ТРАХОМА (TRACHOMA)

Специфический контагиозный кератоконъюнктивит, нередко характеризующийся хроническим, рецидивирующим течением, называется трахомой. Трахома является одним из наиболее широко распространенных заболеваний, которым поражено около 500 млн.

Распространение трахомы не ограничивается одними тропическими странами, но в тропиках она встречается чаще, чем в странах с умеренным климатом. Больше всего это заболевание распространено в Северной Африке, на Ближнем и Среднем Востоке, в Юго-Восточной Азии и Латинской Америке. В разных странах мира проживают около 6 млн. чел., ослепших от трахомы.

Трахома — одна из самых древних болезней человека. Она была известна и описана в древних цивилизациях Египта, Греции и Рима. Многие глазные инструменты, найденные при раскопках римских владений, применялись при ее лечении. В древнем Китае за 2500 лет до н. э. были известны манипуляции при трихиазе — одном из осложнений трахомы.

Термин Trachoma (греч. trachoma—шероховатый, неровный) упоминался сицилийским врачом Диоскоридом в I в. до н. э. Столетием позже Гален выделил четыре стадии в течении болезни. Еще позднее Авиценна описал характерное для трахомы поражение роговицы. В Японии трахома известна с XI в. В Европе появление заболевания отмечено после похода Наполеона в Египет в 1798 г., где в его 35-тысячной армии вспыхнула эпидемия трахомы, получившая название египетской (восточной, военной, зернистой) офтальмии. Вероятно, трахома существовала в Европе и ранее, но широкое распространение получила после массового заражения армии Наполеона. В некоторых документах XVII в. найдены указания на заболевания трахомой в России. В Царской России трахома была распространена в основном среди сельского населения.

Трахому вызывают хламидии (Chlamydiales), которые занимают промежуточное положение между вирусом и риккетсиями. Возбудителей трахомы предлагают называть гальпровиями, отмечая приоритет Провачека и Гальберштедтера, открывших внутриклеточные включения в цитоплазме эпителия конъюнктивы больных трахомой.

Микроорганизмы характеризуются облигатным внутриклеточным паразитизмом и циклом развития, заключающимся в закономерной смене вегетативных и спороподобных форм. Хламидии выделены как этиологические агенты более 30 заболеваний человека и животных. Среди этих заболеваний имеются такие опасные и широко распространенные болезни, как трахома, паратрахома, орнитозы, полиартриты и аборты сельскохозяйственных животных.

Возбудитель трахомы имеет крупные размеры, диаметр его равен в среднем 350 мкм, он является полиморфным, грамотрицательным и образует включения в цитоплазме восприимчивых эпителиальных клеток конъюнктивы — тельца Гальберштедтера и Провачека. Эти тельца состоят из скоплений возбудителя на разных этапах его развития — инициальные и элементарные тельца. Условно инициальные тельца объединяют все крупные формы возбудителя в цикле его развития. Инициальные тельца окрашиваются по Романовскому—Гимзе в сине-голубой цвет, элементарные тельца — в пурпурно-красный или красно-фиолетовый.

Возбудитель трахомы фильтруется через коллоидные фильтры Эль- форда с диаметром пор 590 и 400 ммкм и задерживается на мембранах с диаметром пор 264 ммкм. Сохраняется он при температуре +20°С до 7 дней, в замороженном состоянии при температуре - 60°С — до 20 мес. В нехлорированной воде микроорганизмы сохраняются до 5 дней, в озерах — до 60 ч.

Возбудитель трахомы высокочувствителен к высыханию, воздействию высоких температур, ультрафиолетовых лучей, легко инактивируется 70° этиловым спиртом, 2% раствором лизола, 0,05% раствором азотно-кислого серебра, 0,1% раствором перманганата калия, перекисью водорода, этиловым эфиром. Инактивация микроорганизмов в водных резервуарах может быть достигнута только гиперхлорированием, при содержании в воде не менее 3 мг/л активного хлора.

Основным источником инфекции является больной человек, а резервуаром инфекции — конъюнктива глаза больного трахомой. Пути заражения крайне разнообразны. Инфицирование происходит при переносе возбудителя со слизью, гноем и слезной жидкостью из глаз больного на глаза здоровых людей. Передача инфекции возможна загрязненными руками больного и через предметы, которыми он пользовался: полотенце, подушка, одеяло, носовой платок, вода.

Важное значение в передаче заболевания имеет низкая культура быта, несоблюдение элементарных правил личной гигиены, антисанитарные привычки и обычаи, высокая плотность населения, мухи, отсутствие, крайне низкий уровень или недостаточность качественного медобслуживания.

Большое значение для распространения трахомы и течения, особенно в странах с жарким климатом, имеет ее связь с бактериальными инфекциями конъюнктивы. Наибольшее эпидемиологическое значение в распространении, повторных заражениях и тяжелых проявлениях трахомы имеют сопутствующие эпидемии конъюнктивитов; эпидемического Коха — Викса, пневмококкового, гонококкового и др.

К л и н и к а.

