ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронічний панкреатит — це прогресуюче запально-дистро­фічне захворювання підшлункової залози, що супроводжуєть­ся змінами її функціонального стану.

За Марсельською класифікацією (1988) хронічний панкреа­тит поділяють на обструктивний, кальцифікуючий та па­ренхіматозний.

Виділяють такі форми хронічного панкреатиту:

1. Хронічний рецидивний панкреатит.

2. Хронічний кальцифікуючий панкреатит.

3. Хронічний больовий панкреатит.

4. Хронічний калькульозний панкреатит.

5. Хронічний латентний панкреатит.

У діагнозі також зазначають стан зовнішньосекреторної та інкреторної функції: нормальна або знижена зовнішньосекре- торна функція підшлункової залози, гіперінсулінізм або інкреторна недостатність.

Етіологія та патогенез. Хронічний панкреатит часто розвивається після перенесеного гострого панкреатиту. Якщо у хворого було два напади гострого панкреатиту і більше, то встановлюють діагноз хронічного панкреатиту. Третій напад розцінюють як загострення рецидивного панкреатиту. Розви­ток як гострого, так і хронічного панкреатиту найчастіше зу­мовлений зловживанням алкоголем і аліментарними порушен­нями, особливо в разі їх поєднання. Алкоголь виявляє пряму токсичну дію, підвищує шлункову секрецію і тим самим по­силює секретиновий механізм стимуляції зовнішньосекретор- ної функції підшлункової залози. Одночасно виникають на­бряк і спазм великого дуоденального сосочка, утруднюється відтік панкреатичного соку. Алкоголь, особливо на фоні вжи­вання жирної їжі, стимулює виділення соку, що містить бага­то ферментів, але його надходження в дванадцятипалу кишку утруднюється. Це призводить до підвищення тиску в протоках залози, травматизації панкреоцитів, вивільнення цитокінази, яка є активатором трипсиногену. Останній спричинює автоліз тканини підшлункової залози, її набряк, руйнування стінок судин, які містяться в залозі, вихід ферментів у загальний кро- вотік.

Хронічний панкреатит може супроводжувати хронічні за­хворювання жовчовивідних шляхів, особливо жовчнокам'яну хворобу. Небезпечним є холедохолітіаз, який може спричини­ти жовчну гіпертензію та рефлюкс жовчі в протоку підшлунко­вої залози. При цьому порушується відтік панкреатичного соку. При вживанні великої кількості жирів і білків, які стиму­люють вивільнення холецистокінін-панкреозиміну — основно­го гормону, що посилює синтез панкреатичних ферментів на рівні панкреоцитів, гострий панкреатит або загострення хронічного панкреатиту розвивається через кілька годин після їди або нападу жовчної коліки.

Розвитку хронічного панкреатиту сприяють харчова алергія, виразкова хвороба, особливо пенетрація виразки в підшлун­кову залозу, травми черевної порожнини, хірургічні втручан­ня на органах черевної порожнини, гіперпаратиреоїдизм, що супроводжується утворенням кальцифікатів у тканині підшлункової залози, а також гемохроматоз, гіперліпопро- теїдемія, судинні зміни, опісторхоз, порушення функцій ор­ганів травлення, хронічний гастрит з секреторною недо­статністю. Виділяють також ідіопатичний панкреатит, етіологію якого з'ясувати не вдається.

Макроскопічно при хронічному панкреатиті у підшлун­ковій залозі спостерігаються фіброзні зміни. Під час мікро­скопічного дослідження при алкогольному панкреатиті вияв­ляють відкладення білкових мас в окремих часточках, обту- рацію дрібних проток кальцифікатами, дрібними ретенційни- ми кістами, фіброзною тканиною. Якщо фіброз розвивається біля нервових закінчень, то виникає больова форма хронічного панкреатиту. При панкреатиті, що виник унаслідок жовчної гіпертензії (це характерно для патології жовчовивідних шля­хів), процес локалізується переважно в протокові й системі підшлункової залози.

