ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ

Хронічний тонзиліт може бути специфічним та неспецифічним. Спе­цифічний хронічний тонзиліт являє собою ураження мигдаликів інфекційними гранульомами (туберкульозом, сифілісом, склеромою).

Нижче ми зупинимося на проблемі хронічного неспецифічного тон­зиліту. Важливість цієї проблеми визначається перш за все великою ча­стотою захворювання: за різними авторами, від 2 до 15% всього насе­лення страждає на хронічний тонзиліт. По-друге, з хронічним тон­зилітом пов'язане виникнення та погіршення перебігу цілої низки за­хворювань. Це частіше всього серцево-судинні захворюваня (а серед них — ревматизм), захворювання нирок, суглобів, тиреотоксикоз.

Етіологія. Домінуюче місце в етіології хронічного неспецифічного тонзиліту займає асоціація гемолітичного стрептокока групи А, стафілокока та аденовірусів.

Патогенез. Формування вогнища хронічного запалення в мигдали­ках та розвиток тонзилогенних процесів в організмі відбувається в ре­зультаті тривалої взаємодії інфекційного агента та макроорганізма. Пу-

184

Ю.В.Мітгн. Оторинолиринголопя

Ю.ВМІтін. Оториноларингологія

185

сковим моментом є порушення помпового механізму мигдаликів. При­пиняється випорожнення лакун від вмісту, який скопичується у надмірній кількості. Лакуни кістозно розширюються, в них утворюється гній, казеозні маси у вигляді пробок. Це й спричинює до тривалого кон­такту мікробної флори з лімфаденоїдною тканиною.

Вирішальним в реалізації мікробних факторів у вигляді хронічного тонзиліту є зміни загальної та місцевої реактивності організму, алергічний стан, який може передувати або бути наслідком хронічного тонзиліту.

До зниження реактивності організму ведуть наступні фактори.

1. Загальне та місцеве охолодження.

2. Нераціональне харчування — надлишок білкових продуктів і брак вітамінів.

3. Несприятливі умови праці та побуту.

4. Інші вогнища хронічної інфекції — каріозні зуби, парадонтоз, гнійні синуїти, аденоїдит. З вогнища інфекції бактерії потрапляють в мигдали­ ки. Виникає регіонарний лімфаденіт на ці вогнища (уражуються лімфо­ вузли, які є одночасно регіонарними і для мигдалика), що погіршує відтік лімфи з мигдалика. Це сприяє виникненню хронічного тонзиліту.

5. Утруднення носового дихання — аденоїди, викривлення носової переділки, гіпертрофія носових раковин та інше.

На фоні зниження загальної реактивності організму відбувається контакт" антиген-антитіло", активація специфічного (антитілоутворен-ня) та неспецифічного (епітеліальний бар'єр, фагоцитоз, ферменти) імунітету. Імунний комплекс "антиген-антитіло" має хемотаксичну ак­тивність та підвищує протеолітичну здатність ферментів макрофагів, яка призводить до лізису тканин мигдалика, денатурації власних тка­нинних білків, що набувають антигенного характеру. Всмоктуючись в кров, вони викликають утворення антитіл (аутоантитіл), які фіксуються на клітинах та пошкоджують їх. Піднебінні мигдалики перетворюються у місце сенсибілізації.

При хронічному тонзиліті токсична дія мікроорганізмів призводить до пригнічення активності окислювально-відновних процесів в мигда­ликах, що відбуваються за участю ферментів сукцинатдегідрогенази і цитохромоксидази (до їх складу входять вітаміни групи В), гіалуроніда-зи, ацетилхолінестерази, лужної фосфатази, церулоплазміна (фер­мент, що містить мідь). Недостатність цих ферментних систем призво­дить до гіпоксії мигдалика та визначається не тільки лабораторними методами, але й має клінічний прояв у вигляді полігіповітаміноза (А, Ві, Вг, С).

При хронічному тонзиліті значно змінюється гіпоталамо-гіпофізар-но-наднирникова система — найважливіша ланка адаптаційно-трофічних та захисних реакцій організма.

лому та стійкому перебігу захворювання знижується глюкокортикоїдна функція наднирників, підвищується виділення адреналіна і змен­шується виділення норадреналіна.