По тяжести процесса в заболевании выделяют легкие, средние и тяжелые формы. В 25% случаев встречаются стертые формы, которые расцениваются как хронический конъюнктивит из-за скудных клинических проявлений. В зависимости от состояния конъюнктивы в прогрессивном периоде заболевания выделяют четыре формы: инфильтративную (инфильтрация конъюнктивы и хряща); зернистую (образование фолликул); папиллярную (разрастание, гипергрофия сосочкового слоя слизистой); смешанную (наличие фолликул и сосочковых разрастаний).

В эндемичных районах трахома начинается в раннем детском возрасте, порой заболеваемость детей грудного возраста достигает 60-70%. Процесс поражает обычно оба глаза одновременно. Для трахомы характерным является более выраженное поражение конъюнктивы верхнего века и верхней переходной складки. Инкубационный период продолжается 7-14 дней. Заболевание начинается незаметно: появляется небольшое отделяемое, ощущение инородного тела, жжения в глазах. При присоединении конъюнктивита начало заболевания кажется острым.

Заболевание имеет длительное, до нескольких лет, хроническое течение, в котором выделяют следующие стадии:

1. Отсутствие трахомы (Тг.О). Отсутствие любого признака, патогно- моничного для трахомы.

2. Трахома под вопросом (подозрение на трахому; Tr.D). Имеются клинические симптомы, характерные для ранней реакции конъюнктивы на заражение возбудителем трахомы, фолликулы не видны или не типичны для трахомы.

3. Трахома I стадии (Тг. I) характеризуется появлением незрелых фолликулов на гиперемированной и измененной вследствие пролиферации и гипертрофии сосочков конъюнктиве верхних сводов и век. Фолликулы в виде зерен покрывают конъюнктиву хряща верхнего века. Конъюнктива глазного яблока и нижнего века в этой стадии в процесс практически не вовлекается.

4. Трахома II стадии (Тг. II) проявляется дальнейшим развитием фолликулов, часть из которых распадается и замещается отдельными рубчиками. Кровеносные сосуды врастают в роговицу сверху. Сначала они являются продолжением конечных сосудистых аркад лимбальных сосудов, следующих параллельно неанастомозирующим веточкам новообразованных сосудов, на концах которых имеется серый инфильтрат. Инфильтрат находится между эпителием и боуменовой мембраной, но затем может проникать и в собственное вещество роговицы. Вся роговица при этом может превратиться в сосудистый паннус, что приводит к резкому снижению остроты зрения. Могут также образовываться язвы, после эпителизации их остаются фасетки, которые вызывают искажения предметов.

5. Трахома III стадии (Тг. III) представляет выраженный процесс рубцевания. В конъюнктиве хряща и субтарзальном желобке появляются множественные рубцы. При наличии остаточных явлений воспаления, когда прекращается процесс рубцевания, конъюнктива становится гладкой, белесой, бессосудистой. Рубцевание приводит к различным осложнениям: завороту век, трихиазу, нарушению слезоотделения.

6. Трахома IV стадии (Тг. IV) — законченный процесс рубцевания без воспалительных проявлений. Это клинически излеченная трахома, при которой все фолликулы и инфильтраты замещены рубцовой тканью. Эта стадия незаразная, в отличие от первых трех, которые могут длиться годами.

(Рис. 8.1.1.)

Рис. 8.1.1. Рубцевание конъюнктивы (Тг. IV).

Переход из одной стадии в другую происходит постепенно, без резких границ, поэтому часто трудно решить вопрос, к какой стадии относится процесс. Разделение трахомы на стадии условно, так как четких границ между ними нет. Тем не менее это деление характеризует каждый период и дает возможность применять соответствующие лечебные и организационные меры.

К осложнениям трахомы относятся язвы роговицы, чаще заживающие рубцами с выраженной васкуляризацией. При перфорации роговицы могут образоваться рубцы, спаянные с радужной оболочкой. Иногда процесс заканчивается гнойным эндофтальмитом и панофтальмитом. Острые и хронические конъюнктивиты, дакриоадениты, каналикулиты и дакриоциститы, присоединяющиеся к основному заболеванию, осложняют течение трахомы.

Распространенный процесс рубцевания приводит к выраженным изменениям век и конъюнктивы глазного яблока — птозу и завороту век, три- хиазу, мадарозу, симблефарону и ксерозу.

Диагностика основывается на характерной клинической картине и данных лабораторного обследования. Наличие фолликулов и типичных линейных рубцов тарзальной или субтарзальной конъюнктивы верхнего века и поражение роговицы являются основой клинической диагностики. Исследование необходимо проводить при помощи бинокулярной лупы и щелевой лампы с применением двойного выворота век. (Рис. 8.1.2., 8.1.3.)

Рис. 8.1.2. Трахоматозный паннус (Тг. IV)

Лабораторная диагностика трахомы основывается на обнаружении включений (телец Провачека—Гальберштедтера) в эпителиальных клетках конъюнктивальных соскобов, характерной цитологической картины и нахождении антител в сыворотке больных в прогрессивной фазе заболевания.

