Содержание занятия. Краткие рекомендации по работе с периметрами других систем.

Хотя основные принципы измерения границ абсолютного поля зрения остаются неизменными при работе с любым периметром, все же имеются некоторые особенности в их конструкции, которые следует учитывать в работе.

Портативный периметр (рис. 29) прост по конструкции и легко транспортабелен. Однако он имеет дугу уменьшенного радиуса, вследствие чего возрастает угловая ошибка границы поля зрения в градусах (при равной линейной неточности установки тест-объекта на дуге). Следовательно, при использовании этого прибора требуется большая точность и меньшая скорость перемещения метки, чем на ПРП. Добиться этого нетрудно, т. к. метка движется от руки. Прибор незаменим для периметрии лежачих больных. Причем в этом варианте его сборки (ручной периметр) не предусматривается упора для подбородка — он заменяется лицевым упором о нижний край глазницы на стороне исследования. Поскольку упор этот имеет довольно острые края, а позиция его не очень надежна, при соскальзывании металла с кости может произойти повреждение глаза. Рекомсн- дуем поэтому добиваться, чтобы больной удерживал прибор не одной, а двумя руками, да еще максимально ограничивая возможность их случайных движений путем опоры локтя правой руки о корпус, а левой кисти — о подбородок (рис. 30).

Рис. 29. Портативный периметр в собранном виде. 1 — коробка; 2— стойка; 3 — дуга; 4— подбородник; 5 — лицевой упор; 6 — указки с тестобъектами; 7 — экран для исследования центральной зоны поля зрения.

Вместе с тем, этот периметр в ручном варианте очень удобен для определения абсолютного поля зрения. Работая с ним, можно не только поворачивать голову больного в нужную сторону, но при необходимости отклонять весь периметр вокруг места упора его о лицо исследуемого в противоположных направлениях (если, например, подвижность головы ограничена).

Граница поля зрения считывается по каждому меридиану непосредственно со шкалы, нанесенной на внешней поверхности дуги периметра по положению рукоятки тест-объекта, так как врач самой метки не видит. Поэтому нужно вести тест-объект так, чтобы рукоятка его не отклонялась заметно от прямого угла по отношению к краю дуги периметра, независимо от того, в каком положении находится дуга. Для этого нужна определенная сноровка.

Пользуясь портативным (ручным) периметром, нужно освещать его дугу со стороны больного достаточно хорошо, сажая исследуемого спиной к окну или располагая сзади от больного две лампы (по обе стороны от него). Если речь идет о лежачем больном, переносную лампу следует ставить на пол у изголовья кровати, или же класть лампу в защитном колпаке у подушки. Ни в коем случае нельзя пользоваться общим верхним освещением палаты, которое не помогает, а мешает исследованию, оставляя дугу затененной и ослепляя больного.

Отметка границ по мере их выявления может вестись на стандартном бланке от ПРП. Но удобнее первичную информацию выписывать цифрами на многолучевой фигуре, которую рисуют от руки на любом листе бумаги (рис. 31). Как видно из этого рисунка, в простейшем варианте (схема «а») можно ограничиться четырьмя направлениями; обычно измеряют поле зрения по восьми полумеридианам (схема «б»); более, чем по 12 направлениям (схема «в»), исследовать поле зрения на портативном периметре не целесообразно. Не имеет смысла также

Рис. 30. Положение больного, ручного периметра и врача при исследовании поля зрения в постели (объяснения в тексте).

пытаться определять числа с точностью, большей, чем 5°. Это будет превышать точность самой методики исследования.

В настоящее время среди офтальмологов общепринятой считается такая запись, как будто на бумагу проецируется поле зрения вашего одноименного глаза.

Упражнение № 8. Исследование границ абсолютного поля зрения у лежачего больного с помощью ручного периметра.