При хронічному тонзиліті в патологічний процес втягується нервовий апарат мигдаликів. Патологічні зміни нервових елементів призводять до спотворення рецепторної функції мигдаликів та нервово-рефлек­торного зв'язку їх з деякими внутрішніми органами, зокрема з серцем. Зміни нервового апарату, впливаючи на трофіку лімфоїдної тканини, підсилюють викликані хронічним тонзилітом функціональні та струк­турні розлади мигдаликів і заглиблюють порушення їх бар'єрної ролі. Це сприяє розвитку стану декомпенсації.

Патологічна анатомія. Порушується цілісність покривного епітелію. Дном виразкової ділянки є грануляційна тканина, багата дрібними судинами з набряклим ендотелієм. Деякі лакуни гублять по­кривний епітелій. В цих місцях кровоносні судини і фолікули прилежать до просвіту лакун. Лакуни кістозно розширені. В їх просвіті застоюється рідкий гній і гомогенна зроговіла маса з домішками лімфоцитів, злуще­ного епітелію та колоній бактерій (казеозні пробки). В паренхимі — за­пальні інфільтрати та прошарки грубоволокнистої сполучної тканини, що заміщують лімфоїдну тканину. Відмічається склероз стінок судин і периваскулярної тканини, ендо- та периартериїт з проліферацією ен-дотелія. В патологічний процес втягується нервовий апарат: зустріча­ються рецептори, що змінені у вигляді "невроми закінчень".

Згідно класифікації хронічного тонзиліту І.Б. Солдатова (прийня­та 7-м з'їздом оториноларингологів СРСР, М.Тбілісі, 1975 р.), розрізня­ють компенсовану та декомпенсовану форми, які трактуються наступ­ним чином. При компенсованій формі наявні лише місцеві ознаки хронічного запалення мигдаликів. Декомпенсована форма ком­бінується з рядом патологічних станів організму.

Що ж це за найбільш ймовірні місцеві ознаки хронічного тон­зиліту?

1. Гіперемія та валикоподібне потовщення країв піднебінних дужок (симптоми Гізе і Б.С.

2. Рубцеві спайки між мигдаликами та піднебінними дужками.

3. Розрихлені або рубцево-змінені та ущільнені мигдалики.

4. Казеозно-гнійні пробки або рідкий гній в лакунах мигдаликів.

5. Регіонарний лімфаденіт — збільшення защелепних лімфатичних вузлів.

При встановленні діагноза слід мати на увазі слідуючі положення: 1. Підщелепні лімфатичні вузли не є регіонарними для піднебінних мигдаликів.

186

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітін. Оторино ларингологія

187

2. Розмір піднебінних мигдаликів не являється ознакою хронічного тонзиліту, а лише свідчить про гіпертрофію піднебінних мигдаликів.

3. Для того, щоб поставити діагноз хронічного тонзиліту потрібно ви­ явити дві та більше місцевих ознак.

Декомпенсована форма хронічного тонзиліту характеризується не тільки місцевими ознаками хронічного запалення мигдаликів, але й проявами декомпенсації у вигляді рецидивуючих гострих тонзилітів (ангін), паратонзилітів, паратонзилярних абсцесів, різноманітних пато­логічних реакцій, захворювань віддалених органів та систем.

Важлива особливість цієї класифікації в тому, що в діагнозі необхідно вказувати не тільки клінічну форму захворювання, а якщо вона деком­пенсована, то і конкретний вид або види декомпенсації. Це дозволяє правильно орієнтуватися в виборі лікування, яке може бути консерва­тивним, напівхірургічним, хірургічним.

Приклади формулювання діагнозу:

I. Хронічний тонзиліт, компенсована форма.

II. Хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — рецидиви ангін.

III. Хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — рецидиви ангін, ревматизм.

В заключному діагнозі конкретизується діагноз ревматизму (неак­тивна фаза, поєднана мітральна вада серця, Н).

З прийняттям цієї класифікації відпала необхідність в поняттях "суб-компенсована"та "безангінна" форми хронічного тонзиліту, оскільки де­компенсація може проявлятися не рецидивуючими ангінами, а іншими захворюваннями.

Лікування хронічного тонзиліту може бути наступним.

1. Консервативним, яке проводиться при компенсованій формі та при декомпенсації, що заключається в рецидивах ангін.