В диагностике трахомы наибольшие затруднения представляет начальная стадия. Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с фолликулярными заболеваниями конъюнктивы.

Рис. 8.1.3. Трихиаз (Тг. IV)

При филликулезе слизистой возникают полупрозрачные мелкие фолликулы розового цвета. Они расположены поверхностно, правильными рядами, их больше на нижней переходной складке и слизистой нижнего века.

В сомнительных случаях для диагностики начальных форм трахомы производят соскобы слизистой и препараты окрашивают по Романовскому—Гимзе, определяя наличие внутриклеточных включений (телец Проваче- ка— Гальберштедтера).

Л е ч е н и е.

Терапия заключается в длительном местном и общем применении антибиотиков и сульфаниламидов, которые воздействуют на возбудителя трахомы и ликвидируют сопутствующую бактериальную флору. Наиболее распространенными средствами этиотропной терапии трахомы являются тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин, эритромицин, олеандомицин, синтомицин, этазол, сульфадимезин и др. Антибиотики применяются в виде 1% мази, которая закладывается на нижнее веко 4-5 раз в день в течение 1-3 мес.

Из препаратов пролонгированного действия наибольшее применение находят антибиотики (дибиомицин, дитетрациклин, диметилхлортетрациклин) и сульфаниламиды (сульфапиридазин, сульфадиметоксидиазин и др.). Антибиотики пролонгированного типа действия применяются в виде 1% мази 1 раз в день. Из сульфаниламидов назначается, например, 5% этазо- ловая мазь 3 раза в день в течение 2 мес. или инсталляция 10% раствора сульфапиридазина в течение 1-1,5 мес.

Антибиотики и сульфаниламиды назначаются внутрь при тяжелых формах трахомы в течение 7-10 дней. Редкие, не более 2-3 раз в течение курса, нетравмирующие экспрессии фолликулов, которые проводятся на фоне лечения антибиотиками или сульфаниламидами, и общеукрепляющая терапия оказывают выраженный положительный эффект.

Существуют различные методы и схемы лечения трахомы. При выборе лечения учитываются многие факторы: наличие и доступность лекарственных средств, особенности клинического течения заболевания, состояние медицинской помощи и распространение трахомы в данной местности. В настоящее время применяются два метода лечения трахомы: непрерывный и прерывистый.

Непрерывное лечение — самый эффективный метод — проводится в стационарных условиях и требует постоянного квалифицированного медицинского контроля. Больным I - III стадий с осложненными формами, упорным течением и рецидивами проводится энергичное местное или комбинированное лечение. Далее больные переводятся на амбулаторное лечение. При выздоровлении еще 3-6 мес. они получают лечение (1 раз в день) против рецидива. Затем проводится последующий контроль за клинически излеченными больными, так как существует носительство возбудителя у леченых реконвалесцентов в эндемичных очагах трахомы. В качестве прерывистого метода лечения больных, у которых затруднено проведение непрерывного лечения, Комитет экспертов ВОЗ по трахоме (1973) рекомендует применение препаратов пролонгированного действия. Они назначаются 1-2 раза в день 6 дней подряд ежемесячно в течение 6 мес (на курс по 36-72 аппликации). В основном проводится прерывистое местное лечение антибиотиками на дому или в амбулаторных условиях. По показаниям осуществляется прерывистое общее лечение. Прерывистый метод лечения трахомы впервые был ис

пытан в Марокко. Ю.Ф. Майчук, работая в Судане, предложил введение 1%

суспензии тетрациклина в конъюнктивальный мешок 1 раз в сутки в вечернее время. Лечение проводилось 6 дней подряд, по одному циклу ежемесячно в течение 6 мес (всего 36 аппликаций на курс). Для охвата лечением всех жителей населенный пункт разделялся на 4 участка. Через неделю лечение проводилось в следующем участке с тем, чтобы через 4 нед снова вернуться к больным на первом участке. В настоящее время все большее распространение получает применение короткого курса таблетированного азитромицина (сумамед) как более эффективного средства лечения трахомы. Стойкость полученных результатов по ликвидации массовой заболеваемости трахомой и резкому сокращению циркуляции возбудителя свидетельствовала об эффективности избранных методов.

Осложнения и последствия трахомы лечат хирургическими методами. При трихиазе и завороте век проводятся операции устранения заворота век и неправильного роста ресниц. При стенозе слезных канальцев и дакриоцистите показаны промывания слезных путей антибиотиками и дезинфицирующими растворами и операция — дакриоцисториностомия. При ксерозе применялась пересадка слизистой оболочки губы в конъюнктивальную полость (К. Ноишевский, 1980). Позднее была предложена пересадка стенонова протока в конъюнктивальную полость (А.Б. Кацельсон, В.Е. Шевалев, 1951; Н.Н. Нурмамедов, 1971).

П р о ф и л а к т и к а заключается в проведении социальных мероприятий по повышению жизненного уровня населения и лечебнопрофилактических мероприятий по борьбе с трахомой. Дальнейшая разработка методов лечения и организационных форм борьбы с трахомой в условиях стран с жарким климатом продолжается.

IX.