Клініка хронічного панкреатиту залежить від форми та стадії захворювання. Рецидив хронічного панкреатиту за клі­нічним перебігом та лабораторно-інструментальними даними нічим не відрізняється від легкої форми гострого панкреати­ту. Найхарактернішим клінічним симптомом є біль, який ло­калізується у верхній половині живота, інколи — у лівій. Біль глибокий, посилюється. Інколи буває оперізувальний біль, що іррадіює в ліву половину грудної клітки, ділянку серця. У хворих з повного атрофією підшлункової залози болю може не бути. Якщо запалення чи фіброз поширюється на нервові закінчення, то біль стає нестерпним, з'являється навіть після пиття води. У таких випадках насамперед слід виключити рак підшлункової залози.

Хронічний панкреатит супроводжується диспептИчним синдромом, що проявляється нудотою, блюванням, яке не приносить полегшення (при вираженому загостренні панкре­атиту), непереносністю жирів, метеоризмом, підвищеною салівацією або сухістю в роті, порушеннями випорожнень — так званою панкреатичною діареєю. Для панкреатичної діареї характерна поліфекалія. При хронічному панкреатиті із зовнішньосекреторною недостатністю може виділятися до 1 кг калу (норма — 100—200 г). Кал сірий, погано змивається, бо містить багато непереварених харчових речовин, особливо нейтрального жиру. Поліфекалія супроводжується зменшен­ням маси тіла, вітамінною недостатністю, гіпопротеїнемією, анемією.

Клінічний перебіг різних форм хронічного панкреатиту має певні особливості. Так, для хронічного рецидивного панкреа­титу характерне чергування періодів загострення та ремісії. Ця форма захворювання розвивається, як правило, після перене­сеного гострого панкреатиту, а також у хворих на жовчно- кам'яну хворобу чи з післяхолецистектомічним синдромом. У період загострення хворих часто госпіталізують у хірургічні відділення.

Хронічний безбольовий панкреатит (диспептична форма) розвивається при хронічному гастриті із секреторною недо­статністю, хронічному алкоголізмі на фоні недостатнього хар­чування, склерозі підшлункової залози (в осіб літнього віку), захворюваннях тонкої кишки.

Хронічний індуративний панкреатит зустрічається рідко. Він характеризується важким перебігом, розвитком жовтя­ниці. Диференціальну діагностику треба проводити з раком підшлункової залози.

Хронічний псевдотуморозний панкреатит теж зустріча­ється рідко. Клінічна картина подібна до такої при індуратив- ному панкреатиті. Крім того, спостерігаються гіпертрофія підшлункової залози, виражений біль, зменшення маси тіла. Під час рентгенологічного дослідження виявляють дефор­мацію дванадцятипалої кишки, інколи шлунка. Диференці­альну діагностику проводять з пухлинами підшлункової зало­зи. Лікування хірургічне.

Хронічний кальцифікуючий панкреатит характеризується утворенням кальцифікатів у тканині залози. Така форма за­хворювання часто розвивається при хронічній алкогольній інтоксикації і порушеннях обміну кальцію. Вона проявляєть­ся болем, диспептичним синдромом. Характерний швидкий розвиток зовнішньосекреторної недостатності.

Хронічний калькульозний панкреатит — рідка форма пан­креатиту. Її розвиток зумовлений злущенням епітелію проток, порушенням відтоку панкреатичного соку. Сік стає густим, він містить багато кальцію, що призводить до утворення ка­менів у просвіті протоки підшлункової залози. У хворого ви­никає тривалий та сильний біль. На оглядових рентгеногра­мах можна побачити камені. Лікування хірургічне.

Загострення хронічного холециститу, частіше калькульоз­ного, провокує загострення хронічного панкреатиту. Це ха­рактерна відмінність хронічного холецистопанкреатиту.