2. Напівхірургічним: гальванокаустика, діатермокоагуляція, кріовплив на піднебінні мигдаликі, лакунотомія, вишкрібання лакун. Напівхірургічне лікування показане при декомпенсованій формі, яка заключається в ре­ цидивах ангін та неефективному консервативному лікуванні.

Ці методи є нефізіологічними, оскільки вони, хоча частково і зберіга­ють тканину мигдалика, але порушують лакунарну систему, помповий механізм мигдалика, руйнують анатомо-функціональну одиницю — криптолімфон і спричинюють неможливість функціонування лімфо-епітеліального механізму мигдаликів. Без цього лімфаденоїдна ткани­на, що залишилась, не може виконувати свої функції.

3. Хірургічним — тонзилектомія. Хірургічне лікування проводиться у випад­ ках безрезультатного консервативного лікування декомпенсованої форми та при декомпенсації у вигляді ураження віддалених органів та систем організму.

Консервативне лікування проводиться згідно наступної схеми.

1. Підвищення реактивності організму: правильний режим, за­ гартування, раціональне харчування, курортно-кліматичне лікування, вітамінотерапія, медикаментозні препарати загальної дії.

До лікових речовин загальної дії слід віднести такі препарати: мікробного походження — імудон, ІРС-19, рібомуніл, бронхо-мунал; рослинного походження — тонзилгон Н; гомеопатичні — умкалор, тон-зилотрен, інфлюцид.

Серед препаратів із вираженою імуномодулюючою активністю належ­не місце посідає препарат Імудон (Solvay Pharma), який є полівалентним комплексом антигенів, що викликають утворення антитіл (зокрема, сек­реторних імуноглобулінів класа А) та підвищення вмісту лізоцима у слині.

При лікуванні гострих та хронічних тонзилітів та фарингітів Імудон може бути використаний як у вигляді монотерапії, так і у поєднанні із антибактеріальною терапією. Препарат призначають по 6—8 таблеток на день протягом 10 днів при гострих процесах та по 2—6 таблеток протягом 20 днів та більше при хронічних.

Тонзилгон Н (Біоноріка, Німеччина) — кромбінований препарат рослин­ного походження, у склад якого входять екстракти кореня алтея, квітів ро­машки, листів горіха, трави тисячолистника, кульбаби, хвоща, кори дуба, плодів шипшини. Фармакологічна дія препарата полягає у стимулюванні захистних сил організма за рахунок підвищення фагоцитарної активності макрофагів та гранулоцитів. Полісахаріди, ефірні масла та флавоноїди ро­машки, алтея та кульбаби здійснюють протизапальну дію і зменшують на­бряк слизової оболонки глотки. Кора дуба, багата на танін, має антивірус -ну активність. Однією з безперечних переваг цього препарата є відсутність протипоказів до призначення та побічної дії від його використання.

Тонзилгон Н призначають при хронічних захворюваннях глотки по 2 драже 3 рази на добу протягом ЗО днів, при гострих — по 2 драже або 25 крапель 6 разів на добу протягом 14 днів.

2. Гіпосенсибілізуючі засоби: препарати кальцію, антигістамінні препарати, амінокапронова кислота.

3. Засоби місцевої сануючої дії на мигдалики: промивання лакун піднебінних мигдаликів дезінфікуючими розчинами, відсмоктування вмісту лакун, змащування мигдаликів розчином Люголя на гліцерині, введення лікарських паст в лакуни, інтра- і паратонзилярне введення розчинів антибіотиків.

4. Фізіотерапія: КУФ на ділянку мигдаликів, УВЧ, "ЛУЧ-2" на заще- лепні лімфатичні вузли; ультразвукове озвучення піднебінних мигда­ ликів; фонофорез інтерферона, лізоцима; солюкс; грязелікування; оп­ ромінення мигдаликів гелій-неоновим лазером.

188

Ю.ВМітін. Оторино ларингологія

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

189

Консервативне лікування проводять у вигляді курсів два рази на рік (весною та восени).

Профілактика хронічного тонзиліту проводиться за двома на­прямками.

1. Підвищення загальної реактивності організму.

2, Санація інших хронічних вогнищ інфекції — лікування каріозних зубів, парадонтозу, гнійних синуїтів.