Соберите периметр в «ручном» варианте. Поочередно исполняя роли то врача, то лежачего больного, проведите друг на друге исследование абсолютного поля зрения по рекомендуемым правилам. Обращайте внимание на предупреждение помех, создаваемых неправильно наложенной повязкой, верхним веком, лицевыми выступами — надбровной дугой и носом (реже — щекой). При этом каждое исследование повторяйте 2 раза: первый раз, используя повороты головы относительно удерживаемого прямо периметра, и второй, — освобождая границы поля зрения путем отведения всего периметра (и взора больного) в нужных направлениях — при неподвижно лежащей на подушке голове. В заключение сопоставьте результаты этих исследований с теми, что были получены ранее при упражнениях на ПРП: особых расхождений в протяженности и конфигурации абсолютного поля зрения у каждого из испытуемых быть не должно.

Настольный периметр (рис. 32). Этот периметр также прост по конструкции, но более прочен, чем портативный. До настоящего времени ряд отечественных нейроофтальмологов отдает ему предпочтение перед проекционным периметром, хотя эта точка зрения разделяется далеко не всеми. Наличие передвигаемого по вертикали подбородника в блоке с неподвижным лицевым упором несколько затрудняет исследование границ абсолютного поля зрения. Повернуть голову больного в сторону носа еще можно, хотя подбородок при этом почти, смещается с упорной пластинки подбородника. Но вот откинуть лоб достаточно правильно назад не удается: вперед подбородок не смещается, ибо щека упирается в лицевой упор, а если этого не сделать, исследуемый глаз намного отойдет кзади от центра периметра, что приведет к ошибкам в измерении. Для этого типа

Рис.

1—реконструкция примерного контура поля зрения (а — в объясняются

в тексте).

периметра рекомендуем при исследовании абсолютного поля зрения пользоваться таким приемом.

Из липкого пластыря вырезают квадратик 5x5 мм и прикрепляют его на внутренней стороне дуги периметра — по ее средней линии —точно на проекции отметки 30° (рис. 33). Эта наклейка будет служить новым объектом фиксации взора боль- ного—вместо метки в средней точке дуги периметра — при исследовании внутренней границы (схема I), верхней границы (схема II) и нижней границы (схема III) абсолютного поля зрения. Необходимое положение метки-наклейки обеспечивается таким поворотом дуги периметра вокруг оси, чтобы новая точка фиксации оказалась на той 1/2 дуги, которая противоположна исследуемому полумеридиану (в том числе — и в «косых» направлениях). При такой системе переноса фиксации взора к полученным при периметрии цифрам нужно прибавлять величину смещения точки фиксации от центра дуги в градусах. В нашем примере (рис. 33, схема I) тест-объект замечен больным на линии 40°. Значит внутренняя граница его поля, зрения расположена в 70° от точки фиксации (40 + 30 = 70).

Обычной центральной меткой при работе с настольным периметром стоит пользоваться только при проверке височной границы, где затеняющее действие лицевых выступов не выражено. Чтобы наклеенная метка при этом не мешала исследованию, ее можно снять.

Упражнение № 9. Исследование границ абсолютного поля зрения па простом периметре методом переноса фиксационной метки.

Рис. 32. Настольный неэлектрифицированный периметр, 1—станина; 2—6 — как на рис. 29; 7 — винт фиксации подбородника.

Научитесь вырезать ножницами метку нужной величины и формы из липкого пластыря: делать это проще, если держать полоску пластыря натянутой липкой поверхностью кверху. Приклейте метку в нужной точке дуги периметра и у товарища по учебной группе исследуйте, как рекомендовалось, абсолютное поле зрения в 8 полумеридианах.

Перемещая тест-объект по дуге, соблюдайте равномерный темп (около 5° в 1 сек) и, главное, не вызывайте отвлекающего (или, вернее, привлекающего) шума трением рукоятки держателя по дуге. Указку с меткой надо двигать перед дугой периметра — в 0,5—1,0 см от ее внутренней поверхности.