Діагностика. Лабораторна діагностика. У період загост­рення виявляють помірний лейкоцитоз, підвищення актив­ності а-амілази в сироватці крові (через 2—12 год після почат­ку загострення). У перші години змінюється активність діаста­зи в сечі, але ці зміни не виявляють, оскільки хворих рідко госпіталізують у стаціонар у цей термін.

Для оцінки зовнішньосекреторної недостатності підшлун­кової залози визначають ферменти в дуоденальному вмісті, проводять дихальні тести та копрологічне дослідження.

Інструментальна діагностика включає проведення рентге­нологічного, ультразвукового та радіонуклідного досліджень, комп'ютерної томографії, ретроградної панкреатохолангіо- графії та ін.

Під час дуоденографії в умовах гіпотонії дванадцятипа­лої кишки можна виявити такі зміни: вогнища звапнення в паренхімі підшлункової залози та її протоках; втиснення внут­рішнього контуру низхідної частини дванадцятипалої кишки та на великій кривині антрального відділу шлунка; атонію та збільшення цибулини дванадцятипалої кишки, стаз контраст­ної речовини або спазм бульбодуоденального сфінктера, дуо­деностаз; збільшення великого дуоденального сосочка.

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити збільшення підшлункової залози або її зменшення (при склерозі), нерівність контурів залози, підвищення щільності її паренхіми, а також об'ємні утворення — кісти, абсцеси, пухлини, камені. Чутливі апарати,дають змогу визначити діаметр протоки підшлункової залози. Його збільшення свідчить про наявність панкреатиту.

За підозри на пухлинний процес чи при недостатній інфор­мативності згаданих вище методів (наприклад, при значному зменшенні маси тіла, механічній жовтяниці нез’ясованого ге­незу) рекомендують проводити комп'ютерну томографію, яка дозволяє ідентифікувати об'ємні утворення в черевній порож­нині, та ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, за допомогою якої можна оцінити стан протокової системи підшлункової залози, великого дуоденального сосочка, діагно­стувати стенозувальний папіліт і одночасно (за наявності жовч­ної гіпертензії) провести папілотомію, виявити камені в загальній жовчній протоці.

Під час радіонуклідного дослідження можна оцінити стан паренхіми органа.

Диференціальну діагностику проводять з виразковою хво­робою. При цьому враховують характер больового синдрому. У хворих на панкреатит біль постійний і посилюється після їди, а у хворих на виразкову хворобу він, навпаки, не­постійний і зменшується після їди. При цьому слід пам'ятати, що можлива пенетрація виразки в підшлункову залозу, тоді біль стає постійним.

Жовчнокам'яна хвороба часто ускладнюється хронічним панкреатитом. У таких випадках біль локалізується справа та іррадіює в праву половину грудної клітки.

Хронічний панкреатит, особливо диспептичну форму за­хворювання, слід диференціювати з хронічними захворюван­нями кишечнику, які супроводжуються діареєю. При цьому враховують характер болю. При панкреатиті буває постійний біль у верхній половині живота, а при захворюваннях кишеч­нику він частіше колікоподібний, локалізується біля пупка, з боків чи внизу живота. Біль при панкреатиті провокується вживанням жирної їжі, а при захворюваннях кишечнику — грубої клітковини. При хронічному панкреатиті з зовнішньо- секреторною недостатністю, на відміну від хронічних захво­рювань кишечнику, спостерігається поліфекалія.

Хронічний панкреатит, який швидко прогресує і супрово­джується значним зменшенням маси тіла, втратою апетиту та механічною жовтяницею, треба диференціювати з раком під­шлункової залози.

