ГОСТРИЙ ТОНЗИЛІТ АБО АНГІНА

Гострий первинний тонзиліт є захворюванням мигдаликів, ведучою ланкою якого є ураження саме мигдаликів. При цьому страждає весь організм, часто виникають ускладнення з боку серця, суглобів, нирок.

Гострі вторинні тонзиліти — це один з симптомів основного захворю­вання, який не є обов'язковим.

Лікар має чітко усвідомлювати, що ангіна може бути первинною, але може бути і симптомом інших захворювань. Якщо лікар не буде пам'ятати про це, можливі грубі діагностичні помилки. Я можу навести чимало таких прикладів.

Пригадую дівчину, що звернулась зі скаргами на гугнявість. Під час огляду було виявлено парез м'якого піднебіння. Інших патологічних змін з боку ЛОР-органів не було визначено. Лікар не надав належного значення тому, що пацієнтка за тиждень до звернення перенесла ангіну, і відпустив її до дому. Через деякий час у хворої розвився важ­кий міокардит і вже ретроспективно був встановлений діагноз дифтерії у стадії реконвалесценції та ускладнень. Лікар, що припустив цю по­милку, дістав адміністративне покарання. Його помилка полягала в тім, що він не встановив діагнозу дифтерії та не направив хвору у інфекційне відділення. Це призвело до виникнення у хворої, внаслідок відсутності своєчасного лікування, важкого захворювання серця. Крім

того, хвора представляла значну небезпеку для оточуючих, оскільки вона могла бути бацилоносієм дифтерії.

Частою діагностичною помилкою є встановлення діагнозу паратон-зиліту при дифтерії. При цьому дифтерія не діагностується. Така діаг­ностична помилка може призвести до трагічних наслідків — загибелі хворого. Нажаль, на моїй пам'яті були й такі хворі.

Можливі і такі випадки, коли, навпаки, спочатку був встановлений діагноз дифтерії, а потім цей діагноз було знято, і встановлений діаг­ноз захворювання крові.

Захворіла 10.12.94, в той самий день звернулася до ЛОР-лікаря поліклініки, де були взяті мазки на BL та призначене лікування (ген-таміцин). У зв'язку із погіршенням стану протягом наступних двох днів хвору було госпіталізовано до ангінозного відділення.

Під час вступу до відділення інфекційної реанімації ЦМКЛ загальний стан хворої важкий, AT — 100/60 мм рт. ст., пульс 82 уд. за одну хвили­ну, частота дихання - 26 в одну хвилину. Шкіра бліда, набряку шиї не­має. Визначене збільшення та болючість підщелепних, шийних та поти­личних лімфатичних вузлів. Печінка на два сантиметри виступає з-під реберної дуги. Коса не збільшена.

ЛОР-статус. Слизова оболонка піднебінних дужок, мигдаликів та м'яко­го піднебіння гіперемована, інфільтрована, вкрита брудно-сірим нальо­том. При проведенні непрямої ларингоскопії — надгортанник інфільтро­ваний, вкритий білим нальотом, інші відділи гортані оглянути неможливо.

Хворій був встановлений діагноз: "Поширена плівчаста дифтерія ро­тоглотки та гортані клінічно".

Введено 80 тисяч МОд протидифтерійної сироватки. Призначена ан­тибактеріальна (пеніцилін по 1 млн 6 разів на добу, гентаміцин 80 мг З рази на добу), дезінтоксикаційна, протинабрякова терапія.

У наступні дві доби стан хворої мав тенденцію до погіршення: з'яви­лись загальна слабкість, неможливість ковтання, температура тіла за­лишалась підвищеною, тахікардія (пульс 100 ударів в одну хвилину), за­дишка (частота дихання - 26-28 в одну хвилину). Збільшився набряк тканин ротоглотки, з'явився некроз слизової оболонки піднебінних мигдаликів, брудно-сірий наліт на надгортаннику, голосову щілину ог­лянути не можливо.

166

Ю.ЬМітін.

Ю.ЬМітін. Оторітоларингологія

167

З наведених аналізів крові видно, що в хворої різко знижена кількість лейкоцитів.

