирусной нагрузки и количества СП4-лимфоцитов [47, 195, 204]. Современная

концепция лечения ВИЧ-инфекции предусматривает пожизненное применение противовирусных препаратов [83].

Проблема терапии туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией является сложной и далеко не полностью разработанной. При решении вопроса о лечении туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией необходимо иметь в виду следующие аспекты:

• первоочередность терапии туберкулеза или ВИЧ-инфекции;

• сложность для пациента одновременного приема 4-5 противотуберкулезных и 3 - 4 антиретровирусных препаратов;

• взаимодействие противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов;

• необходимость профилактики и терапии вторичных (помимо туберкулеза), угрожающих жизни заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих CD4+ Т-лимфоцитов менее 200 клеток в 1мкл;

• вероятность атипичного течения туберкулеза или развитие микобактериальной инфекции, обусловленной атипичными бактериями у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих количество СИ4-лимфоцитов менее 50- 100 клеток в 1 мкл [121].

Наличие выраженной иммунодепрессии при туберкулезной инфекции и ее ассоциация со степенью тяжести заболевания свидетельствуют о целесообразности проведения иммунологического скрининга у больных туберкулезом легких и назначения иммунокорригирующей терапии [120].

Большинством авторов отмечается, что туберкулез на фоне ВИЧ- инфекции гораздо сложнее поддается лечению [8, 17, 103, 108, 121, 131]. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции эффективность лечения туберкулеза не отличалась от таковой у неинфицированных ВИЧ. На поздних стадиях терапия оказалась эффективной только в 23,5% случаев. Во многих случаях положительный результат зависел от своевременного выявления туберкулеза и назначения адекватного лечения [103]. У больных с сочетанной патологией

чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты [157].

Этиотропная антибактериальная терапия является основным компонентом лечения туберкулеза и должна проводиться только комплексно, когда применяют несколько противотуберкулезных препаратов. В курсе лечения выделяется фаза интенсивной терапии и фаза продолжения терапии [63, 88]. Ряд авторов сообщают, что лечение туберкулеза у инфицированных ВИЧ столь же эффективно, как и без ВИЧ. По данным анализа результатов микроскопии мазков негативация мокроты наступала в одинаковые сроки как у больных ВИЧ-инфекцией, так и у неинфицированных ВИЧ больных туберкулезом [157].

Сохраняющиеся более высокими показатели летальных исходов у больных СПИДом не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулезной терапии, а объясняются развитием другого вторичного заболевания [45, 57].

Некоторые авторы рекомендуют организовывать для лиц, не соблюдающих режим лечения длительную первоначальную госпитализацию, строгий надзор со стороны общества. В некоторых случаях целесообразно прибегать к принудительному лечению, так как вероятность заражения туберкулезом у этого контингента возрастает с увеличением времени контакта с больными туберкулезом [1, 4, 89, 127]. Ряд исследователей показали, что в связи с нарушениями режима лечения возрастает частота лекарственной устойчивости МВТ у пациентов, в результате чего они являются распространителями лекарственноустойчивых МВТ среди остального населения с повышенным риском заболевания, в том числе возможно и возникновение нозокомиальных очагов туберкулеза [123, 125, 140, 141, 145].

1.6