Содержание занятия

В предыдущих разделах были подробно рассмотрены различные аспекты методики исследования абсолютного поля зрения. Достоверное сужение границ такого поля зрения всегда является свидетельством глубоких, как правило — морфологических нарушений рецепторнои, проводниковой или центральной части зрительного анализатора.

Но даже этими тонкими приемами нельзя выявить все формы патологии поля зрения, поскольку при любой периметрии или кампиметрии больному предъявляется локальный стимул, в сущности, очень небольшой по угловым размерам и лишенный какой-либо пространственной структуры. Такие дефекты восприятия пространства, как искажения формы видимых объектов (метаморфопсии), или же их величины (микро- и макропсии) требуют применения иных диагностических приемов.

Все эти виды исследования поля зрения относятся нами к уточняющей диагностике, поскольку они используются лишь у ограниченного числа больных и по специальным показаниям.

Исследование поля зрения при помощи цветных объектов

Это исследование обычно с использованием красного, зеленого и синего тест-объектов направлено на уточнение функциональной топографии цветоощущающих элементов сетчатки, то есть колбочек, а также функции тех проводников и центров в высших отделах зрительного анализатора, которые ответственны за восприятие цветов. Поскольку яркость цветных объектов, предъявляемых испытуемому даже на проекционных периметрах, ограничена, такое исследование не выявляет морфологических границ распространения в сетчатке колбочек. Просто при использовании цветных объектов различной яркости мы получаем информацию о «цветных изоптерах», то есть о замкнутых линиях равной пограничной чувствительности сетчатки к стимулам каждого цвета и интенсивности. В подобных условиях, естественно, трудно говорить о наличии каких-то стабиль- пых норм, пригодных для всех типов периметров. Поэтому исследование полей зрения на цвета, строго говоря, редко может быть использовано с целью первичной диагностики заболеваний; оно скорее носит характер методики динамического наблюдения за течением патологического процесса.

При нарушении прозрачности оптических сред ориентировочную оценку способности больного глаза воспринимать цветовой оттенок света, падающего в зрачок с различных направлений, осуществляют с помощью офтальмоскопического зеркала и цветных стекол из набора. При этом исходят из предположения о том, что сохранение правильного цветоощущения и правильной цветопроекции должно говорить об удовлетворительном функционировании колбочкового аппарата. А это, в свою очередь, должно свидетельствовать о потенциально хорошей остроте зрения после оптико-реконструктивного вмешательства, поскольку она также является функцией колбочек сетчатки.

Исследование проводится также, как и ориентировочное определение границ поля зрения при помощи светового зайчика (см. тему I). Изменяется лишь техника проб и характер альтернативных вопросов. Имея в своем распоряжении два цветных стекла (красное и зеленое), можно не спрашивать больного «откуда падает свет и какого он цвета?».

Следует учитывать, что помутневшие оптические среды обладают способностью задержки электромагнитных колебаний преимущественно определенной длины волны. Например, бурая катаракта интенсивно задерживает лучи коротковолновой части спектра (сине-зеленый тон). Такой больной может четки различать красный свет, направленный даже под углом к линии взора, но не дифференцировать зеленый, называя его просто «темным».

При исследовании врач удерживает одной рукой офтальмоскопическое зеркало, а второй — цветное стекло перед глазом больного так, чтобы плоскость стекла была перпендикулярна пучку света, падающего от офтальмоскопа. Стекло нужно держать на таком расстоянии от глаза больного, чтобы можно было несколько сбоку видеть пятно окрашенного цвета на роговице. Ведь широкими ободками современных пробных стекол нетрудно перекрыть световой поток, идущий от зеркала в зрачок, и не заметить этого. Особо нужно следить за синхронностью движений рук, одна из которых 'отклоняет цветное стекло в ту сторону, куда второй рукой смещается зеркало офтальмоскопа.

Более точное определение границ поля зрения на цвета можно осуществлять с помощью периметров любых систем. Для этой цели к простым периметрам прилагается набор указок с цветными, метками диаметром 5 мм на черном фоне, а в проекционных периметрах имеется набор сменных цветофильтров, которые поочередно могут вводиться в проекционную оптическую систему прибора.