Хвора була консультована гематологом, який встановив діагноз аг-ранулоцитоза. Проведена пункція крила кубової кістки. Аналіз кістково­го мозку підтвердив діагноз агранулоцитоза. Діагноз дифтерії було скасовано.

У зв'язку із погіршенням стану хворої та збільшенням дихальної не­достатності після попередньої інтубації була виконана верхня трахео-стомія. Для подальшого лікування хвора була переведена у гемато­логічне відділення.

Багато разів мені доводилось встановлювати діагноз мононуклеозу дітям та дорослим, що марно лікували ангіну великими дозами ан­тибіотиків протягом кількох тижнів і навіть більше. Не зважаючи на висо­ку температуру тіла протягом 7—10 днів, стабільність фарингоскопічної картини, різко збільшені майже безболісні лімфовузли шиї, відсутність ефекту від протизапальної терапії, лікар не зробив припущення про на­явність захворювання крові. Помилка лікаря полягала в тому, що він не згадав про наявність вторинних гострих тонзилітів.

Неодноразово у нашій клініці у хворих з незвичайним перебігом гос­трої запальної патології піднебінних мигдаликів встановлювався діаг­ноз лейкоза. Наведу одне з спостережень.

Хворий Д.М.П., 61 рік, поступив у нашу клініку 3.11.96 року (історія хвороби №41/08021) із скаргами на інтенсивні болі в горлі, більше з

правого боку, утруднення ковтання та дихання, головний більта загаль­ну слабкість.

Захворів гостро за 4 доби до госпіталізації, коли вперше з'явилися болі у ділянці підборіддя, які поширились у підщелепну ділянку праворуч. Потім виникли болі у горлі, більш виражені з правого боку. Інтенсивність симп­томів поступово наростала, з'явилось утруднення при ковтанні та диханні.

Під час огляду загальний стан хворого середньої важкості, темпера­тура тіла — 39°С.

При пальпації визначене збільшення та незначна болісність шийних лімфовузлів. Шкіра звичайного кольору, чиста. З боку внутрішніх ор­ганів: незначне збільшення та болючість печінки та збільшення коси. Пульс — 100 ударів в одну хвилину, AT — 130/70 мм.рт.ст.

ЛОР-статус. Тризм жувальних м'язів незначно виражений. Зів різко асиметричний, гіперемія слизової оболонки та інфільтрація паратонзи­лярної клітковини праворуч, правий піднебінний мигдалик різко зміще­ний вліво, мигдалик вкритий білим нальотом, набряк uvulae та правої задньої піднебінної дужки.

При непрямій ларингоскопії визначена набряклість та гіперемія над­гортанника, гіперемія язикового мигдалика, слиностаз у грушовидних синусах. Голосова щілина широка, голосові складки не змінені, мото­рика гортані не порушена.

Попередній діагноз: "Правобічний паратонзилярний абсцес. Ший­ний лімфаденіт".

Було проведено діагностичну пункцію паратонзилярної клітковини з правого боку: отримано рясний геморагічний вміст. Стан хворого по­кращився. Призначено масивне протизапальне та протинабрякове лікування.

4.11.96, не зважаючи на терапевтичні заходи, що проводились, стан хворого погіршився. У зв'язку з цим було проведено розтин паратонзи­лярної клітковини з правого боку, отримано мутний геморагічний вміст у великій кількості. Після проведення маніпуляції стан хворого покра­щився.

Аналіз крові від 4.11.96: ерітроцити — 5,6x1017л; гемоглобін — 189 г/л, кольоровий показник — 1,0; гематокрит — 0,52; тромбоцити — 156,8x109/л; лейкоцити — 60,2x107л, паличкоядерні — 7%; сегменто­ядерні — 16%; базофіли — 10%; лімфоцити — 61%; моноцити — 6%; ШОЕ — 11 мм/год.

Була проведена консультація гематолога. Встановлено діагноз: "Хронічний мієлолейкоз". 5.11.96 хворий був переведений до відділен­ня гематології.

168

Ю.В.МІтін. Оториноларгшгологія

Ю.В.МІтін. Оторгшо ларингологія

169

У цьому випадку манифестацією хронічного мієлолейкоза став пара-тонзилярний абсцес.