Учитывая большую освещенность помещения при работе с настольным периметром, не становитесь непосредственно за прибором, особенно, если на вас надет белый халат, и не делайте ненужных движений руками в пределах поля зрения больного. Следите также, чтобы на дугу периметра изнутри не падали движущиеся тени. Научитесь правильно инструктировать «больного». Его ответы должны быть предельно краткими, чтобы вы могли сразу же остановить указку, как ТОЛЬКО «больной» заметит метку. Нужно приучить его к немногословным репликам типа «есть» или «вижу». . Иначе, пока настоящий больной выговорит «Мне кажется, доктор, там, сверху мелькает светлый шарик или, может быть, я ошибаюсь?» — ваша рука с объектом дойдет до точки фиксации. Еще надежнее будет, если вы научите больного отмечать момент появления метки в его поле зрения стуком карандаша о поверхность стола.

Полученные границы абсолютного поля зрения (с учетом поправки на сдвиг фиксационной метки!) сопоставьте с результатами прежних исследований вашего партнера на ПРП: результаты должны совпадать или расходиться не более, чем на 5° (т. е. на величину ошибки метода).

В заключение закрепите навыки работы с настольным периметром на нескольких больных с нормальным или измененным — это должно быть для вас первоначально неизвестным — абсолютным полем зрения.

Проекционный периметр ПРП-60 (рис. 34). Этот современный прибор, серийно выпускаемый нашей промышленностью, по конструкции в главном повторяет устройство ПРП. Однако имеются и существенные отличия.

1. Прибор снабжен не только понижающим трансформатором, но и приспособлением для стабилизации тока, что делает возможным проведение самых тонких исследований.

2. Введен дополнительный диск со светофильтрами, что значительно увеличивает диапазон выбора яркостей тест-объекта.

3. На внешней поверхности дуги нанесена измерительная градусная шкала, которая позволяет работать с ручной указкой или с лампочкой на рукоятке, а также навешивать на дугу в нужном месте фиксационную светящуюся метку, также введенную в комплект.

4. Прибор располагает собственной системой дозируемой подсветки дуги; поэтому исследование на ПРП-60 может проводиться при полном затемнении помещения.

Рис. 33. Исследование границ абсолютного поля зрения методом переноса фиксационной метки (I — III объясняются в тексте); I — указка с тест-объектом. Стрелки поясняют кинематику движений.

5. Лицевой установ сохраняет все степени свободы, что и на ПРП, но передвижения его узлов осуществляются много быстрее и проще — с помощью кремальер и винтов.

6. В приборе предусмотрена шторка, отгораживающая нижнюю половину поля зрения больного от визуальных помех.

7. В ПРП-60 имеется фиксатор положения дуги через каждые 30°. Он стандартизирует исследование, но нередко мешает, так как поворот дуги без оттягивания рукоятки фиксатора приводит к его поломке, а обе руки врача могут быть заняты, на-- пример, при сочетанном исследовании скотом сложной конфигурации.

8. Наконец, в комплект введена съемная зеркальная насадка для темновой периметрии, то есть для исследования поля зрения при непрозрачности оптических сред глаза. Следует иметь в виду, что в этой насадке зеркальце может располагаться с небольшим перекосом и не отбрасывать зайчик точно на глаз исследуемого. В подобном случае нужно крайне осторожно подогнуть соединение зеркальца с кронштейном насадки, пока зайчик от зеркальца не станет отражаться в центр периметра.

Напомним, что этот центр соответствует точке совмещения световых колец на любом экране, который помещается в лицевом установе.

Методика работы на этот приборе, за исключением рассмотренных выше дополнительных возможностей, не отличается от описанной ранее методики работы на ПРП. Наличие навесного фиксационного объекта и удобной механической системы наклонов, смещений и поворотов лицевого установа вместе с головой

Рис. 34. Общий вид проекционного периметра ПРП-60. 1—11 как на рис. 13; 12 — стабилизатор напряжения с понижающим трансформатором; 13— регулируемая подсветка дуги периметра; .14 — зеркальная приставка Зубова; 15 — съемная светящаяся метка для смещения фиксации взора больного.

