Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

1 .Ф.И.О. больного _

2 .Код

3 .Пол М Ж

4 .Возраст , год рождения

5 .Место работы

профессия

6 .Место жительства

7 .Дата регистрации туберкулеза

8 .В случае смерти – дата смерти

9 .Метод выявления туберкулеза: лучевой, бактериологический, макроскопический (нужное подчеркнуть, другое вписать)

10 .Контакт с больным туберкулезом: семейный, профессиональный, территориальный, в том числе внутрибольничный, другой

11 .Место выявления туберкулеза: районная поликлиника, общесоматический стационар, центр СПИД, противотуберкулезный диспансер

12 .Обстоятельства, при которых выявлен туберкулез: обращение с жалобами, активное выявление, посмертное выявление

13 .Туберкулез в анамнезе

14 .Пребывание в ИТУ: не было, менее года, 1-3 года, более 3 лет

15 .Диагноз туберкулеза

16.

17. Резистентность к противотуберкулезным препаратам: не исследовалась, результат не получен, полирезистентность, множественная, к одному препарату (нужное подчеркнуть, другое вписать)

18. Дата выявления ВИЧ-инфекции

19 .Период времени, в котором произошло заражение ВИЧ-инфекцией

20 .Путь передачи ВИЧ-инфекции: при введении наркотиков, половой, не установлен (нужное подчеркнуть, другое вписать)

21 .Другие больные ВИЧ-инфекцией в семье (кто?)

22 .Стадия ВИЧ-инфекции

CD4

число лимфоцитов

23 .Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24 25 26 27 28 29 (нужное подчеркнуть)

24 .Сопутствующая патология:

25 .В случае смерти – непосредственная причина

- основная причина

26. Лечение АРТ не показано, получает, отказался, не переносит, нет препаратов (нужное подчеркнуть, другое вписать).

Должность исполнителя и ФИО

Контактный телефон

адрес отправителя

………………………………………………………………………………………………………………………… Оборотная сторона

Разъяснения к заполнению карты

Определение периода времени, в который произошло заражение ВИЧ-инфекцией.

1. Когда, до выявления ВИЧ-инфекции, больной обследовался на ВИЧ-инфекцию с отрицательным результатом.

2. Для потребителей наркотиков: когда больной первый и последний раз употреблял

наркотики внутривенно.

3. Когда были случайные половые контакты.

4. Болен ли кто-то из близких, друзей и т.д. ВИЧ-инфекцией. У них она выявлена раньше или позже чем у данного пациента – если раньше, то могло ли заражение произойти от них?

Примерный срок?

5. Если были переливания крови, плазмы, то когда было первое и последнее?

6. Манипуляции с повреждением кожного покрова, проводимые в условиях сомнительной стерильности, в том числе наколки, прокалывание ушных раковин и т.д., когда?

Перечень вторичных заболеваний

(составлен на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, ВОЗ)

1.Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных заболеваний.

2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции:

3. Из них туберкулез (п.2) - стадия 4Б, 4В, 5

4. Из них (п .2) - M.kansasi и M.avium

5. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других бактериальных инфекций.

6. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением цитомегаловирусного заболевания.

7. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других вирусных инфекций.

8.Из них с простым герпесом с хроническими язвами, продолжительностью более месяца, бронхитом, пневмонией, эзофагитом (у пациентов старше одного месяца).

9. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением кандидоза.

10. Из них кандидозов бронхов, трахеи, пищевода.

11. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением других микозов.

12. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carini.

13. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественной инфекции.

14. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.

15. Из них криптококкоз внелегочный или с диареей более одного месяца

16. Из п. 14 - токсоплазмоз

17. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней

18. Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.

19. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши.

20. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта.

21. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.

22. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей.

23. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований.

24. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований.

25. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований.

26. Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других уточненных болезней.

27. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии.

28. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита.

29. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома.

Анкета анонимная для пациентов

Приложение 3

Пол

Возраст

Место жительства (подчеркните нужное): город, село

Образование (подчеркните нужное): начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, неоконченное высшее, высшее.

Приложение 4

Часть из Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (том 1, часть 1), относящаяся к туберкулезу и использованная в работе, ВОЗ

Приложение 5