Поскольку с помощью стандартных цветных тест-объектов, как упоминалось, проверяются не абсолютные границы поля зрения, в процессе данного исследования можно не соблюдать рекомендаций относительно поворотов головы или смещения фиксационной метки. Вполне достаточно бывает придать голове исследуемого в периметре прямую позицию и хорошо центрировать исследуемый глаз.

Подобная техника исследования делает затруднительной регистрацию его результатов на соответствующем устройстве ПРП, ибо игла оставляет всегда однотипные наколы, а периметрия ведется в разных меридианах попеременно всеми цветными метками. Советуем поэтому результаты отдельных замеров последовательно отмечать цифрами на трех заранее нарисованных фигурах креста, каждая из которых предназначается для определенного цвета (пли же на одном «кресте», но карандашами трех нужных цветов). Простой фигурой креста можно пользоваться в данном случае потому, что, в отличие от обычной периметрии, исследование проводится в основных двух меридианах— горизонтальном и вертикальном.

Объекты движутся обычно — от периферии к центру. Однако инструкция больному существенно отличается от той, которая дается при измерении границ абсолютного поля зрения («как увидите метку — скажите»). Дело в том, что в каждом цветном тест-объекте есть примесь белого цвета. Поэтому больные замечают такой объект раньше, чем смогут различить его цвет, да и сам цвет сначала воспринимается извращенно — желтым вместо красного и т. п. Поскольку врача интересует граница правильного цветоразличения при данных параметрах тест-объекта, а не что-либо иное, — то отметка результатов производится лишь в тот момент, когда больной верно назовет цвет объекта (соответствующая цифра считывается с дуги периметра или же с барабана ПРП).

При цветной периметрии, в отличие от обычной, складываются обстоятельства, особо стимулирующие больного к подглядыванию: объект больному виден, но продолжает двигаться! «Видимо, что-то не так — посмотрю на него и скажу его цвет», — думает иной больной.

Сначала вы заметите шарик сбоку, снизу или сверху; скажите об этом, но ни в косм случае не смотрите на него. По мере продвижения к центру шарик будет менять окраску — называйте все цвета, в которые он будет последовательно окрашен. И помните, смотреть можно только в крестик!» .

Упражнение № 11. Исследование поля зрения цветными объектами на проекционном периметре.

Усадите помощника за периметр. Отцентрируйте по прибору правый глаз (левый должен быть закрыт узкой повязкой). Поставьте дугу горизонтально, а под рукой положите листок бумаги с тремя крестообразными фигурами, имеющими пометки «красный», «зеленый», «синий» Я «висок — нос», и карандаш.

Начните исследование, но так, чтобы «больной» не знал ни цвета метки, ни направления, откуда она станет перемещаться к центру. Этого не трудно добиться, если перед переводом метки направо или налево в конец дуги попросить «больного» прикрыть глаз, а цвет метки выбрать уже после того, как она будет расположена на крайней периферии вне пределов поля зрения испытуемого. Затем начните предъявлять поочередно разные по цвету тест-объекты, с различных направлений, заполняя вразбивку бланки с крестообразными фигурами получаемыми цифрами. Поскольку дуга у вас стоит горизонтально, покажите сначала, скажем, синий объект с височной стороны; затем красный с носовой стороны, затем опять красный, но с виска, затем зеленый с носовой стороны и т.

В завершение работы перенесите цифры с крестообразных схем на обычный периметрический бланк — в виде четырехугольных фигур разного цвета (цветными карандашами, фломастерами, шариковыми ручками). Обычно площадь «зеленого» поля зрения оказывается наименьшей, а «синего» — наибольшей. После этого поменяйтесь местами, и повторите исследование, но уже в роли испытуемого. Обращайте внимание на последовательную смену кажущейся окраски тест-объекта по мере его движения от периферии к центру. Попробуйте объяснить существование «ахроматической» зоны на крайней периферии (где объект воспринимается, бесцветным) и природу извращенного восприятия цветов (в промежуточной зоне), не впадая при этом в противоречие с теорией трехкомпонентности цветоощущения Ломоносова — Юнга — Гельмгольца,