Лікування хронічного панкреатиту залежить від стадії, вираженості клінічних проявів, стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

Основним лікувальним принципом у період загострення є повне щадіння підшлункової залози з метою припинення процесу автолізу і збереження її паренхіми. У перші 1—2 дні призначають голод. Можна пити лужні мінеральні води, теп­лий чай без цукру. Для пригнічення шлункової секреції і при­пинення секретинової стимуляції підшлункової залози в по­рожнині шлунка слід створити pH понад 4,5. Хворим призна­чають антациди, блокатори Н₂-рецепторів гістаміну, гастро- цепін. Гастроцепін також знімає спазм сфінктера Одді.

Для зменшення стазу жовчі в жовчних і панкреатичних протоках призначають баралгін (по 5 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово), но-шпа, папаверину гідрохлорид, пла- тифілін, галідор чи еуфілін (1 мл 24 % розчину). У деяких ви­падках застосовують нітрогліцерин чи валідол. При сильному болю вводять 1 мл 2 % розчину промедолу або 2 мл 50 % роз­чину анальгіну в поєднанні з атропіну сульфатом чи метаци- ном, або внутрішньовенно 100 мл 0,25 % розчину новокаїну. З метою пригнічення ферментовидільної функції підшлунко­вої залози призначають 5-фторурацил — по 12—15 мг/кг внутрішньовенно в 5 % розчині глюкози протягом 3—5 днів. При дуоденостазі використовують прокінетики: еглоніл (по 100 мг внутрішньом'язово 2 рази на день), церукал, реглан, мотиліум, препульсид та ін. Добрий ефект дає застосування сантостатину.

Для зменшення інтоксикації внутрішньовенно вводять 5 % розчин глюкози (400 мл), розчин Рінгера — Локка (300—400 мл), реополіглюкін, поліглюкін, ізотонічний розчин натрію хлори­ду. У ці розчини можна додавати кальцію глюконат, вітаміни, спазмолітики, антигістамінні препарати, калію хлорид. При вираженій інтоксикації можна використати метод форсовано­го діурезу.

Інгібітори протеаз призначають у тому випадку, якщо по­передня терапія була малоефективною. Для досягнення пози­тивного ефекту ці препарати слід уводити в достатніх дозах: контрикал — по 20 000—40 000 ОД, трасилол — по 100 000 ОД, гордокс — по 50 000 ОД, пантрипін — по 250—300 ОД. Препа­рати вводять внутрішньовенно в 5 % розчині глюкози чи ізо­тонічному розчині натрію хлориду. До інгібіторів протеаз відносять також амінокапронову кислоту, яку призначають внутрішньовенно по 200 мл 5 % розчину 1—2 рази на день.

Після зняття гострих проявів захворювання хворим призна­чають повноцінну за вмістом білків дієту. Кількість жирів у цій дієті зменшена до 50—60 г на добу, а вуглеводів — до 300—350 г. Обмежують уживання солі. Рекомендують протерті страви. Можна готувати їжу на пару. У цей період з метою розванта­ження підшлункової залози і поліпшення процесів травлення можна призначати ферментні препарати — креон, панкреатин, фестал, панцитрат. У період затихаючого загострення дієту по­ступово розширюють. У період повної ремісії рекомендується непротерта їжа. Особливістю цієї дієти є великий вміст білків (до 120—130 г). Кількість жирів становить 60—80 г на добу, вуг­леводів — 380—400 г (обмежують уживання легкозасвоюваних вуглеводів). У цей період лікування має бути спрямоване на відновлення тканини підшлункової залози. Призначають ком­плексні полівітамінні препарати, метилурацил, есенціале, рета- боліл, натрію нуклеїнат, спленін. Для корекції процесів трав­лення використовують ферментні препарати — фестал, панкре­атин, панцитрат, мезим-форте, дигестал та ін. За наявності хронічних захворювань жовчовивідних шляхів можна застосо­вувати жовчогінні засоби. З метою нормалізації мікрофлори ки­шечнику призначають бактеріальні препарати — бактисубтил, лактобактерии, біфідобактерин, йогурт.

Рекомендуються загальнозміцнювальні процедури, масаж. Корисно пити лужні мінеральні води.