больного делают этот прибор особенно подходящим для исследования абсолютного поля зрения. В то же время широкий диапазон световых характеристик как самого тест-объекта, так и фоновой освещенности дуги позволяют выполнять на ПРП-60 так называемую количественную (квантитативную) периметрию в ее динамическом (обычном) или же статич.еском вариантах (см. следующую тему).

Шаровой периметр (рис. 35). Прибор фирмы К. Цейс Иена, ГДР, имеется во многих лечебных учреждениях. К числу его достоинств следует отнести, прежде всего, наличие более млеких, чем 1 мм2 тестобъектов (0,25 и 0,0625 мм2), полусферического проекционного экрана, который устраняет внешние помехи исследованию, и более крупного регистрационного бланка. Все это важно при проведении именно квантитативной периметрии. Что же касается основной практической задачи — исследования абсолютного поля зрения, — то здесь этот прибор явно уступает ПРП-60. В нем лицевой установ перемещается лишь вверх—вниз и в стороны; повороты его конструкцией не предусмотрены. Сама полусфера закрывает голову больного от прямого наблюдения врача. Правда, в полусфере имеется отверстие с визирной трубкой, которая позволяет время от времени, контролировать положение исследуемого глаза, но постоянно вести наблюдение нельзя. Кроме того, громоздкость прибора делает невозможным участие левой руки врача в освобождении верхних границ поля зрения от затеняющего действия верхнего века, а альтернативная методика — поднятие века с помощью полоски липкого пластыря — быстро ведет к подсыханию роговицы, вызывая беспокойство больного. Следует сказать также, что юстировка регистрационного блока этого периметра осуществляется сложнее, так как его механические тяги скрыты декоративными накладками.

Шаровой периметр весьма удобен для работы с детьми именно в связи с наличием полусферы, которая способствует меньшей отвлекаемости детей на внешние раздражители. А вообще для проведения периметрии у детей можно использовать все виды периметров, по при этом необходимо учитывать осо-

Рисч 35. Общий вид проекционного шарового периметра (К. Zeiss,

Jena). 1—основание периметра;

2 — несущая стойка; 3 — полусфера периметра; 4 — регистрационное устройство; 5 — визирная трубка; 6 — цоколь патрона осветительной лампы; 7 — диски сменных диафрагм и фильтров; 8 — вращающаяся оптическая головка;

9 — тросик привода оптической головки; 10 — барабан перемещения оптической головки и проецирующегося на полусферу тестобъекта; 11—лицевой установ;

(подбородник, оголовник с лобным упором; механизмы их смещений и фиксации). Детали, не видимые при данном положении прибора, показаны пунктиром.

бенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на одном каком-нибудь объекте. Процессу исследования поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у младших детей в возрасте трех—четырех лет. В этом возрасте границы поля зрения все же целесообразнее проверять ориентировочным методом, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать различные- по цвету игрушки. Исследование с помощью приборов становится достаточно надежным примерно с возраста 5 лет, хотя и здесь необходимо учитывать индивидуальные характерологические особенности ребенка.

При проведении периметрии у детей, особенно дошкольников, необходимо делать перерыв для кратковременного отдыха в средине исследования из-за легкой утомляемости маленьких пациентов.

Полная зависимость результатов периметрии от показаний испытуемого, несомненно, относится к числу общих недостатков методики. Поэтому для случаев потенциальной дисимуляции и агравации патологии поля зрения крайне перспективными могут оказаться приборы, в которых момент появления тест-объекта в поле зрения испытуемого регистрировался бы независимо от его воли. Относительно точным сигналом того, что световой стимул достиг центральных отделов зрительного анализатора, считается сужение зрачка. На основе этого рядом авторов были созданы и испытаны «объективные периметры», в которых наблюдение за динамикой зрачка или ее регистрация на пленку ведется либо при обычной подсветке, либо используется «подсветка» инфракрасными лучами, позволяющая регистрировать движения зрачка через электронно-оптический преобразователь в полной темноте (В. Г. Шиляев с соавт. и др.). Пока говорить о внедрении таких приборов в практику еще рано.